胎兒超聲心動(dòng)圖診斷與咨詢(xún)服務(wù)的倫理建議

梁宇彤，周 田，王 臻

(1神華神東總醫(yī)院B超室，陜西 榆林 719315，zhyy_sky@163.com;2第二炮兵總醫(yī)院特診科，北京 100088;3第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院超聲診斷科，陜西 西安 710038)

胎兒超聲心動(dòng)圖診斷與咨詢(xún)服務(wù)的倫理建議

梁宇彤1，周 田2，王 臻3*

(1神華神東總醫(yī)院B超室，陜西 榆林 719315，zhyy_sky@163.com;2第二炮兵總醫(yī)院特診科，北京 100088;3第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院超聲診斷科，陜西 西安 710038)

針對(duì)胎兒超聲心動(dòng)圖檢查在臨床不斷增加，越來(lái)越多的孕婦需求細(xì)致的咨詢(xún)服務(wù)的這一現(xiàn)狀。提出以下倫理建議:超聲心動(dòng)圖醫(yī)師要樹(shù)立咨詢(xún)服務(wù)的意識(shí)，耐心、通俗、細(xì)致地為患者答疑解惑;超聲心動(dòng)圖醫(yī)師要理解患者家庭的情緒反映并注重心理關(guān)懷;超聲心動(dòng)圖患者檢查和咨詢(xún)服務(wù)的環(huán)境要求;鼓勵(lì)多學(xué)科聯(lián)合參與的咨詢(xún)服務(wù)。

先天性心臟病;胎兒超聲心動(dòng)圖;咨詢(xún)服務(wù);醫(yī)學(xué)倫理

隨著超聲醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，胎兒超聲心動(dòng)圖檢查現(xiàn)已普遍在臨床開(kāi)展，它能使超聲醫(yī)師無(wú)創(chuàng)地觀察和評(píng)價(jià)不同孕期胎兒心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，從而對(duì)一些先天性心臟病(Congenital Heart Disease，CHD)做出早期診斷。時(shí)間上來(lái)講，這就使超聲醫(yī)師能在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)胎兒的異常，而此時(shí)，胎兒的父母及家庭正沉浸在迎接新生命的喜悅與積極準(zhǔn)備中。因此，如何以一種能夠使人信服的，又可以讓人接受的方式來(lái)向心血管疾病胎兒家庭傳達(dá)診斷信息，解釋治療方法的選擇是一件極為重要和必要的事情。［1］對(duì)于超聲醫(yī)師來(lái)說(shuō)，為這些家庭提供充滿(mǎn)科學(xué)性與人文關(guān)懷的咨詢(xún)服務(wù)與提供一個(gè)準(zhǔn)確的并以此采取措施的合理診斷同等重要。［2－4］

目前，在我國(guó)每年出生的2000萬(wàn)新生兒中，先天性心臟病患兒占0.8%～1.2%。以各種先天性心臟疾病為代表的胎兒期心血管疾病，是新生兒致死、致殘的重要原因。［5］因此，超聲心動(dòng)圖檢查在臨床上的重要性不斷增加，越來(lái)越多的孕婦接受胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。雖然新生兒心血管疾病的治療已經(jīng)取得長(zhǎng)足進(jìn)展，如何解釋超聲圖像和理解胎兒心血管疾病病理生理學(xué)和其他科學(xué)知識(shí)的資源很多，卻極少有如何有效地與患者家庭談話(huà)，傳達(dá)發(fā)現(xiàn)以及咨詢(xún)服務(wù)的相關(guān)方面的知識(shí)指導(dǎo)?；颊呒彝ズ茈y理解疾病評(píng)估中所發(fā)現(xiàn)的醫(yī)學(xué)信息會(huì)帶來(lái)什么樣的影響的。沒(méi)有專(zhuān)業(yè)醫(yī)療人員綜合所有信息給出的仔細(xì)認(rèn)真、周到體貼的解釋?zhuān)苌儆屑彝ツ軌蚶斫庖粋€(gè)特殊結(jié)構(gòu)的異?；蛘咭粋€(gè)異常多普勒血流頻譜的含義與影響。與此同時(shí)，隨著科技和醫(yī)療知識(shí)的普及，大部分的患者家庭已經(jīng)能夠明白一些診斷的初步含義，能夠理解手術(shù)對(duì)于某些先天性心臟病的良好的治療效果，他們對(duì)于周到細(xì)致的咨詢(xún)服務(wù)的需求也越來(lái)越強(qiáng)烈。［3］因此，我們提出以下幾條胎兒超聲心動(dòng)圖診斷與咨詢(xún)服務(wù)的倫理建議:

1 超聲心動(dòng)圖醫(yī)師要樹(shù)立咨詢(xún)服務(wù)的意識(shí)，耐心、通俗、細(xì)致地答疑解惑

由于患者家庭的醫(yī)療知識(shí)有限，當(dāng)面臨一個(gè)以前從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)的診斷結(jié)果時(shí)，沉浸在喜悅與幻想中的患者及家庭一定會(huì)有很多的疑惑需要從醫(yī)生那里獲得具體的解釋。這時(shí)候，非常需要超聲心動(dòng)圖醫(yī)師樹(shù)立咨詢(xún)服務(wù)的意識(shí)，充分理解患者及家庭成員的需求以及咨詢(xún)服務(wù)對(duì)于患者及其家庭的重要性，認(rèn)真、細(xì)致地做好咨詢(xún)服務(wù)。將患兒家庭的咨詢(xún)服務(wù)與給予倫理關(guān)懷深化為醫(yī)德要求，上升為義不容辭的責(zé)任。

絕大多數(shù)心血管疾病胎兒家庭缺乏專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)臨床診斷，尤其是對(duì)一些復(fù)雜的先天性心臟病的診斷結(jié)論難以理解。這就要求臨床超聲醫(yī)師能夠用通俗的語(yǔ)言詳細(xì)地向患者及家庭做出解釋。在咨詢(xún)服務(wù)過(guò)程中，超聲醫(yī)師可以和心血管疾病胎兒家庭成員進(jìn)行單獨(dú)談話(huà)，解答她們的提問(wèn)，對(duì)于一些診斷要點(diǎn)、難點(diǎn)可以詳細(xì)或反復(fù)解釋?zhuān)匾獣r(shí)可以結(jié)合圖片及影像資料等。通過(guò)與正常心臟結(jié)構(gòu)的對(duì)比，讓孕婦及其家庭形象地了解超聲診斷的發(fā)現(xiàn)和病變部位。超聲醫(yī)生通過(guò)耐心、通俗、細(xì)致地答疑解惑服務(wù)，讓患者及家庭成員了解診斷，理解胎兒疾病對(duì)圍產(chǎn)期和產(chǎn)后護(hù)理的影響和要求，了解可能的處理策略和選擇，科學(xué)地認(rèn)識(shí)疾病預(yù)后。

2 超聲心動(dòng)圖醫(yī)師要理解患者家庭的情緒反映并注重心理關(guān)懷

懷孕往往給人帶來(lái)期盼和希望。從得知懷孕的那一刻起，整個(gè)家庭便開(kāi)始構(gòu)筑他們未來(lái)生活的圖景。想到一朝分娩，護(hù)理嬰兒、撫養(yǎng)子女諸事便會(huì)接踵而至，所有的想法和行動(dòng)都集中在為迎接新生命的準(zhǔn)備上。嬰兒降生之前常常是數(shù)月的心理準(zhǔn)備。所有這些形成了一種期望的認(rèn)知模型并被深深植入父母?jìng)兊哪X海中。胎兒異常的診斷所帶來(lái)的影響便可想而知，孕婦及家庭成員往往會(huì)承受巨大的心理負(fù)擔(dān)和悲痛，甚至有些家庭會(huì)出現(xiàn)恐懼和極度悲傷等情緒突然爆發(fā)的情況，臨床超聲醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員對(duì)此要有充分的理解。

另外需要注意的是，一些焦慮的病人會(huì)在行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的過(guò)程中詢(xún)問(wèn)一些發(fā)現(xiàn)及其意義。這時(shí)，超聲醫(yī)師應(yīng)當(dāng)說(shuō)一些鼓勵(lì)性的話(huà)語(yǔ)來(lái)支持患者，檢查過(guò)程中首先超聲檢查醫(yī)師要穩(wěn)定患者情緒，完成所有的檢查指標(biāo)。同時(shí)，也可以告訴患者及家庭，所有的疑問(wèn)可以在之后的咨詢(xún)服務(wù)時(shí)提供，所有的問(wèn)題也將在那時(shí)給予仔細(xì)回答。［3］

對(duì)于這些情況，臨床超聲醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)通過(guò)各種積極的手段或方式來(lái)關(guān)懷和撫慰他們的心理，減輕其心理壓力、焦慮與悲痛，等其情緒穩(wěn)定后，再詳細(xì)、客觀地向患者家庭解釋醫(yī)學(xué)診斷所包含的信息。

3 超聲心動(dòng)圖患者檢查和咨詢(xún)服務(wù)的環(huán)境要求

為患者及家庭所處的困境創(chuàng)造一個(gè)充滿(mǎn)尊重，有尊嚴(yán)的環(huán)境是極其重要的。目前，我國(guó)大部分醫(yī)院還沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的胎兒超聲心動(dòng)圖咨詢(xún)服務(wù)辦公室。隨著胎兒超聲心動(dòng)圖檢查患者的增多，臨床超聲心動(dòng)圖醫(yī)師經(jīng)?！皯?yīng)接不暇”，對(duì)于有疾病或者疑問(wèn)的患者家庭，一些醫(yī)生往往沒(méi)有更多的時(shí)間對(duì)其答疑解惑，更不可能在還有別的患者等待檢查的過(guò)程中進(jìn)行詳細(xì)的咨詢(xún)服務(wù)。

因此，筆者建議最好設(shè)立一個(gè)胎兒超聲心動(dòng)圖檢查和產(chǎn)前咨詢(xún)服務(wù)的獨(dú)立的專(zhuān)用區(qū)域。這個(gè)專(zhuān)門(mén)區(qū)域內(nèi)應(yīng)當(dāng)適當(dāng)提供一些有關(guān)妊娠的可讀性資料和文獻(xiàn)信息。環(huán)境設(shè)置盡量安靜、溫馨，有助于對(duì)孕婦的心理的安慰。建議等待胎兒超聲心動(dòng)圖檢查完畢之后，超聲醫(yī)師將患者及家庭成員安排在單獨(dú)的、安靜的房間進(jìn)行產(chǎn)前咨詢(xún)服務(wù)。咨詢(xún)服務(wù)室內(nèi)有相關(guān)的多媒體設(shè)備及圖片、畫(huà)冊(cè)等宣傳講解資料，便于患者及家庭理解咨詢(xún)服務(wù)醫(yī)師所講的每一個(gè)概念。在這個(gè)環(huán)境中，盡量做到每個(gè)人應(yīng)該被安排就坐在一個(gè)圓桌旁，所有這些成員視線處于同一水平，形成一個(gè)開(kāi)放的、具有啟發(fā)性的討論和交流的氛圍。作為咨詢(xún)服務(wù)的組織者和提供者，應(yīng)當(dāng)注重細(xì)節(jié)，靜心為患者及家庭創(chuàng)造最好的咨詢(xún)服務(wù)環(huán)境和氛圍。

4 鼓勵(lì)多學(xué)科聯(lián)合參與的咨詢(xún)服務(wù)

多學(xué)科聯(lián)合參與的咨詢(xún)服務(wù)的主要好處就是，能在咨詢(xún)服務(wù)中提供更加全面，更加專(zhuān)業(yè)的內(nèi)容，每一個(gè)學(xué)科都會(huì)有各自獨(dú)特的側(cè)重點(diǎn)和方法。對(duì)于診斷出先天性心臟病胎兒的家庭來(lái)說(shuō)，疾病的病因、處置措施或者手術(shù)治療的時(shí)機(jī)、分娩方式、產(chǎn)后護(hù)理等等知識(shí)是非常重要的。但大部分超聲心動(dòng)圖醫(yī)師由于專(zhuān)業(yè)的限制，很難對(duì)所有的問(wèn)題詳細(xì)解答，這就需要多學(xué)科聯(lián)合參與的咨詢(xún)服務(wù)，對(duì)患者提供更加深入和全面的信息。筆者建議在可能的范圍內(nèi)，盡量聯(lián)合兒科、產(chǎn)科、心臟外科等學(xué)科的專(zhuān)業(yè)人員參與患者家庭的咨詢(xún)服務(wù)。超聲心動(dòng)圖醫(yī)師作為咨詢(xún)服務(wù)的安排和主導(dǎo)者，應(yīng)該在充分與患者家庭溝通的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者家庭的需要，合理安排咨詢(xún)服務(wù)的人員、人數(shù)和時(shí)間。在多學(xué)科聯(lián)合咨詢(xún)服務(wù)中，各個(gè)學(xué)科的醫(yī)生首先要向患者作以介紹，使他們感受到充分的關(guān)切和尊重，減輕壓力，使患者家庭有機(jī)會(huì)討論那些他們需要和想要咨詢(xún)的任何問(wèn)題。

胎兒超聲心動(dòng)圖診斷與咨詢(xún)服務(wù)已經(jīng)在國(guó)外得到成熟的發(fā)展，在我國(guó)尚未引起重視，相關(guān)概念還未能得到普及，筆者希望通過(guò)超聲醫(yī)學(xué)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)的協(xié)作和努力，開(kāi)拓和開(kāi)展我國(guó)的臨床咨詢(xún)服務(wù)，造福更多的患者及家庭。

［1］ Allan LD，Huggon IC.Counselling following a diagnosis of congenital heart disease［J］.Prenat Diagn，2004，24:1136－1142.

［2］ Bijma HH，van der Heide A，Wildschut HI.Decision－making after ultrasound diagnosis of fetal abnormality［J］.Reprod Health Matters，2008，16: 82－89.

［3］ Menahem S，Grimwade J.Counselling strategies in the prenatal diagno－sis of major heart abnormality［J］.Heart Lung Circ，2004，13:261－265.

［4］ Menahem S，Grimwade J.Effective counselling of pre－natal diagnosis of serious heart disease—an aid to maternal bonding?［J］.Fetal Diagn Ther，2004，19:470－474.

［5］ 劉凱波，潘迎，李紅梅，等.北京市10年圍產(chǎn)兒先天性心臟病資料分析［J］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2008，16(3):100－106.

［6］ 韓瑾，甄理，楊昕，等.孕婦對(duì)胎兒畸形認(rèn)知、選擇的倫理分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25 (3):335－337.

〔修回日期 2015－06－10〕

〔編 輯 李恩昌〕

Ethical Suggestions for Fetal Echocardiography Examination and Counseling Service

LIANG Yutong1，ZHOU Tian2，WANG Zhen3
(1 Department of Ultrasound，Shenhua Shendong General Hospital，Yulin 719315，China，E－mail:zhyy_sky@163.com;2 Department of Ultrasound，General Hospital of Second Artillery Force，Beijing 100088，China;3 Department of Ultrasound Diagnostics，Tangdu Hospital，F(xiàn)ourth Military Medical University，Xi'an 710038，China)

The application of fetal echocardiography in clinical is increasing，more and more patients need detailed consulting services.The following suggestions are made:Echocardiographic doctors should set up the consulting service consciousness，provide consulting with patience，popularity and carefulness;the doctors should understand the patients and their family's emotions and also pay attention to the psychological care; environmental requirementsfor patients'echocardiographic examination and counseling service;encouraging multidisciplinary join the participation of consulting services.

Congenital Heart Disease;Fetal Echocardiography;Counseling Service;Medical Ethics

R－052

A

1001－8565(2015)03－0335－03

2015－04－27〕

* 通訊作者，E－mail:swzwang@126.com