基于案例探討臨床抉擇中的倫理問題

·臨床診療倫理·

基于案例探討臨床抉擇中的倫理問題*

李紅英1，梁立智2

(1 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會，江蘇蘇州215006，hy8811@163.com；2 首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京100069)

摘要〔〕通過梳理臨床實踐中幾個具有代表性的案例，就多因素影響醫(yī)患關(guān)系的倫理問題及新技術(shù)臨床應(yīng)用的倫理難題進行了辨析。在此基礎(chǔ)上，提出相應(yīng)的對策建議，供臨床醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院倫理委員會及衛(wèi)生決策部門參考。

關(guān)鍵詞〔〕案例；臨床抉擇；醫(yī)學(xué)倫理；醫(yī)患關(guān)系

基金項目2014年度教育部人文社會科學(xué)研究青年“臨床倫理咨詢對我國構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的對策研究”(14YJC720016)；2013年蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院院課題“機構(gòu)倫理委員會普德培訓(xùn)職能探討” 附一委【2013】28號 11(編號：31010303330034)

通訊作者，E-mail:LucyLLZ@163.com，徐溢濤1， 眭文潔1 ，何琪1

中圖分類號〔〕R-052〔

收稿日期〔2015-02-12〕

Considerations on Ethical Issues of Clinical Decision Based on Case Study

LIHongying1，LIANGLizhi2，XUYitao1，SUIWenjie1，HEQi1

(1EthicsReviewCommittee,FirstAffiliatedHospitalofSuzhouUniversity,Suzhou215006,China,

E-mail:hy8811@163.com; 2SchoolofHealthAdministrationandEducation,CapitalMedicalUniversity,

Beijing, 100069，China)

Abstract:This article selected several typical clinical cases, analyzed many factors affect the doctor-patient relationship of ethical issues and new technology of differentiating the ethical dilemma for clinical application, and put forward some suggestions for the reference of medical staff, hospital ethics committees and health policy makers.

Key words:Case; Clinical Decision; Ethical Problem; Doctor-patient Relationship

臨床抉擇是臨床醫(yī)務(wù)人員根據(jù)服務(wù)對象的意愿、疾病診療和護理規(guī)范要求、遵循現(xiàn)行法律法規(guī)，收集相關(guān)臨床及輔助檢查數(shù)據(jù)信息后所采取的醫(yī)療干預(yù)活動。但在臨床實踐活動中，因受行為人對相關(guān)知識的認識程度、臨床經(jīng)驗、醫(yī)院制度、工作環(huán)境、現(xiàn)行法律法規(guī)局限性等因素影響，醫(yī)務(wù)人員會遇到各種臨床抉擇難題，需醫(yī)院倫理委員會運用智慧針對具體問題做出較適宜的解決辦法，或做出審議決意予以指導(dǎo)，甚或由法院判決。

倫理問題的解決是運用倫理學(xué)的理論、原則和方法對相關(guān)價值的權(quán)衡，需要“具體問題具體分析”。[1]臨床實踐中的倫理問題是諸多因素作用而產(chǎn)生的價值沖突，對于這些復(fù)雜的問題或新問題，我們更需要“具體問題具體分析”。在此，本文梳理并分析幾個具有代表性的臨床案例，拋磚引玉，供相關(guān)人員進一步探究。

1多因素影響醫(yī)患關(guān)系的倫理問題

醫(yī)患關(guān)系受到諸多因素的影響的，這意味著臨床服務(wù)與診療的效果或患者的滿意度不僅受醫(yī)學(xué)技術(shù)因素影響，還受其他因素的影響，如政府制定的衛(wèi)生政策、制度規(guī)范，醫(yī)院的管理機制，醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)方式等。然而，在一些臨床案例中，不同影響因素之間會產(chǎn)生價值沖突，使醫(yī)務(wù)人員進退維谷，不知應(yīng)做何抉擇。

1.1多科合力救治的倫理難題

案例1：26歲孕婦，發(fā)熱、乏力，肝脾及淋巴結(jié)腫大等，臨床診斷：G1P028W，LOA(胎位為左枕前)，急性淋巴瘤?；颊叽嬖诩膊?、妊娠、分娩、早產(chǎn)子代等風險，醫(yī)學(xué)預(yù)后判斷如下：①疾病進展死胎、早產(chǎn)、死產(chǎn)、分娩期并發(fā)癥；②早產(chǎn)兒或出現(xiàn)并發(fā)癥救治無效死亡；③患者化療并發(fā)癥、疾病進展或救治無效死亡；④患者存活或早產(chǎn)兒存活或都存活。臨床抉擇及風險分析如下：①終止妊娠(引產(chǎn)或剖宮產(chǎn))后化療：有出血、感染、死產(chǎn)、產(chǎn)傷、早產(chǎn)兒等風險；②化療再終止妊娠：有化療反應(yīng)、死胎風險。

該案例是典型的伴有風險的臨床抉擇難題，每種可能的方案都存在一定的風險，最佳方案應(yīng)是三級綜合性醫(yī)療機構(gòu)多科合力救治。該患者的診療主要涉及的科室有產(chǎn)科、新生兒科、血液病科或腫瘤科及ICU。然而，由于當下醫(yī)療環(huán)境的惡劣、疾病預(yù)后的不確定性或不樂觀，由于各科病床的緊張和專科局限，加之管理體制對醫(yī)師冒險收治規(guī)定的不完善，這些不確定性和風險都影響著醫(yī)師們的臨床抉擇，不愿意冒風險將患者收治到自己的科室，以致出現(xiàn)互相推諉患者的現(xiàn)象。如同案例2：一位顱腦外科術(shù)后2天的高齡患者，伴有慢性心、腎功能不全，神經(jīng)外科醫(yī)生認為手術(shù)治療結(jié)束，請心內(nèi)或腎內(nèi)科會診，要求轉(zhuǎn)出；而心內(nèi)和腎內(nèi)科會診后認為：患者當務(wù)之急是顱腦手術(shù)后療效的觀察和護理，雖然有慢性心、腎功能不全，但病情穩(wěn)定，如有需要可隨時請相關(guān)科室醫(yī)生會診。

為什么會出現(xiàn)醫(yī)師之間相互推諉患者的現(xiàn)象呢？首先，就醫(yī)學(xué)科學(xué)本身而言，人體奧秘的無限性和個體差異性，醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)的有限性，醫(yī)療風險的存在具有客觀必然性。其次，從醫(yī)方因素看，由于醫(yī)療管理制度的不健全、醫(yī)療器械和設(shè)備故障以及醫(yī)務(wù)人員過失等主觀因素也會產(chǎn)生醫(yī)療風險。[2]最后，令醫(yī)師倍受困擾的最大風險則是來自患方的不確定性，如與醫(yī)護人員的配合度、對醫(yī)護人員的信任度、對治療效果的期望值等，這些不確定性加劇了醫(yī)療風險。顯然，客觀醫(yī)療風險是醫(yī)師無力避免的，但可以通過增加儀器檢查的方式以獲取科學(xué)的輔助證據(jù)，證明診治的正確性；對于醫(yī)方因素中的風險，醫(yī)師只能通過減少自己主觀過失以降低醫(yī)方風險，同時寄希望于管理機制和生物工程技術(shù)的完善；至于患方因素，醫(yī)師可能不得已采取自我保護性醫(yī)療行為以降低醫(yī)療服務(wù)風險。

毋庸置疑，面對不確定性和醫(yī)療風險而推諉患者并不是醫(yī)師的本意。當下的醫(yī)療環(huán)境、現(xiàn)行管理機制、政策激勵措施等都影響著醫(yī)師對于危重、疑難病患的臨床診療抉擇。如在案例1和案例2需要多科合力救治患者的情況下，醫(yī)師面臨著臨床抉擇的困惑、自律與他律的價值沖突。對此，我們亟需建立可以幫助臨床醫(yī)師進行臨床抉擇的機制，為醫(yī)師承擔風險的行為提供機構(gòu)層面的制度保障。如面對這種需要多科合力診療的案例，制度層面應(yīng)作出決策：患者留在哪個科觀察和診療最適合、最安全？如選擇剖腹產(chǎn)終止妊娠，產(chǎn)后大出血，那么產(chǎn)科、ICU和血液科室應(yīng)該合力救治患者。為此，相關(guān)各科應(yīng)有一個多科合力的研討方案，醫(yī)院應(yīng)建立相關(guān)機制保證各科遵循研討方案和接力賽式地合力救治那些急危重、疑難或需多科合力救治和幫助的患者。

1.2臨床服務(wù)缺乏換位思考

案例3：某醫(yī)院一患者治療近一個月，療效不理想。某天早晨護士長到病房催款，告知其已欠住院費用，治療將被停止。患者隨之爆發(fā)不滿情緒，作出極端行為。

這起因患者欠費和護士長催繳費而引發(fā)的醫(yī)患糾紛值得我們反思醫(yī)護人員的認知觀念、醫(yī)院制度和溝通技巧等一系列知與行的倫理問題。從表面來看，該護士長遵循醫(yī)院的醫(yī)療欠費管理制度，對患者進行催款，并告知其欠費的結(jié)果是治療將被停止，而患者在醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當有義務(wù)交納醫(yī)療費。但是，護士長首先存在對欠住院費的認知觀念問題?！扒纷≡嘿M”和“拒絕交納住院費”不是一回事。當護士長在告知患者欠住院費的同時也告知其治療將被停止，即是將欠費等同于永遠拒絕交費，這勢必引起患者的反感——自己被視為賴賬者，感到尊嚴受損。但事實是，一段時間的欠費并不意味著永遠拒絕交費，護士長不應(yīng)把欠費的患者視為拒絕交費的患者。

其次，該案例也反映出醫(yī)院在欠費管理制度上的疏漏。可以說，多數(shù)醫(yī)院都會不同程度地面臨患者欠醫(yī)療費的問題，也都制定了相應(yīng)的醫(yī)療欠費管理制度，如根據(jù)不同類型的患者，采取不同的欠費預(yù)防措施、管理方法和處理規(guī)定。然而，各醫(yī)院是否指導(dǎo)或培訓(xùn)過醫(yī)護人員應(yīng)該如何催繳費呢？制度在理論上的完善并不能決定實踐的成功。另外，有的醫(yī)院為了調(diào)動醫(yī)務(wù)人員催繳費的積極性，還會將患者的欠費情況與科室的業(yè)務(wù)收入和績效獎金掛鉤，這一措施直接將患者欠費的壓力轉(zhuǎn)嫁為醫(yī)護人員的經(jīng)濟壓力，變相地制造患者欠費與醫(yī)護人員收入的對立，如此醫(yī)護人員又會懷著怎樣的心態(tài)去催繳費呢？

再次，護士長只顧完成催繳費的任務(wù)，卻忽略了溝通技巧。護士長在告知患者欠費時，是否考慮到這個壞消息可能對患者帶來的傷害？為了讓患者能夠面對或接受這個壞消息，護士長是否考慮到患者自身的情況，如患者還沒有吃早餐，長期住院療效欠佳，這些都會使患者當時的心情不好；護士長是否注意告知時的周圍環(huán)境，如當著其他病友的面告知其欠費，讓患者尷尬；護士長是否注意告知的態(tài)度和語氣，是否詢問過患者能否交納費用等。

最后，若依護士長所言欠費就停止醫(yī)療行為，是否意味著因為貧困就要失去接受醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利呢？醫(yī)院在經(jīng)濟效益與患者生命健康利益的權(quán)衡中，后者置于首要地位是毋庸置疑的抉擇。但該案例卻代表了現(xiàn)實的利益沖突問題——欠費的患者將被停止醫(yī)療。患者在醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)該交納醫(yī)療費用，但是如果無錢交納，他們也不應(yīng)由于貧困這一社會因素而喪失基本的生命健康權(quán)利。對此，醫(yī)院與貧困患者之間能否像高校與貧困學(xué)生之間，簽訂某項有法律效力的協(xié)議約束患者日后交費，而不是僅僅采取令患者反感的停止醫(yī)療行為。

總之，醫(yī)院在面臨患者欠費管理的問題上，不僅要完善制度的人性化內(nèi)容，還應(yīng)重視加強醫(yī)護人員人性化觀念和技能的培訓(xùn)，學(xué)會換位思考，設(shè)身處地地站在患者的角度去想問題。

1.3一些規(guī)定與臨床實踐規(guī)律有沖突

案例4：一膽結(jié)石、左腹股溝斜疝患者擬入院接受腔鏡手術(shù)治療，按當?shù)蒯t(yī)保管理辦法，即按單病種收費，患者手術(shù)必須分二次做。即患者需接受二次麻醉和二次手術(shù)，患者不需承擔費用、醫(yī)保支付。為避免患者承擔二次手術(shù)、滿足患者一次性治療的愿望，患者需承擔一半費用，否則由醫(yī)療機構(gòu)承擔。

這是當?shù)蒯t(yī)保管理部門脫離臨床實際，人為增加患者風險和浪費醫(yī)療資源的行為。如果相關(guān)醫(yī)保管理制度不進行修訂和完善，那么上述問題仍將繼續(xù)出現(xiàn)。

醫(yī)患的矛盾和沖突有著社會深層次的原因，也有醫(yī)療體制改革不到位、不完善的原因。如縣市醫(yī)保管理部門規(guī)定了各個醫(yī)院醫(yī)?；颊咦≡褐笜藬?shù)，超標住院費由醫(yī)院負擔，醫(yī)院再分解給收治患者的科室承擔，還規(guī)定醫(yī)?；颊咴诟鱾€醫(yī)院住院醫(yī)療費限制在如4500～6000元以內(nèi)不等及按單病種收費，超過部分由醫(yī)院承擔，醫(yī)院把超支部分由各科室自己負擔，各科室只好少開藥、少檢查，動員患者早出院、少花錢，否則醫(yī)護將受到扣發(fā)獎金或以工資還罰金的處罰。醫(yī)務(wù)人員收入減少，積極性受到打擊。按醫(yī)院下達的指標收患者，不敢多收，怕被罰。所以，有的醫(yī)保患者接連去幾家醫(yī)院才能住上院，或者求人托關(guān)系住院，甚至住不上院，導(dǎo)致患者及其家屬牢騷滿腹。究其根源，在于不完善的醫(yī)療衛(wèi)生體制、社會保障體系和一些的管理制度與臨床實踐規(guī)律有沖突，不僅增加醫(yī)務(wù)人員的臨床抉擇困擾，也無法滿足患者的診療服務(wù)需求。

2新技術(shù)臨床應(yīng)用的倫理難題

生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展在不斷延伸臨床服務(wù)的半徑，增加臨床服務(wù)的能力，但與此同時也暴露出相關(guān)規(guī)范的制定明顯滯后于技術(shù)發(fā)展的問題，即醫(yī)學(xué)技術(shù)已有能力解決患者的痛苦，但是臨床缺乏相應(yīng)的規(guī)范來明確規(guī)定醫(yī)師們應(yīng)不應(yīng)該做，或者應(yīng)該怎樣做。這不僅令醫(yī)師困惑于不知道應(yīng)該如何幫助患者，也無法使患者在技術(shù)條件能夠?qū)崿F(xiàn)的情況下解脫痛苦。

2.1變更性別診療面臨的規(guī)范缺失與彌補

案例5：2013年4月，一個26歲的男青年到當?shù)剌o助生殖醫(yī)學(xué)中心就診，要求接診醫(yī)生給他開一個月的雌性激素進行性別變更，接診醫(yī)生猶豫不決，最終因擔心醫(yī)療糾紛，按其要求開了一個月藥，小伙臨走時表示，下月還來開藥。醫(yī)生為此感到十分困惑，難以判斷自己的處理是否妥當，在門診結(jié)束后咨詢醫(yī)院倫理委員會：該不該給他開藥？應(yīng)該怎么辦？倫理委員會的答復(fù)是：來診者要求選擇變性，一般有生理或心理上的缺陷，需要獲得及時適當?shù)尼t(yī)學(xué)幫助。

該患者可能涉及到性生殖科、泌尿外科、男科、婦科、心理或精神心理科等多科合作共同或單純的心理或精神心理科診療問題。當前，我國對性別變更還沒有完善的診療規(guī)范和指南，相關(guān)機構(gòu)資質(zhì)還在評審批復(fù)中，接診醫(yī)生處理辦法自然是推脫、按患者要求處理、建議到心理或精神心理科就診等。但作為綜合性醫(yī)療機構(gòu)和管理部門應(yīng)出臺和完善類似疾病的診療程序和規(guī)范，由有資質(zhì)的醫(yī)生接診，及時給患者規(guī)范、正確的診療，幫助患者擺脫身心病痛，提高其生活質(zhì)量，增進家庭幸福和社會和諧。規(guī)范的診療程序應(yīng)是：第一步，鑒別真(假)兩性畸形，即由性生殖科或婦科或男科/泌尿外科接診檢驗、影像或超聲影像輔助診斷，多科會診后選擇最優(yōu)的個性化診療方案。第二步，心理健康評估，解決心理問題。由醫(yī)學(xué)心理或精神心理科進行心理健康評估和診療，可能需要一定時間或多次干預(yù)。第三步，?？聘深A(yù)治療，即男科或婦科或性別科的?？浦委?。第四步，性別變更后的進一步心理健康評估和干預(yù)治療，以及為患者到相關(guān)民政部門進行身份變更提供證明材料。值得注意的是，以上相關(guān)學(xué)科診療團隊還需配合默契，共同完成這類病患的診療。醫(yī)療機構(gòu)及管理部門應(yīng)盡快出臺相關(guān)疾病診療規(guī)范和指南，明確資質(zhì)和診療程序，或者先確定有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)進行試點，指導(dǎo)臨床醫(yī)生做出正確的臨床抉擇，盡早使這類患者能及時獲得適當?shù)尼t(yī)學(xué)幫助，解脫自身困擾。

2.2啟用凍存配子或胚胎的倫理辯護理由

案例6：2013年3月江蘇宜興一對雙獨年輕夫妻因車禍不幸身亡，該對夫妻生前曾在南京鼓樓醫(yī)院做過“試管嬰兒”，并留下4枚冷凍胚胎。為爭奪胚胎保留香火，雙方老人與醫(yī)院打官司，要求醫(yī)院歸還胚胎。一審被駁回后，這起備受關(guān)注的中國首例冷凍胚胎繼承權(quán)糾紛案于2014年9月17日在無錫市中級人民法院二審落槌，法院最終決定撤銷一審民事判決，由4位老人共同監(jiān)管和處置南京鼓樓醫(yī)院的4枚冷凍胚胎。[3,4]二審判決滿足了這4位老人的暫時心愿，給他們留存生命的一線希望，但并未在實質(zhì)上改變雙方老人的困境？因為可能的結(jié)果是：老人代交費繼續(xù)凍存等待啟用時機(代孕、轉(zhuǎn)移代孕、捐贈，或科學(xué)進步純體外孕育出新生兒)，或者因凍胚受損或無力支付凍存費用而在痛苦和失望中被動放棄凍胚。另外，二審判決在實質(zhì)上也并未解決鼓樓醫(yī)院的困惑，相關(guān)醫(yī)師依然困惑于胚胎可能被4位老人要求代孕的問題，以及擔憂其他患者借此提出相似要求。

凍存配子或胚胎的啟用是輔助生殖技術(shù)運用過程中的新挑戰(zhàn)。近些年，許多省份的輔助生殖醫(yī)學(xué)中心(以下簡稱“中心”)陸續(xù)遇到了一些不符合現(xiàn)行法規(guī)的請求，以及凍存配子或胚胎轉(zhuǎn)移中心的問題。中心凍存配子或胚胎的目的是應(yīng)其所需時啟用。最終處理途徑有兩種：一啟用(患者夫婦診療用、捐贈用、鑒定用)，二銷毀(自然銷毀、被動銷毀)。若啟用，主要是應(yīng)患者夫婦治療周期或未來診療的需要適時啟用，但也有捐贈給有生殖需要的其他患者夫婦或相關(guān)科研、示教和臨床操作練習(xí)用，或司法鑒定用，還有一部分可能無期凍存，或根據(jù)協(xié)議銷毀。同理，夫妻一方死亡，幸存一方也應(yīng)有權(quán)利處理或繼承凍存死者配子或胚胎。相信通過案例6法院的二審判決案例，許多中心會改變過去直接拒絕的方法，對堅定要求者參照案例6給予繼承和監(jiān)管權(quán)。但實際上依然無法啟用，僅起到暫時安慰在世親屬的作用，并未滿足他們延續(xù)生命的意愿。

除單方或家長要求啟用外，還存在凍存配子或胚胎轉(zhuǎn)移中心的問題。隨著城市化建設(shè)的加快和流動人口的增加，患者夫婦的配子或胚胎，其監(jiān)護人或繼承人要求轉(zhuǎn)移至其他中心或境外中心。能否獲得倫理委員會批準？是否仍需通過法院的判決呢？如果是患者夫婦的要求，各中心將無法拒絕。所以，凍存配子或胚胎的規(guī)范啟用、轉(zhuǎn)移、監(jiān)管是各中心當前面臨的棘手問題?；诶自u估，出于減輕患方痛苦和經(jīng)濟負擔等目的，建議采用公對公轉(zhuǎn)移的方法。[5]如果案例6繼承者申請要求通過中介或自已轉(zhuǎn)移到香港或境外法律準許代孕的地區(qū)實現(xiàn)其愿望，并未違反法律法規(guī)和他人利益，應(yīng)是被準許的。如果準許，轉(zhuǎn)移有多種辦法，公對公轉(zhuǎn)移、中介或繼承者自行轉(zhuǎn)移。規(guī)范安全的轉(zhuǎn)移是倫理委員會及其行政監(jiān)管部門應(yīng)考慮的問題。因此，我國相關(guān)行政管理部門應(yīng)建立健全完善的凍存配子或胚胎啟用、轉(zhuǎn)移、銷毀的管理規(guī)范或指南，完善相關(guān)制度和程序，既有利于維護患者/患者夫婦的合法權(quán)益，也使各中心醫(yī)務(wù)人員及倫理委員會能夠按章辦事，減少不必要的醫(yī)患糾紛。

3建議

醫(yī)務(wù)人員在當前臨床實踐中遇到上述倫理問題，既包括臨床服務(wù)的細節(jié)和臨床實踐的難題，也包括新技術(shù)臨床應(yīng)用的困惑，前者反映了我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程亟待解決的醫(yī)患關(guān)系矛盾和衛(wèi)生政策制定問題，后者反映了新技術(shù)臨床應(yīng)用前沿中倫理規(guī)范的缺失問題。

一方面，除加強專業(yè)技能培訓(xùn)外，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的內(nèi)化與踐行，強化祛除患者疾苦的良知和幫助患者的責任意識，將人性化服務(wù)的理念轉(zhuǎn)化為患者滿意的行為。為此，醫(yī)院應(yīng)關(guān)注人文教育，特別注重培養(yǎng)和訓(xùn)練醫(yī)務(wù)人員的臨床抉擇能力，學(xué)科間應(yīng)注重發(fā)揮團隊智慧、相互協(xié)作，共建良好的醫(yī)療環(huán)境。

然而，這種依靠醫(yī)務(wù)人員個體的道德自律去踐行醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的方法固然重要，但僅依靠自律是不充分的，因為“享受高等情感的能力，在大多數(shù)人的天性中就像一株脆弱的植物，不僅易被敵對勢力摧殘，而且只要缺少培養(yǎng)，就會消滅”。[6]所以，另一方面，當務(wù)之急是相關(guān)衛(wèi)生管理部門和醫(yī)院倫理委員會盡快完善制度規(guī)范，彌補缺位的臨床診療服務(wù)和新技術(shù)應(yīng)用規(guī)范。這樣，才可能讓醫(yī)務(wù)人員按規(guī)矩辦事，走出道德的困惑，也才能實現(xiàn)讓每一位患者滿意的臨床服務(wù)目標。

(致謝：衷心感謝南京醫(yī)科大學(xué)蘇州市立醫(yī)院本部柴華旗教授、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院秦愛蘭教授、北京協(xié)和醫(yī)院張新慶教授給予的指導(dǎo)與幫助！)

參考文獻〔〕

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〔修回日期2015-05-23〕

〔編輯金平〕