對產(chǎn)科商業(yè)性基因檢測案例的倫理分析*

梁立智

（首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京 100069，1ucy11z@163.com）

·基因倫理·

對產(chǎn)科商業(yè)性基因檢測案例的倫理分析*

梁立智

（首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京 100069，1ucy11z@163.com）

首先介紹兩個案例——產(chǎn)前耳聾基因檢測、新生兒多種疾病和天賦基因檢測；然后分析產(chǎn)科商業(yè)性基因檢測產(chǎn)生的倫理問題，包括對這兩種基因檢測技術(shù)的疑問、產(chǎn)科基因檢測的自由、產(chǎn)科醫(yī)生在基因檢測中的角色定位、知情同意、對醫(yī)患關(guān)系的損害等；最后對產(chǎn)科商業(yè)基因檢測提出幾點建議。

基因檢測；商業(yè)性；產(chǎn)前；新生兒；倫理；案例

我國是出生缺陷高發(fā)國家，根據(jù)原衛(wèi)生部2012年的統(tǒng)計，每年新增出生缺陷約90萬例（占全國1600萬出生人口總數(shù)的5.6%）。在這90萬例中，30%在出生前后死亡，40%造成終生殘疾，只有30%可以治愈或糾正。出生缺陷正成為我國嬰兒死亡的主要原因、兒童殘疾的重要原因，給醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來巨大負擔。［1］隨著基因檢測技術(shù)對人類疾病與行為的干預能力的增強，以盈利為目的的商業(yè)性基因檢測已滲入到產(chǎn)科臨床。基因檢測在產(chǎn)科的應用包括對孕婦的產(chǎn)前基因檢測和對新生兒的基因檢測，前者的主要目的是為準父母提供有關(guān)胎兒遺傳病的信息，使他們能夠在妊娠期做出選擇；后者的主要目的是早期發(fā)現(xiàn)、預防或治療新生兒遺傳病。然而，2014年2月14日國家食品藥品監(jiān)督管理總局和國家衛(wèi)計委聯(lián)合出臺《關(guān)于加強臨床使用基因測序相關(guān)產(chǎn)品和技術(shù)管理的通知》，叫停包括產(chǎn)前基因檢測在內(nèi)的一切臨床基因檢測的行為，其原因不是技術(shù)問題而是缺乏規(guī)范。［2］那么，臨床開展基因檢測存在哪些亟待規(guī)范的倫理問題呢？本文將通過兩個案例，具體分析產(chǎn)科商業(yè)性基因檢測的倫理問題。

1　兩個案例引發(fā)的倫理反思

筆者于2012年經(jīng)歷兩個案例，進行了參與式觀察。一是產(chǎn)科門診醫(yī)生動員孕中期孕婦做胎兒耳聾基因檢測；二是住院醫(yī)生動員產(chǎn)婦做新生兒全面基因檢測，包括疾病基因和天賦基因。

1.1胎兒耳聾基因檢測的動員

產(chǎn)科門診的一個診室內(nèi)同時坐著五名孕中期孕婦，醫(yī)生翻看完一個孕婦的病歷后，指著墻上粘貼的兩張紙，向她們介紹耳聾基因檢測，大致如下：耳聾的人，50%都是遺傳的；夫妻不耳聾，也可能生下耳聾的孩子；查一下基因，就可以知道你的孩子會不會耳聾；做一次檢測1000元，如果做檢測，就在知情同意書上簽字。對于想檢測的孕婦，醫(yī)生忙催促簽字。之后，醫(yī)生開始產(chǎn)檢。

1.2新生兒全面基因檢測的動員

產(chǎn)科病房內(nèi)，醫(yī)生向已分娩的三名產(chǎn)婦介紹新生兒基因檢測，大致如下：新生兒基因檢測，包括免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腫瘤等疾病基因檢測，以及性格、藝術(shù)、智商、情感、運動等天賦基因檢測，一項270多元，檢測有利于孩子的教育與發(fā)展，可以因材施教，如果檢測，就在知情同意書上簽字。

對于這兩個案例，人們不禁反思：應該進行這些基因檢測嗎？臨床應該開展商業(yè)性基因檢測嗎？父母有權(quán)利為孩子選擇基因檢測嗎？產(chǎn)科醫(yī)生應該介入基因檢測嗎？知情同意存在哪些問題呢？等等。

2　分析案例中的倫理問題

案例中產(chǎn)科醫(yī)生動員孕/產(chǎn)婦做胎兒耳聾基因檢測或新生兒全面基因檢測，在一定程度上反映了產(chǎn)科商業(yè)性基因檢測存在一些倫理問題。

2.1對案例中基因檢測的疑問

當基因檢測的醫(yī)學目的與商業(yè)性盈利目的混合時，我們需要反思基因檢測的必要性。

2.1.1對胎兒耳聾基因檢測的疑問。

X市于2012年4月開始實施新生兒耳聾基因篩查示范應用項目，本著免費和自愿的原則。既然已經(jīng)對新生兒進行耳聾基因篩查，那么對胎兒進行耳聾基因檢測的意義何在呢？

據(jù)資料顯示，耳聾基因檢測應在懷孕10周至12周進行比較理想。［3］為什么在孕10～12周比較理想？為什么產(chǎn)科醫(yī)生要動員孕中期的孕婦呢？顯然，孕中期不如孕10～12周比較理想的原因，很可能不是技術(shù)問題，而是終止妊娠的難題。因為一旦發(fā)現(xiàn)胎兒有耳聾基因，那么孕早期終止妊娠相對容易，孕中期則相對困難?？墒?，通常情況下，孕婦滿12周才到醫(yī)院建檔，開始接受產(chǎn)檢，產(chǎn)科醫(yī)生無法向孕早期的孕婦動員。因此，在沒有技術(shù)問題的前提下，產(chǎn)科醫(yī)生沒有慮及終止妊娠的難題，向孕中期孕婦動員的驅(qū)動力源于經(jīng)濟利益。

Trypsin has potent proteolytic activity, and its inappropriate activation may lead to peritoneal dissemination of infiltrative gastric cancer by defoliation of cancer cells from the surface of advanced primary tumor, attachment and invasion to extracellular matrix under the mesothelium[46].

2.1.2對于新生兒基因檢測的疑問。

根據(jù)2013年我國衛(wèi)計委出臺的《醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄》，新生兒天賦基因檢測顯然不在目錄范圍內(nèi)，新生兒疾病基因檢測也并非全部都在目錄范圍內(nèi)，不是獲批的常規(guī)臨床服務項目。另外，新生兒基因檢測的科學性也存在爭議。

一是能否科學地檢測出多基因疾??？案例中對免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腫瘤等疾病基因檢測，檢測的醫(yī)學意義、有效性、標準等，都存在爭議，缺乏規(guī)范。眾所周知，對于單基因疾病，如脆性X綜合征、脊肌萎縮癥、苯丙酮尿癥等，可以通過檢測得出診斷，并通過干預性治療，降低其致殘率。但是對于受多個基因和環(huán)境共同影響的多基因疾病的檢測則缺乏大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計意義支持。所以，對新生兒的多基因疾病的檢測存在科學性的問題。二是能否科學地檢測出天賦基因呢？對此，醫(yī)學科學界也存在較大爭議。因為天賦與基因的關(guān)系至今在世界范圍內(nèi)都沒有一個精確的定論。如情感、成癮、思維都是人類很復雜的行為，均由遺傳和環(huán)境因素共同決定；舞蹈表現(xiàn)力、某些性格等，關(guān)于這些標準的討論只出現(xiàn)在一些學術(shù)論文中，而且這些基因具有人群之間的差異性，地域和民族都會對其造成影響；與智能有關(guān)的基因也許有幾十、上百個，只檢測其中某一個基因，證明不了一個人的智能高低。［4］所以，對新生兒的天賦基因檢測也存在科學性的問題。

2.2產(chǎn)科基因檢測自由的問題

雖然這兩個案例的基因檢測技術(shù)本身存在爭議，但是不容否認，有的孕/產(chǎn)婦愿意選擇基因檢測，視之為選擇的自由。然而，產(chǎn)科基因檢測的自由選擇問題完全不同于個人基因檢測的自由，因為孕/產(chǎn)婦的自由選擇主要是為孩子做出基因檢測的決定，而孩子作為基因檢測的對象卻無法知情同意。所以，產(chǎn)科基因檢測的自由問題應是父母或孕/產(chǎn)婦有權(quán)為孩子選擇基因檢測嗎？

這類問題的爭議由來已久，如父母有權(quán)為未成年的孩子選擇臨床診療方案或參加臨床試驗嗎？通常的倫理辯護是，出于自愿且有效的知情同意且有利于孩子，父母作為法定監(jiān)護人有權(quán)代替孩子作出決定。然而，耳聾基因檢測有利于胎兒嗎？多基因疾病或天賦基因檢測有利于新生兒嗎？檢測后具有有效的預防和干預措施嗎？

耳聾基因檢測對胎兒可能帶來有利的方面，包括：指導抗生素的應用（線粒體DNA A1555G基因突變），減緩耳聾的發(fā)展（PDS基因突變導致大前庭水管綜合征），可預測電子耳蝸的療效（GJB2基因突變），指導耳聾患兒未來婚配等。［5］對胎兒可能產(chǎn)生的弊端是，如果胎兒攜帶耳聾基因，父母決定終止妊娠，那么胎兒喪失生命機會。

全面基因檢測對新生兒可能帶來有利的方面，包括：疾病基因檢測預知未來疾病的可能性、及早干預，天賦基因的檢測預知未來培養(yǎng)教育和發(fā)展方向。對新生兒可能產(chǎn)生的弊端包括：因疾病基因檢測的不良結(jié)果而產(chǎn)生精神壓力，因依照天賦基因檢測結(jié)果選擇后天教育發(fā)展方向而陷入基因決定論的誤區(qū)，或者因檢測出患有嚴重疾病或智商極低等而可能被父母嫌棄或遺棄。

然而，當人們還停留于基因檢測結(jié)果利弊的后果論爭議而無法判斷父母是否有權(quán)為孩子選擇時，邁克爾·桑德爾從義務論的角度提醒人們“我們這個年代常見的強力介入孩子生活各個層面的父母，他們無法理解生命本身是個恩賜，他們是急于掌控和統(tǒng)治而焦慮過度的代表?！保?］顯然，耳聾基因、多種疾病基因、天賦基因檢測都是要預知孩子的未來，那么父母急于預知孩子的未來能得到倫理辯護嗎？桑德爾教授認為合理有度的技術(shù)應用可以得到倫理辯護?？墒?，哪些是合理有度的技術(shù)應用呢？如何確定合理有度的道德標準呢？這些都是值得人們深思與追問的倫理問題，而且是基因檢測不可回避的倫理問題。

2.3產(chǎn)科醫(yī)生在基因檢測中的角色定位問題

案例中，無論是產(chǎn)科門診還是病房的醫(yī)生，顯然不是具備遺傳咨詢和基因診斷資質(zhì)的基因組醫(yī)學專家，他們既不是基因測序的人員，也不是遺傳咨詢和干預的人員，而是扮演著基因檢測產(chǎn)品的推銷員角色?？梢哉f，當患者顧忌醫(yī)生身份時，醫(yī)師角色會有利于推銷員角色，但是推銷員角色卻有損于醫(yī)師角色。因為醫(yī)學專業(yè)精神追求的是患者健康利益最大化，而推銷員的角色是盡力將產(chǎn)品賣給顧客，追求經(jīng)濟效益最大化，無需顧忌顧客使用產(chǎn)品后的售后問題。當一個醫(yī)生為了經(jīng)濟利益而不顧及服務結(jié)果對胎兒生命、對孕/產(chǎn)婦的精神、對新生兒的未來發(fā)展的可能傷害時，醫(yī)生的醫(yī)學專業(yè)精神也隨之隕落，醫(yī)生對生命的同情與關(guān)護之心也隨之冰封，這樣的醫(yī)生還是醫(yī)生嗎？

2.4知情同意的問題

基因檢測應嚴格執(zhí)行知情同意的原則，尤其在測序前應告知受檢者完整而真實的檢測信息，包括目的、方法、可能引起的風險和受益、數(shù)據(jù)保密等，在他們理解后，自由同意，而不能強迫或不當誘迫。然而，案例中產(chǎn)科醫(yī)生在告知孕/產(chǎn)婦相關(guān)基因檢測信息時，受盡力推銷出基因檢測產(chǎn)品目的的驅(qū)使，知情同意已發(fā)生嚴重扭曲。

首先，在告知內(nèi)容上。醫(yī)生不是讓孕/產(chǎn)婦全面了解基因檢測的信息，而是竭力放大檢測的利，完全不提檢測的弊；更沒有告知保密的事情；而且病房醫(yī)生對天賦基因的推銷也有“一測定終身”的誤導之嫌。除了經(jīng)濟利益動機的影響之外，實際上，醫(yī)院產(chǎn)科孕/產(chǎn)婦已人滿為患，產(chǎn)科醫(yī)生已疲于應付大量的臨床工作，必然沒有充分的時間全面告知基因檢測的信息。

其次，在告知方式上。醫(yī)生完全不采取價值中立的原則，而是以醫(yī)生的身份誘導或勸說孕/產(chǎn)婦接受基因檢測；在整個知情同意的過程中，醫(yī)生也沒有詢問孕/產(chǎn)婦任何疑問；而且只有孕/產(chǎn)婦一人在場，讓她自己做決定，并沒有讓她同家人商量，也沒有留給她與家人商量的時間。

最后，在自由同意方面。醫(yī)生對孕/產(chǎn)婦的主診醫(yī)生身份或與孕/產(chǎn)婦的診療關(guān)系也不利于她們的自由選擇，她們既可能輕信醫(yī)生的醫(yī)學權(quán)威而盲目地選擇檢測，也可能礙于醫(yī)生的面子而被迫選擇檢測。一旦孕/產(chǎn)婦拒絕，醫(yī)生會表現(xiàn)出不悅的表情和冷淡的語氣，而對于同意的孕/產(chǎn)婦，醫(yī)生會趕緊讓她們簽字，除了臨床時間有限的原因之外，或許也有擔心她們反悔之嫌。

2.5對醫(yī)患關(guān)系的損害

實際上，產(chǎn)科醫(yī)生介入基因檢測、臨床開展商業(yè)性基因檢測，其后果不僅對受檢者有影響，還會對醫(yī)患關(guān)系有不良影響。目前開展公眾基因檢測的單位，包括醫(yī)療機構(gòu)在內(nèi)，均未在衛(wèi)生部門備案，一旦因基因檢測發(fā)生糾紛，那么都會對醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生不利影響，直接損害醫(yī)患關(guān)系。進而，醫(yī)患之間本已存在不信任的問題，如果產(chǎn)科醫(yī)生只顧對基因檢測產(chǎn)品的大力推銷，完全不顧基因檢測結(jié)果對孕/產(chǎn)婦、新生命及其家庭的不利影響，那么，這種只顧賺錢的經(jīng)濟動機和漠視患者利益的冰冷態(tài)度也會使本已受損的醫(yī)生形象再打折扣。而實際上，醫(yī)院產(chǎn)科門診已人滿為患，產(chǎn)科醫(yī)生已疲于應付大量孕婦的產(chǎn)檢，如果再擠出有限的時間對耳聾基因檢測進行充分告知、解釋說明，那么必然以減少為孕婦產(chǎn)檢的時間和降低服務質(zhì)量為代價。這些都會對醫(yī)患關(guān)系造成損害。

2.6其他

除了上述案例分析所發(fā)現(xiàn)的倫理問題外，產(chǎn)科基因檢測同其他基因檢測一樣，還存在普遍的倫理問題，如基因檢測缺乏與之配套的相關(guān)遺傳咨詢、有效診斷和干預以及隨訪等措施與規(guī)范。如已有文章論述產(chǎn)前基因檢測技術(shù)被兩部委叫停，與技術(shù)水平相比，國內(nèi)更需要補足的是診斷后續(xù)支持能力。［7］此外，隨著過度醫(yī)療的問題日益受到關(guān)注，有關(guān)基因檢測是否屬于過度醫(yī)療或者哪些基因檢測屬于過度醫(yī)療的問題也值得深思。

3　建議

筆者在對產(chǎn)科商業(yè)性基因檢測的兩個案例進行全面分析的基礎上，針對其中的一些倫理問題，提出以下幾點建議。

第一，產(chǎn)科醫(yī)生不應介入基因檢測，向孕/產(chǎn)婦推銷基因檢測產(chǎn)品。如果在產(chǎn)科有必要開展基因檢測，那么醫(yī)院應設立基因檢測和咨詢科室，由專門的基因組醫(yī)學專家負責咨詢，需要各方配套措施，如設備和人員資質(zhì)的審查、程序的完善與規(guī)范等。第二，在醫(yī)院公益性面臨經(jīng)濟利益的沖擊下，在醫(yī)生的白衣天使形象被患者曲解的情況下，商業(yè)性基因檢測不應進入臨床，否則會進一步惡化醫(yī)生形象，損害醫(yī)患關(guān)系。第三，如果臨床已經(jīng)開展新生兒耳聾基因篩查，那么胎兒耳聾基因檢測的必要性還需得到倫理辯護。第四，應冷靜對待新生兒的全面基因檢測，特別對于那些多基因疾病和天賦基因的檢測。在醫(yī)學技術(shù)難題尚未攻克的情況下，臨床不應開展這些檢測；如果已證明有必要開展，那么應參照前面第一點建議。

最后仍須聲明，本文介紹的兩個案例可能不具有臨床普遍性，只是個案，本文只想通過這兩個真實的臨床案例具體闡述一下產(chǎn)科商業(yè)性基因檢測的倫理問題。

［1］ 黃碩.新區(qū)企業(yè)自主研發(fā)孕前基因檢測技術(shù)進入臨床試驗階段，新檢測技術(shù)為優(yōu)生優(yōu)育服務［N］.濱海時報，2013-09-24（002）.

［2］ 王丹.產(chǎn)前基因篩查“放行”還要等多久［N］.健康報，2014-05-08（001）.

［3］ 王繼榮，黃余紅.耳聾半數(shù)為遺傳產(chǎn)前基因檢測可避免生育聾兒［N］.中國醫(yī)藥報，2007-06 -25（B07）.

［4］ 伊芙.基因測天賦，科技新知還是天方夜譚？［J］.生命世界，2009，（11）：34-39.

［5］ 李冬.耳聾遺傳基因檢測與產(chǎn)前篩查、產(chǎn)后干預及再生育指導［EB/OL］.http：//news.idoican. com.cn/jingmrb/htm1/2010-03/11/content-243757.htm？div=-1，2010-03-11.

［6］ 邁克爾·桑德爾.反對完美：科技與人性的正義之戰(zhàn)［M］.黃慧慧，譯.北京：中信出版社，2013：59.

［7］ 胡睿.產(chǎn)前基因檢測：更缺的是診斷后支持［N］.醫(yī)藥經(jīng)濟報，2014-06-11（006）.

〔修回日期 2015-01-02〕

〔編 輯 商 丹〕

Ethical Considerations about the Cases of Commercial Genetic Testing in 0 bstetric Practice

LIANG Lizhi
（Schoolof Health Administration and Education，Capital Medical University，Beijing 100069，China，E-mail：lucyllz@163.com）

Two cases，prenata1genetic testing for deafness and newborn genetic testing for diseases and ta1ent，were first1y introduced.And then，the author ana1yzed the ethica1issues in these cases，such as question about genetic testing techno1ogies，freedom of genetic testing in c1inica1 obstetrics，ro1e of obstetricians in genetic testing，prob1ems about informed consent，and harms to doctor-patient re1ationship，and so forth.Fina11y，it put forward some suggestions on commercia1genetic testing in obstetric practice.

Genetic Testing；Commercia1；Prenata1；Neonata1；Ethics；Case

R-052

A

1001-8565（2015）01-0026-04

北京市屬高等學校青年拔尖人才培育計劃項目（CIT&TCD201404191）；首都醫(yī)科大學科研基金（社科類）項目（2013SK04）

2014-10-09〕