2015年美國(guó)疾病控制中心性傳播疾病的診斷和治療指南(續(xù))
——淋病的診斷和治療指南

樊尚榮，周小芳(編譯)

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2015年美國(guó)疾病控制中心性傳播疾病的診斷和治療指南(續(xù))
——淋病的診斷和治療指南

樊尚榮，周小芳(編譯)

淋??；診斷；治療

樊尚榮，周小芳(編譯).2015年美國(guó)疾病控制中心性傳播疾病的診斷和治療指南(續(xù))——淋病的診斷和治療指南[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(26)：3129-3131.[www.chinagp.net]

Fan SR,Zhou XF.CDC 2015 guideline for the diagnosis and treatment of gonorrhea[J].Chinese General Practice，2015，18(26)：3129-3131.

1 青少年和成人淋病奈瑟菌(NG)感染

在細(xì)菌性性傳播疾病中，淋病為第二常見疾病。NG引起的成年男性尿道炎常能夠被及時(shí)診斷和治療。而在成年女性中，NG感染臨床癥狀不典型，多在出現(xiàn)并發(fā)癥如盆腔炎時(shí)才能被發(fā)現(xiàn)，以致形成輸卵管瘢痕，引起不孕或異位妊娠。推薦每年對(duì)<25歲有性生活的女性及有感染風(fēng)險(xiǎn)的高齡女性進(jìn)行淋病篩查。

1.1 診斷

1.1.1 核酸擴(kuò)增試驗(yàn)(NAATs) 美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)應(yīng)用培養(yǎng)法和NAATs診斷NG。NAATs可用于檢測(cè)宮頸拭子、陰道拭子、尿道拭子(男性)和尿液標(biāo)本(女性與男性)等。FDA尚未批準(zhǔn)應(yīng)用NAATs檢測(cè)直腸、咽部與結(jié)膜標(biāo)本。但臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正案(CLIA)認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室可以應(yīng)用NAATs檢測(cè)直腸、咽部與結(jié)膜標(biāo)本。通常NAATs檢測(cè)生殖道和非生殖道NG的靈敏度優(yōu)于培養(yǎng)。如果懷疑或證明治療失敗，需要同時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

1.1.2 培養(yǎng)法 標(biāo)本在選擇培養(yǎng)基上培養(yǎng)可明確診斷，并可以進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，可應(yīng)用于各種臨床標(biāo)本。從治療失敗患者中分離的菌株要進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1.1.3 革蘭染色涂片 男性尿道分泌物涂片行革蘭染色，鏡下可見大量多形核白細(xì)胞，多個(gè)多形核白細(xì)胞內(nèi)可見數(shù)量不等的革蘭陰性雙球菌，特異度>99%，靈敏度>95%。革蘭染色涂片對(duì)宮頸管、直腸和咽部NG感染檢出率低，不推薦應(yīng)用。尿道分泌物亞甲基藍(lán)(MB)/結(jié)晶紫(GV)染色鏡檢可替代培養(yǎng)法。

1.1.4 其他 對(duì)所有的淋病患者測(cè)試其他性傳播疾病(STD)，包括沙眼衣原體感染、梅毒和人類免疫缺陷病毒(HIV)。

1.2 治療 基于其他微生物對(duì)抗菌藥物耐藥性增加的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)，為應(yīng)用兩種不同機(jī)制的抗菌藥物治療淋病提供理論基礎(chǔ)(如頭孢菌素+阿奇霉素)，以提高療效和減緩頭孢菌素耐藥性的出現(xiàn)和發(fā)展。由于耐喹諾酮NG(QRNG)的出現(xiàn)，不推薦應(yīng)用喹諾酮類治療淋病和相關(guān)感染。

1.2.1 單純性子宮頸、尿道和直腸NG感染 推薦方案：頭孢曲松鈉250 mg單次肌肉注射加阿奇霉素1 g單次頓服。兩種藥物需在同一天應(yīng)用。頭孢曲松鈉250 mg單次肌肉注射對(duì)尿道和直腸NG感染的治愈率為99.2%，對(duì)咽喉部NG感染的治愈率為98.9%。單劑量注射除頭孢曲松外的其他頭孢菌素方案安全且對(duì)單純性泌尿生殖道和肛門直腸NG感染高度有效。這些頭孢菌素包括：頭孢唑肟500 mg肌肉注射；頭孢西丁2 g肌肉注射加丙磺舒1 g口服；頭孢噻肟500 mg肌肉注射。泌尿生殖道感染時(shí)注射其他頭孢菌素方案的療效均不如頭孢曲松方案，其他頭孢菌素方案對(duì)咽部感染療效尚不確定。

替代方案：無(wú)法應(yīng)用頭孢曲松時(shí)，可選擇頭孢克肟400 mg加阿奇霉素1 g，單次頓服。在阿奇霉素過敏的情況下，多西環(huán)素(100 mg，口服，2次/d，共7 d)可以作為阿奇霉素的替代藥物與頭孢克肟或頭孢曲松鈉聯(lián)合應(yīng)用。研究顯示聯(lián)合應(yīng)用吉米沙星320 mg加阿奇霉素2 g單次頓服，或慶大霉素240 mg單次肌肉注射加阿奇霉素2 g單次頓服方案對(duì)治療單純性泌尿生殖道NG感染有效，治愈率分別為99.5%和100.0%。上述兩種方案在頭孢菌素類過敏時(shí)均可作為替代方案應(yīng)用。大觀霉素在患者不能耐受頭孢菌素時(shí)治療有效，是治療泌尿生殖道和肛門直腸NG感染的一種有效方法。但大觀霉素價(jià)格昂貴，并且對(duì)咽部NG感染療效差。阿奇霉素2 g口服對(duì)單純性NG感染治愈率達(dá)99.2%，但能致NG對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥，不推薦應(yīng)用。

1.2.2 單純性咽部NG感染 推薦方案：頭孢曲松鈉250 mg單次肌肉注射加阿奇霉素1 g單次頓服。

隨診：?jiǎn)渭冃悦谀蛏车篮透亻T直腸NG感染按以上推薦方案或替代方案治療后無(wú)需常規(guī)評(píng)價(jià)治療效果，但治療后仍持續(xù)有癥狀者予培養(yǎng)法評(píng)價(jià)療效，對(duì)治療失敗患者分離的菌株做藥敏試驗(yàn)。而且任何應(yīng)用替代方案治療的咽部NG感染患者需在治療14 d后應(yīng)用培養(yǎng)法或NAATs評(píng)價(jià)療效。如果治療后NAATs檢測(cè)陽(yáng)性，予培養(yǎng)法確定。對(duì)治療失敗培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性的患者需做藥敏試驗(yàn)。

性伴的處理：對(duì)患者最近(60 d內(nèi))接觸的性伴進(jìn)行NG感染評(píng)價(jià)和治療，在完全治愈前避免性接觸。最后與患者接觸的性伴，即使是在60 d之前接觸，也應(yīng)給予檢查和治療。在患者和其性伴治愈前避免性接觸。對(duì)不可能前來(lái)檢查的性伴提供抗NG感染的藥物進(jìn)行流行病學(xué)治療。男男同性性行為(MSM)人群容易存在未確診的其他性病或HIV感染，上述原則不用于MSM患者性伴的處理。

其他問題：(1)過敏、不能耐受和不良反應(yīng)。有青霉素過敏史的患者對(duì)第一代頭孢菌素類過敏發(fā)生率約<2.5%，而對(duì)第三代頭孢菌素類發(fā)生過敏者較少。有IgE介導(dǎo)的青霉素過敏史(過敏反應(yīng)，斯-約綜合征或中毒性表皮壞死松解癥)的患者，禁用頭孢曲松鈉或頭孢克肟。有關(guān)頭孢菌素或IgE介導(dǎo)的青霉素過敏患者淋病的替代治療方案經(jīng)驗(yàn)有限。可選用吉米沙星320 mg加阿奇霉素2 g單次頓服或慶大霉素240 mg單次肌肉注射加阿奇霉素2 g單次頓服方案進(jìn)行治療。大觀霉素可用于治療泌尿生殖道及肛門直腸NG感染。(2)妊娠。孕期NG感染應(yīng)聯(lián)合治療，頭孢曲松鈉250 mg單次肌肉注射加阿奇霉素1 g單次頓服。頭孢菌素類過敏或其他原因不能應(yīng)用這一治療方案及不能應(yīng)用大觀霉素時(shí)，應(yīng)向傳染病專家咨詢。(3)HIV感染。治療方案同未感染HIV者。(4)疑似頭孢菌素治療失敗。頭孢菌素治療失敗是指恰當(dāng)?shù)念^孢菌素治療后NG持續(xù)感染。無(wú)論口服或注射頭孢菌素，均有疑似治療失敗報(bào)道。治療失敗包括：①患者在恰當(dāng)治療3～5 d后癥狀無(wú)改善且治療后隨訪期間無(wú)性接觸；②檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性(推薦方案治療后≥72 h培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，≥7 d NAATs結(jié)果陽(yáng)性)且治療后隨訪期間無(wú)性接觸。臨床或感染者體外實(shí)驗(yàn)懷疑治療失敗者應(yīng)進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并予以治療。懷疑治療失敗者應(yīng)向傳染病專家咨詢。如懷疑治療失敗，可考慮吉米沙星320 mg加阿奇霉素2 g單次頓服，或慶大霉素240 mg單次肌肉注射加阿奇霉素2 g單次頓服，尤其是頭孢菌素耐藥時(shí)。如懷疑替代方案(頭孢克肟與阿奇霉素)治療失敗，應(yīng)用頭孢曲松鈉250 mg單次肌肉注射加阿奇霉素2 g單次頓服。應(yīng)在再次治療后7～14 d評(píng)價(jià)治療效果。首選培養(yǎng)法檢測(cè)，同時(shí)行NAATs及藥敏試驗(yàn)。對(duì)患者最近(60 d內(nèi))接觸的性伴進(jìn)行NG感染評(píng)價(jià)和治療。

1.2.3 NG結(jié)膜炎 推薦方案：頭孢曲松鈉1 g單次肌肉注射加阿奇霉素1 g單次頓服?？煽紤]用0.9%氯化鈉溶液沖洗感染眼睛1次。

1.2.4 散播NG感染(DGI) DGI常導(dǎo)致瘀斑、膿皰性肢端皮膚損傷、非對(duì)稱性多關(guān)節(jié)痛、腱鞘炎、少關(guān)節(jié)型的化膿性關(guān)節(jié)炎。偶可致肝周炎，心內(nèi)膜炎及腦膜炎罕見。如懷疑DGI，泌尿生殖器及性器官的標(biāo)本用NAATs或培養(yǎng)法檢測(cè)陽(yáng)性，還需收集并檢測(cè)散播感染部位(如皮膚、滑膜液、血液及神經(jīng)系統(tǒng))的標(biāo)本。所有NG菌株應(yīng)做藥敏試驗(yàn)。

1.2.4.1 DGI引起的關(guān)節(jié)炎皮炎綜合征的治療 推薦方案：頭孢曲松鈉1 g肌肉注射或靜脈注射1次/24 h加阿奇霉素1 g單次頓服。替代方案：頭孢噻肟或頭孢唑肟1 g靜脈注射，1次/8 h加阿奇霉素1 g單次頓服。上述治療持續(xù)到癥狀改善后24～48 h，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇藥物口服，繼續(xù)治療至少7 d。

1.2.4.2 DGI引起的心內(nèi)膜炎及腦膜炎的治療 推薦方案：頭孢曲松鈉1～2 g靜脈注射，1次/12～24 h加阿奇霉素1 g單次頓服。治療腦膜炎的療程為10～14 d；治療心內(nèi)膜炎的療程至少4周。

2 新生兒和兒童NG感染

2.1 新生兒NG眼炎

2.1.1 診斷 新生兒NG眼炎主要見于未接受眼炎預(yù)防、母親無(wú)產(chǎn)前檢查或母親有性病史的新生兒。取眼部分泌物培養(yǎng)或涂片檢查可診斷。

2.1.2 治療 推薦方案：頭孢曲松鈉25～50 mg/kg(總量不超過125 mg)，單次肌肉注射或單次靜脈注射。高膽紅素血癥的嬰幼兒，尤其是早產(chǎn)兒，應(yīng)用頭孢曲松時(shí)需謹(jǐn)慎。

2.1.3 隨診 NG眼炎患兒需要住院治療，評(píng)價(jià)有無(wú)散播性感染(例如敗血癥、關(guān)節(jié)炎和腦膜炎)。

2.1.4 母親及其性伴 對(duì)患兒的母親及其性伴進(jìn)行評(píng)價(jià)與治療。

2.1.5 新生兒眼炎預(yù)防 推薦方案：紅霉素(0.5%)眼藥膏，外用1次。無(wú)論是陰道分娩或者剖宮產(chǎn)，應(yīng)在新生兒出生后立刻應(yīng)用紅霉素(0.5%)眼藥膏，理論上一人一管，能夠防止交叉感染。美國(guó)已不再生產(chǎn)硝酸銀與四環(huán)素眼藥膏，桿菌肽無(wú)效，碘伏尚無(wú)結(jié)論。如果無(wú)法應(yīng)用紅霉素軟膏，對(duì)于高危新生兒可用頭孢曲松鈉25～50 mg/kg，肌肉注射或靜脈注射，單劑量不超過125 mg。

2.2 新生兒DGI和NG頭皮膿腫

2.2.1 治療 推薦方案：頭孢曲松鈉25～50 mg·kg-1·d-1，靜脈注射或肌肉注射，共7 d，對(duì)腦膜炎者治療10～14 d。頭孢噻肟25 mg/kg，1次/12 h，靜脈注射或肌肉注射，共7 d，對(duì)腦膜炎者治療10～14 d。應(yīng)對(duì)NG感染的患兒同時(shí)行衣原體檢測(cè)。

2.2.2 母親及其性伴 對(duì)患兒的母親及其性伴進(jìn)行評(píng)價(jià)及治療。

2.3 母親感染NG嬰兒的預(yù)防性治療 推薦方案：頭孢曲松鈉25～50 mg/kg，單次靜脈注射或肌肉注射，不超過125 mg。

2.4 兒童NG感染

2.4.1 診斷 NAATs可用于檢測(cè)女童陰道和尿道標(biāo)本，男童和性器官以外部位標(biāo)本首選培養(yǎng)法檢測(cè)。涂片革蘭染色鏡檢不用于診斷或排除兒童NG感染。如確診DGI，需在相應(yīng)部位取樣，做NG培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

2.4.2 治療 對(duì)于體質(zhì)量>45 kg的單純性NG外陰陰道炎、子宮頸炎、尿道炎、咽炎或直腸炎患兒，推薦方案同成人。對(duì)于體質(zhì)量≤45 kg的單純性NG外陰陰道炎、子宮頸炎、尿道炎、咽炎或直腸炎患兒，推薦方案：頭孢曲松25～50 mg/kg，單次靜脈注射或肌肉注射，不超過125 mg。對(duì)于體質(zhì)量≤45 kg合并膿毒癥或關(guān)節(jié)炎患兒，推薦方案：頭孢曲松50 mg/kg(最大劑量1 g)，肌肉注射或靜脈注射，1次/d，共7 d。對(duì)于體質(zhì)量>45 kg合并膿毒癥或關(guān)節(jié)炎患兒，推薦方案：頭孢曲松1 g，單次肌肉注射或靜脈注射，1次/24 h，共7 d。

2.4.3 其他注意事項(xiàng) 采用推薦方案治療后無(wú)需繼續(xù)培養(yǎng)評(píng)價(jià)療效。對(duì)患兒只推薦頭孢菌素注射給藥(如頭孢曲松)。對(duì)所有NG感染患兒評(píng)價(jià)是否合并梅毒、沙眼衣原體和HIV感染。

譯者點(diǎn)評(píng)：

2015年版指南有以下更新：(1)推薦方案中刪除頭孢克肟方案治療淋病。(2)新增針對(duì)沙眼衣原體感染的聯(lián)合用藥方案中，均將口服多西環(huán)素方案改為口服阿奇霉素1 g單次頓服。(3)替代方案中刪除口服頭孢泊肟酯方案，將原推薦方案口服頭孢克肟改為替代方案。(4)新增對(duì)頭孢菌素或青霉素過敏者可選用吉米沙星320 mg加阿奇霉素2 g單次頓服或慶大霉素240 mg單次肌肉注射加阿奇霉素2 g單次頓服治療方案。(5)妊娠期NG感染推薦頭孢曲松鈉250 mg單次肌肉注射加阿奇霉素1 g單次頓服。

(原文見：《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》雜志官網(wǎng)：http://www.chinagp.net)

(本文編輯：賈萌萌)

CDC 2015 Guideline for the Diagnosis and Treatment of Gonorrhea

Gonorrhea；Diagnosis；Therapy

R 759.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.26.001

2015-08-11)

【編者按】 性傳播疾病的流行對(duì)人類健康和社會(huì)發(fā)展構(gòu)成了嚴(yán)重威脅，其有效防治是各個(gè)國(guó)家共同面臨的難題。統(tǒng)一、規(guī)范的診斷和治療指南將對(duì)性傳播疾病的防治起到關(guān)鍵性作用。2015年5月，美國(guó)疾病控制中心在《Morbidity and Mortality Weekly Report》上刊登了2015版性傳播疾病的診斷和治療指南，對(duì)陰道炎、盆腔炎、淋病、沙眼衣原體感染等多個(gè)性傳播疾病的診斷和治療指南進(jìn)行了更新和完善，這對(duì)性傳播疾病的進(jìn)一步防治具有重要意義，同時(shí)對(duì)我國(guó)性傳播疾病的診斷和治療也具有重大參考意義。為此，本刊第一時(shí)間邀請(qǐng)北京大學(xué)深圳醫(yī)院樊尚榮教授等對(duì)其進(jìn)行了翻譯和解讀，本期就淋病和沙眼衣原體感染的診斷和治療指南進(jìn)行報(bào)道，淋病和沙眼衣原體感染作為常見的性傳播疾病，其可累及新生兒、妊娠婦女、成年人，嚴(yán)重危害公共衛(wèi)生安全，因此明確其診斷和治療方法對(duì)防控疾病傳播具有重大現(xiàn)實(shí)意義。其他幾種性傳播疾病的診斷和治療指南本刊將陸續(xù)報(bào)道，敬請(qǐng)關(guān)注！

譯者單位：518036廣東省深圳市，北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科(樊尚榮)；安徽醫(yī)科大學(xué)(周小芳)