肌電生物反饋療法對(duì)腦卒中患者肢體功能障礙的治療進(jìn)展

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肌電生物反饋療法對(duì)腦卒中患者肢體功能障礙的治療進(jìn)展

謝羽婕張馳胥方元

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川瀘州646000)

關(guān)鍵詞〔〕肌電生物反饋療法；腦卒中；肢體功能

第一作者：謝羽婕(1984-)，女，住院醫(yī)師，碩士，主要從事神經(jīng)康復(fù)研究。

肌電生物反饋療法(EMGBFT)是通過(guò)放大肌肉生物電活動(dòng)信號(hào)，并將其轉(zhuǎn)換成視覺(jué)與聽覺(jué)信號(hào)，人體通過(guò)接收這些回饋信號(hào)主動(dòng)控制肌肉活動(dòng)〔1〕。近年來(lái)，該療法較多應(yīng)用于腦卒中后肢體功能障礙的治療，并取得了較好的療效。在對(duì)上肢和下肢功能障礙的研究中，研究者對(duì)腦卒中后出現(xiàn)的一些常見(jiàn)并發(fā)癥進(jìn)行了重點(diǎn)觀察，如肩關(guān)節(jié)半脫位、足下垂等，本文就近3年EMGBFT對(duì)腦卒中患者肢體功能障礙研究中的一些關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行綜述。

1EMGBFT對(duì)上肢的影響

1.1肩關(guān)節(jié)半脫位肩關(guān)節(jié)半脫位是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制仍不明，但已明確與穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的肌肉有關(guān)〔2,3〕，比如斜方肌、岡上肌、岡下肌、三角肌等。腦卒中后這些肌肉癱瘓與萎縮，肩關(guān)節(jié)在上肢重力的牽拉下導(dǎo)致半脫位。通過(guò)刺激增強(qiáng)這些肌肉的肌力，從而增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，改善半脫位的癥狀。在刺激的方法中，EMGBFT有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：①主動(dòng)性，它借助表面肌電極接收設(shè)備記錄肌肉自主收縮時(shí)的肌電信號(hào)，將其放大處理后顯示在屏幕上，提供視覺(jué)反饋信號(hào)，患者根據(jù)這些信號(hào)主動(dòng)控制肌肉收縮；②趣味性，肌電反饋訓(xùn)練中可以設(shè)置游戲讓患者參與其中，增加樂(lè)趣。③療效好，有研究者〔4,5〕采用丹麥Danmeter公司生產(chǎn)的AM800型肌電生物反饋治療儀，通過(guò)測(cè)量患側(cè)肩峰與肱骨頭間距評(píng)價(jià)療效，發(fā)現(xiàn)EMGBFT對(duì)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位均有效。在研究中有以下幾個(gè)值得注意的問(wèn)題：①納入標(biāo)準(zhǔn)：EMGBFT的主動(dòng)性和趣味性建立在患者具有足夠的認(rèn)知能力上，如果患者不能理解、注意持續(xù)能力較低或不能配合，其療效將難以肯定，但目前的研究中較少提及此方面的納入條件。②表面信號(hào)：EMGBFT通過(guò)采集表面肌電信號(hào)后，再給患者以視覺(jué)信號(hào)和電刺激。它只能采集表面的肌電信號(hào)，深層肌肉的電信號(hào)很難被接收。在肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定肌中，岡上肌是非常重要的一塊，但它位于斜方肌的深面，肩胛岡的岡上窩內(nèi)。表面電極是否能采集到該肌的肌電信號(hào)，有待進(jìn)一步研究確定。③表面肌電極安放部位：黃雄昂等〔4〕將電極置于患肢的三角肌外側(cè)部、胸大肌鎖骨部及岡下肌體表位，通過(guò)刺激這幾個(gè)部位的相關(guān)肌肉促進(jìn)肩肱關(guān)節(jié)復(fù)位。張安靜等〔6〕在使用功能性電刺激治療肩關(guān)節(jié)半脫位時(shí)，表面電極貼放于三角肌中部，岡上肌上。由于不同的刺激部位對(duì)肩肱關(guān)節(jié)復(fù)位效果可能存在差異，研究者并未在文中提及所選擇電極安放部位的具體原因，目前所采用肌肉刺激部位尚未統(tǒng)一。因此，可進(jìn)行不同電極安放部位的對(duì)比性研究。④具體主動(dòng)配合動(dòng)作：研究者根據(jù)選擇所需要刺激的肌肉，針對(duì)性地選擇這些肌肉的主動(dòng)收縮動(dòng)作。某一動(dòng)作可能只能讓所需刺激肌肉中的一組做最大主動(dòng)收縮，其他肌肉則不能，此時(shí)后者肌電信號(hào)較弱，反饋信號(hào)也較弱，可能會(huì)影響治療效果。陸建霞等〔7〕采用兩個(gè)電極貼于某一肌肉上，分別刺激所需肌肉，每次治療50 min，治療時(shí)間較其他研究長(zhǎng)，但針對(duì)性更強(qiáng)。

1.2上肢肢體功能恢復(fù)腦卒中偏癱患者上肢功能障礙主要表現(xiàn)為上肢肌力的減弱、肌張力調(diào)節(jié)能力降低、協(xié)調(diào)能力降低、靜止性肌張力或運(yùn)動(dòng)性肌張力增高及痙攣等，這些問(wèn)題均會(huì)導(dǎo)致患者肢體功能障礙。何逸康等〔8〕發(fā)現(xiàn)早期綜合康復(fù)治療對(duì)患者肢體功能恢復(fù)有重要意義，而此時(shí)EMGBFT可以通過(guò)誘導(dǎo)患者主動(dòng)控制肌肉，降低肌張力，改善上肢運(yùn)動(dòng)模式，且能通過(guò)采集肌肉活動(dòng)時(shí)的肌電信號(hào)，對(duì)神經(jīng)肌肉功能作出定量和定性分析〔9〕。按照神經(jīng)發(fā)育的理論〔10〕，腦卒中后上肢功能恢復(fù)順序是從近端到遠(yuǎn)端，而手功能的恢復(fù)需要肩部功能做支持，所以肩部的功能恢復(fù)受到研究者的重視。近3年EMGBFT對(duì)腦卒中后上肢功能恢復(fù)的研究中，近端的斜方肌、三角肌、岡上肌、岡下肌為研究中常用的肌肉刺激對(duì)象，但研究者沒(méi)有詳述所選擇肌肉的原理。處于Brunnstrom不同時(shí)期的患者其刺激部位應(yīng)有差異，處于BrunnstromⅠ期的患者，由于肩部肌肉處于軟癱期，根據(jù)肩部活動(dòng)的力學(xué)原理〔11〕，讓肩關(guān)節(jié)屈曲，此時(shí)斜方肌和三角肌前群是較好的選擇；讓肩關(guān)節(jié)后伸，可以選擇三角肌后群，岡下肌；讓肩關(guān)節(jié)外展，可刺激三角肌中間群。但在20 min的治療時(shí)間內(nèi)，難以兼顧各個(gè)方向的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，所以可進(jìn)行刺激順序與肢體功能恢復(fù)的相關(guān)性研究，以優(yōu)化刺激處理方案。處于BrunnstromⅡ期及以后的患者，其上肢部分肌肉肌張力開始增高，但不同的患者其張力增高的肌肉分布不同，形成不同的上肢運(yùn)動(dòng)模式〔3〕。因此，其刺激肌肉的選擇及EMGBFT訓(xùn)練模式的選擇則非常重要。胡江飚等〔12〕采用生物反饋治療腦卒中患者，觀察患者手指屈伸功能的變化，發(fā)現(xiàn)患者最大收縮時(shí)肌電幅值、手指共同屈伸主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和用簡(jiǎn)易Fugl-Meyer評(píng)分均較治療前提高。向桃等〔13〕在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用EMGBFT，治療1個(gè)月后，患者腕背伸時(shí)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、腕背伸時(shí)肌肉最大收縮肌電值明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組。胡永林〔14〕選擇腕背伸肌群為主，認(rèn)為腕關(guān)節(jié)背伸對(duì)日常生活活動(dòng)能力影響較大。在上肢功能康復(fù)評(píng)定方面，簡(jiǎn)易Fugl-Meyer評(píng)分上肢部分及改良Barthel指數(shù)量表在對(duì)日常生活活動(dòng)能力評(píng)定方面已經(jīng)成為所有研究中廣泛采用的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表，此外，表面肌電值也是客觀的數(shù)值，可信度高，可將其與其他評(píng)定結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析研究。但目前研究中較少提及盲法的實(shí)施情況，使得研究質(zhì)量降低。

2EMGBFT對(duì)下肢的影響

2.1足下垂足下垂是腦卒中偏癱患者的常見(jiàn)癥狀，主要由于小腿三頭肌痙攣及小腿前側(cè)及外側(cè)肌群肌力減低，從而造成足背伸肌(脛前肌)及背屈肌(腓腸肌)間肌力的不平衡。它同時(shí)也是導(dǎo)致腦卒中偏癱患者異常步態(tài)的主要因素，并嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)能力。目前的常見(jiàn)治療方法有踝關(guān)節(jié)矯形器，電療。研究發(fā)現(xiàn)二者均能有效改善患者足下垂的癥狀〔15〕，而且其效果并沒(méi)有不同，但電療的確更舒適。郭英杰等〔16〕將腦卒中足下垂患者隨機(jī)分為運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練組和生物反饋運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組，各10例。采用Carr-Shepherd平衡功能及步行能力量表來(lái)評(píng)定平衡功能及步行能力；日常生活活動(dòng)能力采用改良Barthel指數(shù)量表評(píng)定。生物反饋訓(xùn)練治療3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)腦卒中足下垂患者身體平衡功能、步行能力和日常生活活動(dòng)能力均有提高，而且配合運(yùn)動(dòng)更能促進(jìn)康復(fù)。吳玉玲等〔17〕將60例腦卒中偏癱患者分為治療組和對(duì)照組各30例。兩組均給予常規(guī)康復(fù)治療和踝關(guān)節(jié)強(qiáng)化訓(xùn)練，治療組在此基礎(chǔ)上給予肌電生物反饋刺激。兩組于治療前和治療8 w后進(jìn)行簡(jiǎn)式Fugl-Meyer評(píng)定下肢運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍評(píng)定，測(cè)定踝關(guān)節(jié)最大背屈時(shí)脛前肌等長(zhǎng)收縮的肌電積分值。治療后兩組運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及表面肌電值較治療前均有明顯提高，治療組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。在足下垂的研究中，脛前肌是刺激的主要肌肉，刺激方式為自動(dòng)刺激，當(dāng)儀器發(fā)出“使勁”指令時(shí)，囑患者盡最大力量踝背屈，此時(shí)電腦將其記錄到的肌電強(qiáng)度作為前基線并顯示在顯示器上?；颊咄ㄟ^(guò)努力使肌電信號(hào)值超過(guò)該線水平時(shí)，此時(shí)患者會(huì)感到脛前肌受到一個(gè)外加的強(qiáng)電刺激，踝背屈動(dòng)作幅度隨即增大。在這一過(guò)程中，如果沒(méi)有防干擾電極，那么前基線記錄的電極會(huì)很不穩(wěn)定，常常會(huì)很高，就算讓患者脛前肌作最大收縮也不會(huì)有電刺激，所以該電極的作用較大，應(yīng)在文章中方法部分詳述其所貼部位及其選擇原因。如果患者存在脛前肌肌張力增高，通過(guò)生物反饋中強(qiáng)電刺激是否會(huì)增加其肌張力。因此，劉綺等〔18〕在納入標(biāo)準(zhǔn)中選擇下肢肌張力Ashworth評(píng)分在1級(jí)或者1+級(jí)的患者，以排除這一影響因素。

2.2下肢肢體功能恢復(fù)EMGBFT在腦卒中后下肢功能恢復(fù)的過(guò)程中有較多頗具特色的研究。陸建霞等〔7,19〕在對(duì)治療組和對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，治療組加用EMGBFT，刺激下肢腘繩肌、股四頭肌、脛骨前肌、腓腸肌，治療前、治療4 w后、治療后2個(gè)月、治療后3個(gè)月后分別接受Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表和改良Barthel指數(shù)量表評(píng)定，發(fā)現(xiàn)治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。在EMGBFT治療過(guò)程中，根據(jù)每位患者病情、具體表現(xiàn)及所處的不同時(shí)期，采用不同方案指導(dǎo)患者進(jìn)行操作性肌電生物反饋訓(xùn)練。后者是根據(jù)操作性條件化的學(xué)習(xí)程序原理，從外部幫助患者建立起一個(gè)反饋通路，在一定程度上替代本體感受器內(nèi)在反饋?zhàn)饔?，該方案較靈活，針對(duì)性強(qiáng)，是EMGBFT新的延伸。在針對(duì)肌肉痙攣方面，陳華先等〔20〕將腦梗死偏癱后下肢肌肉痙攣患者，隨機(jī)分成治療組及對(duì)照組各18例。兩組均對(duì)下肢痙攣肌群進(jìn)行分點(diǎn)肉毒素注射，治療組4 h后給予肌電生物反饋治療6 w，采用改良Ashworth評(píng)分、步長(zhǎng)、步速評(píng)估,治療組各評(píng)價(jià)項(xiàng)目均優(yōu)于對(duì)照組。肉毒素注射是目前降低肌張力的研究熱點(diǎn)，該研究在注射肉毒素后，可觀察肌電值的變化，將所得數(shù)值與肉毒素在肌肉注射后的代謝做相關(guān)性分析。司徒杏仙等〔21〕將60例偏癱患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，兩組均采用常規(guī)康復(fù)治療，觀察組加用EMGBFT，主要刺激股四頭肌，治療前后比較兩組患者患側(cè)大腿的肌電值百分比及5 m起立-行走時(shí)間，結(jié)果觀察組優(yōu)于對(duì)照組。該研究對(duì)患者轉(zhuǎn)移能力進(jìn)行評(píng)定，從另一角度觀察EMGBFT對(duì)腦卒中患者下肢功能的影響。在配合傳統(tǒng)治療方面，凌建偉等〔22，23〕采用針刺配合EMGBFT對(duì)腦卒中患者下肢功能障礙也取得了較好療效。

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〔2014-10-17修回〕

(編輯杜娟)

通訊作者：胥方元(1970-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事骨科、神經(jīng)康復(fù)研究。

中圖分類號(hào)〔〕R456〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)24-7275-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.147