扶脾理肝法治療肥胖2型糖尿病理論探討

唐咸玉，謝雯雯，何 柳，孫 璐

(廣東省中醫(yī)院，廣州 510105)

扶脾理肝法治療肥胖2型糖尿病理論探討

唐咸玉，謝雯雯△，何 柳，孫 璐

(廣東省中醫(yī)院，廣州 510105)

2型糖尿病(T2DM)已成為危害人類健康的流行性疾病。肥胖T2DM以“脾虛濕滯”體質(zhì)為先導(dǎo)，進(jìn)而由于情志、飲食、生活方式等諸多因素導(dǎo)致化為膏濁潴留體內(nèi)，在脾胃中焦不利、肝氣疏泄失常的情況下，形成血凝、熱郁、痰阻、濕停等病理產(chǎn)物。我們認(rèn)為脾虛濕滯是肥胖T2DM患者的體質(zhì)基礎(chǔ)和核心病機(jī)，氣機(jī)不暢是其重要發(fā)病條件。臨床辨治肥胖T2DM責(zé)之于脾肝二臟，從本虛及氣機(jī)不暢入手，運(yùn)用“扶脾理肝”法治療肥胖T2DM是一種有益的探索。強(qiáng)調(diào)健脾、運(yùn)脾、醒脾等扶脾治本之法在肥胖T2DM的核心作用;疏肝、清肝、養(yǎng)肝等理肝之法是使氣機(jī)調(diào)暢、邪有去路的重要手段。

肥胖2型糖尿病;扶脾;理肝;中醫(yī)藥療法

隨著生活方式的改變，我國 2型糖尿病(T2DM)的發(fā)病率近年呈快速遞增趨勢，而大多數(shù)患者伴有不同程度的超重或肥胖。與此同時(shí)，中醫(yī)治療T2DM的臨床實(shí)踐也在發(fā)生著深刻變化。病機(jī)研究、證候研究［1-2］以及臨床治療總結(jié)［3］等報(bào)道均已顯示，傳統(tǒng)單一的“陰虛燥熱”理論已經(jīng)不能很好地適應(yīng)肥胖T2DM這一類患者的辨證論治。近年來，“脾虛致消”、“肝郁致消”學(xué)說得到廣泛認(rèn)同，在此基礎(chǔ)上，筆者提出并探討臨床應(yīng)用“扶脾理肝法”治療肥胖T2DM，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 脾虛濕滯是肥胖T2DM患者的體質(zhì)基礎(chǔ)和核心病機(jī)

臨床所見，肥胖T2DM患者臨床上“三多一少”癥狀并不典型，多表現(xiàn)為倦怠乏力、氣短、不耐勞作，面色無華、虛胖體弱、心悸氣短、脈沉細(xì)無力等，雖口渴但無舌紅少津，反多舌淡齒痕、苔滑之象。

“肥人多氣虛”、“肥人多痰濕”，肥胖患者素有脾土運(yùn)化不及，本屬“脾脆，善病消癉”之軀(《靈樞·本臟》)。加之又好逸少動(dòng)，不節(jié)口欲，嗜食肥甘厚膩，久之因脾土更虛、運(yùn)化失職，致“中滿”或“內(nèi)熱”發(fā)為消渴。因此，肥胖T2DM存在“脾虛濕滯”的體質(zhì)基礎(chǔ)。

血糖、脂肪原本為水谷精微代謝而來，二者代謝正常則“變化而赤是為血”，但肥胖T2DM患者脾土本虛，運(yùn)化失調(diào)，水谷精微運(yùn)化失常，轉(zhuǎn)為痰濕、膏濁壅滯之邪氣，進(jìn)而流滯臟腑、經(jīng)脈，與血相搏，清濁相干，內(nèi)蘊(yùn)化熱，轉(zhuǎn)為消渴。既病已成，濕阻中焦，機(jī)體不充久而失養(yǎng)，故見乏力;脾虛清陽不升，津液不能上承，復(fù)又陰津被蘊(yùn)熱所傷，故口渴愈見;濕濁不化，氣血運(yùn)行不利，阻而成痰瘀互結(jié)，閉塞肢體，眼底脈絡(luò);濕邪困脾，清濁相混，濕熱內(nèi)生，其勢下趨，故見尿濁、尿甘甜;病情繼續(xù)發(fā)展，水谷精微順小便而泄，而損及腎元。由此可見，脾虛濕滯不僅是肥胖T2DM患者的體質(zhì)基礎(chǔ)，更成為貫穿本病發(fā)生發(fā)展乃至導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的核心病機(jī)。

2 氣機(jī)不暢是肥胖T2DM的重要發(fā)病條件

《素問·六微旨大論》云:“升降出入，無器不有。”即寓意凡物之成形者，皆有氣化活動(dòng)存乎其中，升降出入則是氣化活動(dòng)表現(xiàn)的基本形式。氣機(jī)條暢，則各臟腑組織器官的功能活動(dòng)和新陳代謝運(yùn)轉(zhuǎn)正常，可以抗御病邪的侵襲，并驅(qū)除體內(nèi)病邪，從而維系人體生命的進(jìn)程。若氣機(jī)失調(diào)則能變生出多種疾病，正如《素問·六微旨大論》說:“非出入，則無以生長壯老已;非升降，則無以生長化收藏”。

有學(xué)者提出“肝失調(diào)暢，氣機(jī)紊亂”在糖尿病發(fā)病中起關(guān)鍵作用［4-5］。大血管及微血管病變是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥，而肥胖T2DM患者在早期即已存在明顯的血脂代謝紊亂和血管內(nèi)皮功能異常，故糖尿病的病理因素主要以瘀血為患。肥胖者之痰、濕、濁、瘀均為有形之邪，易相兼為病。痰濕阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢致瘀血內(nèi)生，而瘀血又易于與痰、濕、膏挾膠，附著于脈絡(luò)。逐邪外出是肥胖T2DM的重要治療手段，而無論是化痰祛濕還是活血通絡(luò)，均需著眼于調(diào)暢氣機(jī)，使邪氣有去路。

3 從肝脾相關(guān)論治肥胖T2DM

“肥人多氣虛，總屬陰類”(張介賓《景岳全書》)，同時(shí)又多有“痰、濕”等陰邪(朱丹溪《丹溪心法》)，但何故肥胖T2DM患者以氣虛不足之陰證、兼以痰濕之陰邪，形成“消渴”之熱爍津液之癥?以下從肝脾相關(guān)來闡述本病的成因及治療。

肥胖T2DM患者在脾虛為本的基礎(chǔ)上，由于飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚膩等為先導(dǎo)形成“中滿”而致中焦氣機(jī)不暢;若肝氣郁結(jié)，疏泄失常，“木不能達(dá)”，則脾虛更受木侮，進(jìn)而加重中滿之氣機(jī)壅滯，形成惡性循環(huán):脾土不健則水谷不化，津液不布則為濕為痰;肝失疏泄則血行艱澀，為瘀為郁，食滯、痰濕、膏濁等實(shí)邪相互搏結(jié)于中焦，諸邪氣郁滯脈絡(luò)，加之“消渴者，足厥陰之病也，厥陰肝木與少陽相火為表里……疏泄不遂……則相火失其蟄藏”(黃元御《四圣心源·消渴》)，導(dǎo)致本病易從肝郁化熱，熱消爍津液，最終發(fā)為消渴。從此可以看出，貌似復(fù)雜的肥胖T2DM辨證治療，如從其成因的臟腑辨證定位入手，皆可統(tǒng)歸在脾、肝，因此“扶脾理肝”法是肥胖T2DM的重要治法。

3.1 扶脾——強(qiáng)調(diào)治本的核心作用

脾為后天之本。如上所述，脾虛則運(yùn)化乏力，推動(dòng)不足，產(chǎn)生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物;各種病理產(chǎn)物生成后，反過來又加重本虛，從而共同促進(jìn)糖尿病的發(fā)展。扶脾治本、正氣充足則邪不可干，故扶正即是祛邪。

“扶脾”的意義在于，一方面強(qiáng)調(diào)顧護(hù)后天之本，俾脾土運(yùn)化得健，則濕濁痰瘀可祛。扶脾的目的既是治療糖尿病，也是治療肥胖的體質(zhì)因素，因此“扶脾”應(yīng)成為貫穿肥胖T2DM治療的根本之法。另一方面，“扶脾”包括“健脾”、“運(yùn)脾”、“醒脾”等手段，“健脾”還有補(bǔ)脾氣、養(yǎng)脾陰、溫脾陽之分，臨床需要靈活運(yùn)用、隨證加減。此外，在治療過程中也要時(shí)時(shí)注意顧護(hù)后天之本，避免傷脾及礙脾運(yùn)化。

具體運(yùn)用上，起病初期脾失健運(yùn)，痰濕濁氣流潴肢骸，膏脂堆積于內(nèi)形成肥胖，此時(shí)氣機(jī)不暢，則“治之以蘭，除陳氣也”，是以芳香醒脾的藥物，通過益氣健脾化濕，使水谷精微得以四布，臟腑得養(yǎng)，清者得升，濁者得降，濕濁得化，精微得布，從而杜絕生痰之源。中期雖脾氣虛衰日顯，但此時(shí)因消渴已成，實(shí)為氣陰兩虛，固護(hù)中焦以健脾氣補(bǔ)脾陰，以助運(yùn)化，使精充氣旺、津液得以輸布、氣血得以暢行，免除瘀血形成。如施今墨的降糖對藥玄參與蒼術(shù)、黃芪與山藥的辨證運(yùn)用。病及至后期，雖然病損及腎，但患者中焦本已運(yùn)化乏力，脾氣及脾陽受損，若偏執(zhí)陰虛燥熱之論，一見口渴動(dòng)輒便用甘寒滋膩、苦寒清降之品，雖可緩解一時(shí)之癥狀，然則更傷中焦，直使后天生化乏源，此時(shí)更顯“扶脾”有承上啟下的要義，臨證可選用四君子、理中丸之輩。

3.2 理肝——重在調(diào)暢氣機(jī)

從治療源流看，劉完素已提出“治上消，鬲消而不欲多食，小便清利，宜小柴胡湯”。朱丹溪亦有以“順氣散”從肝論治消渴之法，后世葉天士更在《臨證指南醫(yī)案》中分別針對“郁火、煩勞心營熱、肝陽犯胃、陽動(dòng)爍津”四證提出理肝消渴四法。

對肥胖T2DM的治療，扶脾是治療體質(zhì)之本，而對于已成消渴癥更兼有痰濕、瘀血等虛實(shí)夾雜的本病，更要重視“理肝”之法的重要性，而理肝法的根本在于調(diào)暢氣機(jī)。如李明煜［6］等用小柴胡湯和解少陽法治療糖尿病，王巧云等［7］運(yùn)用加味四逆散治療糖尿病胃輕癱，使樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，氣機(jī)開闔升降自如，而諸證自除。如此，氣機(jī)得以正常運(yùn)行，痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物亦可隨之而去。

臨床“理肝”治療本病可分為疏肝、清肝、養(yǎng)肝論治?！笆韪巍笔恰袄砀巍敝ǖ幕A(chǔ)，重點(diǎn)在于從肝論治氣血，尤其是從肝論治瘀血。近代祝諶予應(yīng)用廣木香、香附、五靈脂、赤芍、當(dāng)歸等疏肝調(diào)氣化瘀之品治療糖尿病，有報(bào)道采用疏肝活血化瘀、疏肝理氣解郁治療消渴的研究療效顯著［8-9］。若見肝火偏旺、口渴明顯給予理肝之解郁清泄肝經(jīng)郁熱(火)，方能釜底抽薪，在此基礎(chǔ)上以清肝潛陽、清肝瀉心之法治療研究亦有良好療效［10-11］。肝體陰而用陽，“理肝”的前兩法均強(qiáng)調(diào)“肝用”，而養(yǎng)肝之法立足“肝體”論治，對于本病后期出現(xiàn)腎氣不固之象，“理肝”治療則體現(xiàn)了“乙癸同源”的應(yīng)用，如應(yīng)用滋水涵木法兼以活血化瘀論治消渴亦有許多臨床實(shí)證。

4 “扶脾理肝”的理論意義及價(jià)值

肥胖T2DM以“脾虛濕滯”體質(zhì)為先導(dǎo)，進(jìn)而由于情志、飲食、生活方式等諸多因素導(dǎo)致化為膏濁潴留于體內(nèi)，在脾胃中焦不利、肝氣疏泄失常的情況下，形成血凝、熱郁、痰阻、濕停等病理產(chǎn)物。諸邪氣郁滯脈絡(luò)，又從肝郁化熱、消爍津液，最終發(fā)為消渴。因此臨床辨治肥胖T2DM，如從其病因病機(jī)、治療臟腑辨證定位入手，可責(zé)之于脾、肝二臟，從本虛及氣機(jī)不暢入手，擬以扶脾理肝之法。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究提示，肥胖T2DM的形成和發(fā)展是由情緒、胃腸道內(nèi)分泌功能、糖脂攝入及代謝的相互影響而形成的，治療可能存在復(fù)合型的網(wǎng)絡(luò)作用［12］?！胺銎⒗砀巍狈⊕仐壛思韧鶑膯我慌K腑孤立論治的狹隘性，從五臟相關(guān)的中醫(yī)整體思維，將肥胖T2DM的發(fā)病理論、臨床治療進(jìn)行了有機(jī)統(tǒng)一，針對性地將情緒、胃腸道內(nèi)分泌功能、糖脂代謝這三者從中醫(yī)的脾虛、疏泄、氣機(jī)角度進(jìn)行了結(jié)合與闡釋，同時(shí)又能把握其治療的靈活性。因此，應(yīng)用“扶脾理肝”法治療肥胖T2DM，將進(jìn)一步豐富中醫(yī)治療糖尿病的理論和臨床實(shí)踐。

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:1006-3250(2015)11-1365-02

2015-03-15

唐咸玉(1974-)，男，副主任醫(yī)師，從事中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌代謝性疾病的臨床與研究。

△通訊作者:謝雯雯(1987-)，女，Tel:15915740808，E-mail: 15915740808@163.com。