疾病歸經(jīng)在中醫(yī)骨傷科臨床用藥中的思考?

徐 平，王叢軍，管競環(huán)，馬 威，董曉俊，吳文莉，魯周同

(1.湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，武漢 430010;2.武漢市第一醫(yī)院附屬前進街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針灸科，武漢 430000;3.武漢市第一醫(yī)院，武漢 430033)

疾病歸經(jīng)在中醫(yī)骨傷科臨床用藥中的思考?

徐 平1，王叢軍2，管競環(huán)3△，馬 威3，董曉俊1，吳文莉3，魯周同1

(1.湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，武漢 430010;2.武漢市第一醫(yī)院附屬前進街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針灸科，武漢 430000;3.武漢市第一醫(yī)院，武漢 430033)

歸經(jīng)理論是中藥的基礎(chǔ)理論之一，是從臨床實踐中總結(jié)出來的，它能更好地指導(dǎo)臨床用藥;疾病歸經(jīng)雖未在典籍中專門論述，但其思想?yún)s貫穿于中醫(yī)藥學(xué)，在《素問》病機19條中已初見端倪;疾病歸經(jīng)思想在《醫(yī)宗金鑒》體現(xiàn)為“凡跌打損傷、墜墮，……不分何經(jīng)，皆以肝為主”，經(jīng)統(tǒng)計《中醫(yī)傷科學(xué)》中的用藥也主要歸肝經(jīng)。結(jié)合中醫(yī)骨傷用藥著重祛瘀和血、補肝益腎的特點以及“肝腎同源”、“肝主筋，腎主骨”等理論，在臨床遣方用藥時依據(jù)“整體觀念、辨證論治”的指導(dǎo)，應(yīng)以肝腎二經(jīng)為主。

疾病歸經(jīng);中醫(yī)骨傷;肝腎同源;用藥特點

歸經(jīng)理論作為中藥藥性理論之一，其形成是在中醫(yī)基本理論的指導(dǎo)下以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)，以藥物所治療的具體病證為依據(jù)，經(jīng)過長期臨床實踐總結(jié)出來的用藥理論［1］。在實際臨床運用中并未像四性五味那樣嚴(yán)格，但古人用“歸經(jīng)”這一說法證明歸經(jīng)理論在整個中藥藥性理論中占有一席之地。值得深思的是，《中醫(yī)傷科學(xué)》包含的各種代表方中藥物的第一歸經(jīng)歸肝(膽)經(jīng)的占大部分，這與《內(nèi)經(jīng)》所述肝主筋、腎主骨的理論相一致，借此提出筆者的拙見。

1 歸經(jīng)的發(fā)展淵源

在中藥歸經(jīng)的發(fā)展歷史中，歸經(jīng)絕大多數(shù)附在“四性五味”之后在中藥本草學(xué)中做討論。從《素問·宣明五氣》的“五味所入:酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入腎，甘入脾”，到《素問·至真要大論》“夫五味入胃，各歸所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入腎。”雖然沒有直接提出藥物歸經(jīng)，但是指出了五味作用定向、定位的概念，普遍被認(rèn)為是中藥歸經(jīng)理論的源頭。

金元時期的張元素在《醫(yī)學(xué)啟源》中載有“各經(jīng)引用”藥，專述“去臟腑之火”;其后李東垣、王好古等醫(yī)家繼承和發(fā)展了張氏學(xué)說，在論述中藥藥性時用經(jīng)名“太陽”、“少陽”等以定位藥物作用經(jīng)絡(luò)，說明這一時期以張元素為首的醫(yī)家通過臨床實踐經(jīng)驗總結(jié)，創(chuàng)立了系統(tǒng)的中藥歸經(jīng)理論［2］;但“歸經(jīng)”作為一個藥性名詞直到清代才由沈金鰲提出，在其《要藥分劑》中總結(jié)歷代本草中有關(guān)論述歸經(jīng)的內(nèi)容，把“引經(jīng)”“響導(dǎo)”“行經(jīng)”“入”“走”“歸”等名詞統(tǒng)稱“歸經(jīng)”［3］，并作為專項列于主治項后說明藥性;清·江考卿《傷科方書》在13味總方中論述了“十二主穴”的引經(jīng)藥，每穴所用引經(jīng)藥2～5味;清·趙廷海的《救傷秘旨》更擴大到“三十六大穴”，每穴加用引經(jīng)藥1～4味;藥物的趨向性與臟腑經(jīng)絡(luò)結(jié)合在一起，最重要的是指明了藥物作用的部位。徐靈胎言:“因其能治何經(jīng)之病，后人即指為何經(jīng)之藥”，指出藥物歸經(jīng)是通過臨床實踐得來的。姚瀾在感嘆時醫(yī)用藥“但識其性味主治，而于所入之經(jīng)絡(luò)，每多忽之，此所以有誅伐無過之譏，而難于收針芥相投之效也?！彼熳侗静莘纸?jīng)》以經(jīng)絡(luò)為綱，以藥為目，闡述藥物歸經(jīng)，每經(jīng)下分補、和、攻、散、寒、熱等項詳加論述，可謂是藥物歸經(jīng)理論的專著。

歸經(jīng)理論在漫長的歲月中逐漸累積、建立，是以歷代醫(yī)家臨床實踐為基礎(chǔ)的，“凡藥性有專長，此在可解不可解之間，雖圣人亦必試驗”。它為后世醫(yī)家提供了另一條用藥依據(jù)，并在逐漸增多的藥物中篩選最適合的治療處方。

2 中醫(yī)骨傷科用藥特點

2.1 整體觀念，辨證論治

整體觀念和辨證論治是中醫(yī)理論體系的兩大基本特點，辨證論治以整體觀念為前提，中醫(yī)骨傷科在治療用藥時亦遵循這兩大特點，特別強調(diào)內(nèi)外兼治。人體是一個有機的整體，是由不同的臟腑、形體、官竅組成，它們通過經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系，其正常的生理功能依賴臟腑調(diào)和、經(jīng)絡(luò)通暢、氣血運行。若機體遭受損傷，則必然引起功能紊亂。正如《正體類要》所述，肢體損傷于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和，這說明損傷可導(dǎo)致內(nèi)在氣血、營衛(wèi)、臟腑功能的失調(diào)，局部損傷和整體功能之間有著密切的關(guān)系，因此確定治則必須從整體出發(fā)，根據(jù)辨證結(jié)果，論治才能取得良好的效果［4］。

2.2 祛瘀和血，療傷續(xù)折

《靈樞·邪氣藏府病形》云:“人有所墮墜，惡血留內(nèi)”以及《辨證錄·接骨門》指出“內(nèi)治之法，必須以活血祛瘀為先，血不活則瘀不去，瘀不去則骨不能接也，瘀去新骨生則合矣”，這些理論都把骨傷治療的源頭指向“瘀血”。骨傷早期由于筋骨脈絡(luò)損傷局部腫脹疼痛明顯，血脈受損，血溢脈外，成為“離經(jīng)之血”而留積于體內(nèi)，“瘀血”成為早期的病理表現(xiàn);瘀血不散、經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血運行不暢均可引起臟腑機能的變化，因而活血祛瘀在傷科中運用最為廣泛。高飛等［5］分析了《中醫(yī)方劑大辭典》接骨條下117首接骨方藥的組方規(guī)律，重在活血化瘀是其特點之一?；钛铕霾粌H在內(nèi)治法中注重，還體現(xiàn)在外治上，如選用消瘀止痛膏外敷局部以達(dá)到目的，然內(nèi)外治法在選藥上并沒有太大的區(qū)別。清·吳師機在《理瀹駢文》中說到，外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳。

損傷中期當(dāng)以“和血”為主，“和”在《說文解字》中為相應(yīng)也，從口，禾聲?！吨杏埂返谝黄涊d:“發(fā)而皆中節(jié)，謂之和……和也者，天下之達(dá)道也。致中和，天地位焉，萬物育焉?！焙脱丛谥委熡盟幹凶⒅亍皻庋椭C”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰:“人之所有者，血與氣耳”，氣與血皆是人身之精所化，氣屬陽，血屬陰，兩者互根互用，故當(dāng)“謹(jǐn)守病機，各司其屬……疏其血氣，令其調(diào)達(dá)，而至和平”(《素問·至真要大論》)，以“守經(jīng)隧焉”，否則“血氣不和，百病乃變化而生”(《素問·調(diào)經(jīng)論》)。

2.3 補肝益腎，筋骨并重

損傷日久，正氣必虛。根據(jù)“損者益之”、“虛者補之”的治則，當(dāng)以“補”為要。骨傷科疾病多為外來暴力所致，往往傷筋在先、折骨在后或僅有筋傷;且《內(nèi)經(jīng)》有“肝主筋，腎主骨”，“諸筋者，皆屬于節(jié)”、“腎生骨髓”等論述，因此筋傷易內(nèi)動于肝，肝血不充，血不濡筋，筋傷難愈，宗筋束骨不力，則折骨難續(xù)。肝精肝血充足，“淫氣于筋”，筋得其養(yǎng)，才能運動靈活而有力;骨折可內(nèi)牽于腎，腎為藏精生髓之本，骨折的愈合有賴于腎精所提供的營養(yǎng)，只有腎精化源充盈，骨折才能如期愈合。《素問·陰陽應(yīng)象大論》有:“腎生骨髓，髓生肝”，李中梓在《醫(yī)宗必讀》中也提出“乙癸同源，肝腎同治”，“乙癸”即“肝腎”，故肝腎同源，因此在辨證用藥上強調(diào)筋骨并重，注重滋水涵木。

3 疾病歸經(jīng)與骨傷科用藥的相關(guān)性

表1顯示，藥物作用的定位起源于疾病的定位，而病位的辨別主要依靠辨證方法，判定出病變部位所在的臟腑經(jīng)絡(luò)，因而中藥歸經(jīng)與疾病定位有著密不可分的關(guān)系［6］。歷代雖然沒有“疾病歸經(jīng)”的記載，但“疾病歸經(jīng)”的思想?yún)s貫穿于整個中醫(yī)藥學(xué);“五氣所病:心為噫，肺為咳，肝為語，脾為吞，腎為欠為嚏，胃為氣逆為噦……膽為怒，是為五病”(《素問·宣明五氣》)，以及病機19條:“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝;諸寒收引，皆屬于腎;諸氣郁，皆屬于肺;諸濕腫滿，皆屬于脾。”其明確提出病名、癥狀、病因與病位的關(guān)系，對疾病的本質(zhì)進行了概括、分類，所以《內(nèi)經(jīng)》在這里已經(jīng)出現(xiàn)“疾病歸經(jīng)”的端倪;張仲景在其《傷寒雜病論》中，運用六經(jīng)辨證遣方用藥，六大提綱對“疾病歸經(jīng)”的闡述赫然在目;馬威等［7］統(tǒng)計《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》治療肺系疾病的藥物，歸肺經(jīng)的藥物構(gòu)成比顯著增多(P＜0.01)，達(dá)到44%;《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中所選用的方劑多以傳統(tǒng)經(jīng)方為主，說明經(jīng)方中也蘊含著辨“疾病歸經(jīng)”選藥的組方規(guī)律。疾病可有不同的證型，每一證型所選的主方不一樣，但藥物的歸經(jīng)卻很相似，這是藥物歸經(jīng)與疾病歸經(jīng)的內(nèi)在聯(lián)系。筆者對《中醫(yī)傷科學(xué)》進行了統(tǒng)計，藥物只取第一歸經(jīng)。

表1顯示，《中醫(yī)傷科學(xué)》用藥歸肝經(jīng)的藥物占大部分，心經(jīng)其次，歸腎經(jīng)的藥物基本上位列末尾，這似乎與“腎主骨”的理論背道而馳，但從表2我們了解到，總共474味藥中歸肝經(jīng)157味，歸腎經(jīng)僅有26味，膀胱經(jīng)12味;骨傷科常用的止血藥、活血化瘀藥、祛風(fēng)濕藥等共83味，僅有1味歸腎經(jīng)，2味歸膀胱經(jīng)，均分布在祛風(fēng)濕藥中。歸腎(膀胱)經(jīng)的藥物如此之少，是導(dǎo)致傷科中歸腎經(jīng)中藥少的直接原因。無獨有偶，馬威等［7］統(tǒng)計《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中腎系疾病，歸腎經(jīng)的藥物也是最少的(37味占10%);其次，中醫(yī)臟腑辨證時凡涉及到腎的兼證辨證中，“腎”絕大部分都位列其他臟腑之后，比如心腎陽虛、肺腎陰虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛等，而中藥的歸經(jīng)理論是在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)的，因此臟腑辨證中將“腎”位列其他經(jīng)之后的排列模式，對藥物歸經(jīng)的影響可能比較深遠(yuǎn)［8］，所以骨傷科用藥歸腎經(jīng)的雖然少，但并不與“腎主骨”相違背。清朝御醫(yī)吳謙非常精于用藥，注重?fù)p傷“專從論血，從肝論治”。在其編撰的《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中，將傷科內(nèi)治法的“用藥歸經(jīng)”，上升到傷科的“疾病歸經(jīng)”即“凡跌打損傷、墜墮……不分何經(jīng)，皆以肝為主”，這與筆者統(tǒng)計的4類骨傷科疾病用藥皆以肝經(jīng)為主相互印證，同時也說明骨傷科疾病與肝經(jīng)聯(lián)系密切。再則“肝主筋，腎主骨”、“肝腎同源”，因此可以說骨傷科疾病用當(dāng)歸屬于“肝腎經(jīng)”。

表1 《中醫(yī)傷科學(xué)》用藥歸經(jīng)頻數(shù)(次)統(tǒng)計及構(gòu)成比(%)

表2 《中藥學(xué)》［1］各類所含中藥的歸經(jīng)分布

筆者在統(tǒng)計過程中也發(fā)現(xiàn)，“當(dāng)歸”在群方中是一個常用藥?！吨嗅t(yī)傷科學(xué)》附方索引的282個方子中，含有當(dāng)歸(或歸尾)的126個占44.68%，如此之高的比例實屬罕見;異遠(yuǎn)真人在其《跌損妙方》開篇用藥歌訣中講到“歸尾兼生地，檳榔赤芍宜，四味堪為主，加減任遷移”，可見當(dāng)歸(歸尾)在傷科用藥中的重要性。當(dāng)歸為傘形科植物當(dāng)歸 Angellica sinensis(Oliv)Diels.的干燥根，性甘味辛溫，歸肝、心、脾經(jīng)，具有補血調(diào)經(jīng)、活血止痛、潤腸通便的作用?！渡颀埍静萁?jīng)》列為上品，具有治療“諸惡瘡瘍，金瘡”之效?！夺t(yī)學(xué)啟源》載“當(dāng)歸，氣溫味甘，能和血補血，尾破血，身和血。”當(dāng)歸揮發(fā)油中的內(nèi)酯類化合物為解痙、鎮(zhèn)痛的主要活性，阿魏酸和當(dāng)歸多糖能促進造血功能。有文獻(xiàn)報道［9］，當(dāng)歸可影響內(nèi)源性凝血系統(tǒng)而顯著延長凝血酶時間和活化部分凝血活酶時間，其中的當(dāng)歸多糖及其硫酸酯抗凝血作用的同時，能升高低切全血黏度，增強紅細(xì)胞聚集性，促進血小板的聚集［10］?；诋?dāng)歸的多種生物活性，古人在傷科初、中、晚三期選用當(dāng)歸極其合理。

當(dāng)歸在傷科臨床中廣泛運用，是“疾病歸經(jīng)”指導(dǎo)骨傷科用藥中的一個實例。與吳謙主張“不分何經(jīng)，皆以肝為主”理念、與異遠(yuǎn)真人臨床必選歸尾、與筆者對《中醫(yī)傷科學(xué)》的統(tǒng)計結(jié)果皆不謀而合。過去在沒有現(xiàn)代藥理學(xué)實驗的佐證下，能夠?qū)τ盟幾龅饺绱司珳?zhǔn)，可見“中藥歸經(jīng)”的實踐與“疾病歸經(jīng)”思想的運用功不可沒。

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Thinking of Meridian Theory of Disease in Drug Use of Chinese Orthopedic Medicine

XU Ping1，WANG Cong-jun2，GUAN Jing-huan3△，MA Wei3，DONG Xiao-jun1，WU Wen-li3，LU Zhou-tong1
(1．College of Acupuncture and Orthopedics，Hubei University of traditional Chinese Medicine，Wuhan，Hubei 430010，China; 2．Acupuncture Department of Community Health Centre，QianJin Avenue，Affiliated to Wuhan No．1 Hospital．Wuhan，Hubei 430000，China;3．Wuhan NO．1 Hospital．Wuhan，Hubei 430033，China)

Meridian theory is one of the basic theory of traditional Chinese medicine，which is summed up from clinical practice，and can guide clinical treatment effectively.Although Meridian disease theory maynot specifically addressed in the classic chinese medicine book，but the idea of which has run through Traditional Chinese Medicine，like"Pathogenesis NO. 19，SuWen"from which we have seen it for the first time.Again the ideal from Yi Zong Jin Jian"have been presented in the way like"whenever Bruises，falling……no matter which Meridian it belongs to，it all mainly comes to the liver Meridian"，We have statistics medication of"Chinese hurt science"，most of which are mainly owned by the liver Meridian.Combining the characteristic that the medication of Orthopedics focuses"QuYu and Xue"and health liver benifits kidney，along with the theories of"kidney and liver is homologous"liver"liver is for JIN""kidney is for bone"，when it comes to the clinic application of prescription and drug usage，basing on the guiding of the idea"the whole concept of diagnosis and treatment"，liver and kidney Meridian is the mainly ones we should take into consideration.

Meridian of disease;Orthopedics;Homologous of kidney and liver;Characteristic of medication

R222.19

:A

:1006-3250(2015)11-1450-04

2015-03-24

2010年全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目(國中醫(yī)藥人教發(fā)(2010)59號)

徐 平(1984-)，男，浙江江山人，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事骨傷科疾病的臨床與基礎(chǔ)文獻(xiàn)研究。

△通訊作者:管競環(huán)(1936-)，男，湖北武漢人，主任醫(yī)師，E-mail:dguan@126.com。