冠心病與抑郁癥關(guān)系研究進展

冠心病與抑郁癥關(guān)系研究進展

于文華

(天津靜?？h醫(yī)院內(nèi)一科，天津301600)

關(guān)鍵詞〔〕冠心病(CHD)；抑郁癥；心理干預(yù)

中圖分類號〔〕R541〔文獻標(biāo)識碼〕A〔

第一作者：于文華(1976-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事心血管疾病研究。

心血管疾病和抑郁癥兩者的共患率很高〔1〕。目前已有很多文獻報道了抑郁癥作為冠狀動脈粥樣硬化心臟病(CHD)的獨立危險因素，不但增加CHD的發(fā)病率，而且對CHD的預(yù)后產(chǎn)生不良影響〔2，3〕，且與傳統(tǒng)的危險因素如糖尿病、吸煙、高脂血癥等對CHD的影響程度相同〔4〕，并且CHD的發(fā)病風(fēng)險與抑郁癥的嚴(yán)重程度有關(guān)。抑郁癥作為一種與心理行為相互影響的社會適應(yīng)不良性疾病,影響著心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展,而心血管疾病也可以引起和加重抑郁癥。雙心醫(yī)學(xué)的模式，既要保證心理健康，又要保證身體疾病，健康從心做起，就是在關(guān)注心臟的同時，也要關(guān)注患者的心理，關(guān)注全面的身心健康。

1CHD和抑郁癥共同發(fā)病機制

1.1應(yīng)激研究認(rèn)為，抑郁癥與CHD有3個共同的基本病理生理改變：心律失常、血小板活性增高和炎癥反應(yīng)〔5〕。強烈或持續(xù)的應(yīng)激可引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)(HPA)軸和藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)功能亢進而導(dǎo)致這些共同的病理生理改變。

1.1.1HPA軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)功能異常HPA軸是包括應(yīng)激反應(yīng)在內(nèi)的生理調(diào)節(jié)系統(tǒng)。應(yīng)激時下丘腦某些神經(jīng)元增加促腎上腺皮質(zhì)釋放激素的合成, 并促進垂體前葉釋放促腎上腺皮質(zhì)激素,β內(nèi)啡肽等激素。許多研究〔6〕證明，CHD患者和未經(jīng)藥物治療的重癥抑郁患者，其HPA功能均亢進。HPA功能亢進引起的高皮質(zhì)醇血會導(dǎo)致內(nèi)癥臟脂肪重新分布，進而誘發(fā)炎癥反應(yīng)、胰島素抵抗、高血壓及高膽固醇血癥，這一系列變化均與動脈粥樣硬化密切相關(guān)〔6〕。Tomfohr等〔7〕發(fā)現(xiàn)，抑郁與動脈樣鈣化、內(nèi)皮功能紊亂這些動脈粥樣硬化的標(biāo)志性改變相關(guān)。有學(xué)者〔8〕提出CHD和抑郁癥可能是全身動脈粥樣硬化在心臟和腦的表現(xiàn)。

抑郁癥患者有HPA軸系統(tǒng)的過分激活〔9〕,從而導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高，血循環(huán)中腎上腺素、去甲腎上腺素(NE)及皮質(zhì)醇含量增加，過高的皮質(zhì)醇又使HPA軸反應(yīng)敏感性下降，產(chǎn)生了交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)失衡，這會導(dǎo)致心率加快，心率變異性降低，血壓的波動性增加，這些都可能增加動脈粥樣斑塊破裂的危險和急性冠狀動脈栓塞的形成；另外，過多的兒茶酚胺也會增加心肌的興奮性，引起心律失常和傳導(dǎo)阻滯〔10〕，從而對CHD的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。尚有研究〔6〕表明, 抑郁癥患者中HPA功能亢進,血中皮質(zhì)醇升高,進而可以導(dǎo)致高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥及高血壓,而這兩者均與動脈粥樣硬化有關(guān)。此外,類固醇還可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)膜損傷,損傷正常修復(fù)能力,亦可促使動脈粥樣硬化的發(fā)生。

綜上，HPA軸與交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進可以增加心血管疾病患病危險性,加速心血管疾病的發(fā)展,兩者可能在抑郁對心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后方面起著重要的作用。

1.1.2藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)功能亢進研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者心率變異性(HRV)降低及血漿中NE水平升高，上述改變均說明抑郁癥患者交感神經(jīng)功能亢進，在CHD患者也觀測到同樣的現(xiàn)象；交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的激活使得體液中兒茶酚胺含量增高，通過興奮β受體加快心率、降低心室顫動閾值，通過興奮α受體引起冠狀動脈痙攣、血壓升高，從而導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)加重、心肌缺血、心律失常等〔11〕。兒茶酚胺可直接增加血小板的活性，還可通過提高血管壁的血流動力學(xué)切應(yīng)力和抑制血管類花生酸的合成促進凝血和血栓形成〔12〕。交感神經(jīng)功能亢進還可以促進炎癥反應(yīng)，研究〔12〕發(fā)現(xiàn)，膽堿能系統(tǒng)可以作為抗炎途徑減少炎癥細(xì)胞因子的釋放?？傊桓心I上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的激活導(dǎo)致了CHD和抑郁癥共同的病理生理改變。

1.2血小板的激活和5-羥色胺(HT)血小板的激活和聚集作用的增強在血栓形成中起著關(guān)鍵性作用，從而影響著CHD的發(fā)生和發(fā)展，凡是能影響血小板功能的因素均可影響CHD的發(fā)生和發(fā)展；5-HT功能的下降被認(rèn)為是抑郁癥發(fā)病的主要機制；在外周5-HT主要存在于血小板內(nèi)，在血小板被激活后釋放入血液而發(fā)揮作用；文獻報道伴有抑郁癥的CHD患者通過檢測血小板表面活性物質(zhì)β-血小板球蛋白(β-TG)〔13〕、血小板第4因子(PF4)〔14〕、血小板膜粒蛋白(GPⅡb/Ⅲa)〔15〕和CD40配體(CD40L)〔16〕顯示有血小板的過度激活，這一反應(yīng)可能與5-HT及其受體有關(guān)，5-HT主要通過血小板膜上的5-HT轉(zhuǎn)運體而被血小板攝取，通過與5-HT2A受體結(jié)合發(fā)揮生理作用，在抑郁癥患者不但有5-HT轉(zhuǎn)運體結(jié)合位點的減少〔17〕和5-HT2A受體結(jié)合位點的增加〔18〕，而且血小板對5-HT2A受體的反應(yīng)性增強〔19〕,這些都使5-HT的功能加強了，這樣5-HT通過與5-HT2A受體結(jié)合，使血小板內(nèi)Ca2+外流，介導(dǎo)血小板激活和聚集作用〔19〕。

1.3炎癥反應(yīng)有研究〔20〕發(fā)現(xiàn)，CHD患者腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-8和可溶性細(xì)胞間黏附分子水平顯著高于正常對照組，急性心肌梗死患者和不穩(wěn)定型心絞痛患者上述炎性標(biāo)志物水平顯著高于穩(wěn)定型心絞痛患者，這提示炎癥反應(yīng)參與了CHD的發(fā)病過程，同時還可能影響了斑塊的穩(wěn)定性，而當(dāng)斑塊不穩(wěn)定、破裂時將激活更多的炎性細(xì)胞〔20〕。亦有研究〔21〕發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α、干擾素(IFN)-α、C-反應(yīng)蛋白(CRP)較對照組均明顯增加。CRP的升高對于不穩(wěn)定型心絞痛的患者來說是預(yù)測心肌梗死的重要危險因素。研究〔22〕認(rèn)為，外周細(xì)胞因子的釋放還可能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺、NE和5-HT的釋放和代謝。這些神經(jīng)遞質(zhì)一方面介導(dǎo)了交感神經(jīng)對心血管系統(tǒng)的作用，另一方面也參與了抑郁癥的發(fā)生。推測可能與炎癥因子激活HPA軸有關(guān)。HPA軸的激活,促使心血管病發(fā)生。二者的影響是雙向的。抑郁發(fā)生時通過HPA軸促腎上腺皮質(zhì)激素釋放增加,促進炎性細(xì)胞因子釋放。炎性細(xì)胞因子增加可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑郁。但它們之間的關(guān)系尚不完全明了,目前正在研究之中。

1.4遺傳因素Mccaffery等〔23〕認(rèn)為，CHD和抑郁癥可能有共同的遺傳易損性，他們發(fā)現(xiàn)大約20%的抑郁癥和CHD的共同變化可以歸因于共同的遺傳因素。Phillips-Bute等〔24〕研究發(fā)現(xiàn)，攜帶有5-HT轉(zhuǎn)運體基因的啟動子序列(5-HTTLPR)多態(tài)性的L型等位基因的抑郁癥患者較S/S型攜帶者更易發(fā)生心血管事件(P=0.000 2)。研究〔25〕發(fā)現(xiàn)，炎癥遞質(zhì)尤其是IL-6和抑郁癥狀有明顯的相關(guān)性(r=0.22，P<0.05)，以上數(shù)據(jù)意味著66%的抑郁癥和炎癥的共變可由遺傳因素來解釋，這提示抑郁癥和炎癥可能由共同的基因控制，而炎癥反應(yīng)與抑郁癥和冠心病均有密切聯(lián)系。

2CHD和抑郁癥的相互作用機制

CHD和抑郁癥可能有共同的病因和發(fā)病機制，這一新觀點的提出為二者的伴發(fā)提出了更合理的解釋，同時這些機制之間并不是孤立存在的，遺傳因素是所有病理生理改變的根本，應(yīng)激與炎癥反應(yīng)、應(yīng)激與血小板活性、應(yīng)激與5-HT、血小板活性與5-HT之間均存在相互影響。CHD和抑郁癥均可以作為應(yīng)激原引發(fā)一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫學(xué)反應(yīng)，進而介導(dǎo)二者之間的相互作用。

2.1抑郁癥促進CHD的發(fā)生和發(fā)展抑郁癥的主要癥狀為心境低落，與其處境不相稱，患者悶悶不樂、悲痛欲絕，有的發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。抑郁癥是CHD重要的獨立危險因素〔26〕，心血管疾病患者合并抑郁癥后,遵醫(yī)囑率下降,住院時間明顯延長,導(dǎo)致患病率和死亡率均增加，是CHD患者死亡的預(yù)測因子。

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)抑郁癥使CHD的發(fā)病率增高。Ford等〔27〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者患CHD〔相對危險度(RR)=2.12，95%可信區(qū)間(CI)：1.24～3.63〕和心肌梗死的危險明顯增加(RR=2.12，95%CI：1.11～4.06)，校正影響CHD的其他危險因素后，抑郁癥仍然是病后數(shù)十年內(nèi)發(fā)生CHD的獨立危險因素。Penninx等〔28〕調(diào)查了70歲以上3 701例男女老年人，發(fā)現(xiàn)老年男性患抑郁癥者患CHD的可能性是無抑郁癥者的2倍。

抑郁癥使冠心病的死亡率增加。Black等〔29〕調(diào)查了美國的老年墨西哥人發(fā)現(xiàn)，伴重度抑郁癥的心血管疾病的死亡率明顯增加(OR=4.04，95%CI：2.36～6.91)。Penninx等〔26〕發(fā)現(xiàn)，男性新患抑郁癥者與冠狀血管疾病死亡的危險增加有關(guān)(RR=1.75，95%CI：1.00～3.05)。Penninx等〔28〕提出抑郁癥是CHD患者死亡的預(yù)測因子。急性心肌梗死后, 42%左右患者并發(fā)抑郁癥狀,伴有抑郁癥的急性心肌梗死患者治療難度更大,再梗死率明顯升高、心臟死亡率和總死亡率均增加。心導(dǎo)管介入治療效果與12個月內(nèi)抑郁重型發(fā)作密切相關(guān),成為重大心臟事件發(fā)生的最強預(yù)測因子,抑郁癥是CHD總死亡率的獨立危險因素〔30，31〕。

2.2CHD促進抑郁癥的發(fā)生和發(fā)展心血管疾病越嚴(yán)重,患抑郁癥的可能性越大〔32〕。研究〔33〕表明,不同抑郁程度病人心肌缺血表現(xiàn)是不同的,輕中度抑郁病人日常生活中心肌缺血明顯增加,運動耐量下降,而重度抑郁者日常生活心肌缺血較少發(fā)生,但在運動狀態(tài)下心肌缺血明顯增加。冠狀動脈病變越嚴(yán)重,抑郁程度亦越重,輕度抑郁者以單支冠狀動脈病變?yōu)橹?嚴(yán)重抑郁者大多存在3支病變。國內(nèi)外多項研究〔33〕均表明心肌梗死患者合并抑郁情緒的發(fā)生率明顯高于高血壓患者。芬蘭一項由800例心血管疾病患者參加的大型流行病學(xué)調(diào)查〔33〕發(fā)現(xiàn),心血管疾病特別是嚴(yán)重者與抑郁癥有關(guān)。最近有研究〔29〕報道心肌梗死患者于患病3個月后抑郁癥的發(fā)病率可高達44%。Freedland等〔34〕調(diào)查了52例接受冠狀動脈造影術(shù)的患者,發(fā)現(xiàn)9例符合重性抑郁標(biāo)準(zhǔn)，隨訪12個月發(fā)現(xiàn),抑郁性障礙是重大的心臟事件如心肌梗死、死亡、冠狀動脈搭橋術(shù)和成形術(shù)的最佳預(yù)測指標(biāo)。許多冠心病患者對預(yù)后感到憂慮,產(chǎn)生繼發(fā)性憂郁癥,表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、容易激動、疲乏無力、注意力分散和失眠多夢。病程長、生活條件差、文化程度低的患者焦慮、抑郁的發(fā)生率高。他們大都存在一些顧慮和困難,如為預(yù)后擔(dān)心,為繁重的醫(yī)療費用所累。尤其是術(shù)后患者通常擔(dān)心將來社會功能的缺損，對自己是否能再創(chuàng)經(jīng)濟效益或成為家庭的累贅而憂心忡忡。這些應(yīng)激源可引起患者強烈的心理、生理反應(yīng)，其中抑郁、焦慮是最常見的應(yīng)激反應(yīng)。研究表明，38.0%冠狀動脈旁路移植術(shù)患者伴有不同程度的抑郁癥〔35〕。老年病人更易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,可能與老年期身體各器官功能逐漸發(fā)生功能性或器質(zhì)性變化,同時也與因退休、社會職能的變化、家庭結(jié)構(gòu)和家庭關(guān)系的變化而促進一系列心理老化現(xiàn)象。

2.3代謝系統(tǒng)異常CHD的發(fā)生與脂質(zhì)代謝異常繼而產(chǎn)生動脈粥樣硬化有直接關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者有糖及脂肪代謝異常，肥胖、糖尿病和高膽固醇血癥的發(fā)病率比正常人高〔35〕，這些因素都是CHD的獨立危險因子，之間相互作用產(chǎn)生不良預(yù)后。

Pender等〔36〕發(fā)現(xiàn),在有抑郁的人群中肥胖發(fā)生率增加2 倍。Lee等〔37〕報道,在101 例肥胖的絕經(jīng)前婦女中,伴有的抑郁癥狀與內(nèi)臟脂肪增加的腹型肥胖密切相關(guān)。腹型肥胖通過胰島素抵抗及胰島分泌缺陷兩種機制常同時合并高甘油三酯/ 低高密度脂蛋白膽固醇血癥,引起CHD的發(fā)生與發(fā)展。

2.4社會行為學(xué)機制抑郁癥患者受其癥狀的支配而出現(xiàn)了一些不利于心臟的行為，如活動減少、肥胖、自理能力下降、對心血管疾病治療依從性差、吸煙、酗酒等，來自社會的壓力、感情上缺乏社會支持；這些都可誘發(fā)和加重CHD；另外，抑郁癥伴隨出現(xiàn)的其他負(fù)性情緒(如敵對、焦慮等)也能增加CHD的發(fā)病率和病死率。

3CHD伴發(fā)抑郁的干預(yù)

3.1心理干預(yù)CHD并抑郁在發(fā)病過程中既有生物因素也有心理社會因素的作用,在臨床癥狀方面既有軀體癥狀又有心理癥狀,但由于病人缺乏主觀陳述,使得心理癥狀常隱匿于軀體疾病癥狀之中或表現(xiàn)為與病變程度不相稱的癥狀加重,因而,不易為臨床醫(yī)生發(fā)覺,得不到及時的治療。研究〔38〕發(fā)現(xiàn)，對急性心肌梗死患者實施積極合理的心理干預(yù)能明顯改善患者的情緒障礙，消除焦慮、抑郁及自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。并對患者的軀體癥狀、心律失常、心力衰竭、住院天數(shù)、病死率有明顯改善。Blumental等〔39〕對136例CHD勞力性心絞痛合并抑郁患者給予常規(guī)、體育鍛煉和心理減壓治療,結(jié)果與對照組比較,在38 個月的隨訪中缺血與心臟事件減少。實踐證明在內(nèi)科常規(guī)治療的同時支持性心理治療能有效地穩(wěn)定病人情緒,改善軀體癥狀,縮短住院時間。最新一項研究〔40〕表明，對比傳統(tǒng)治療方法，認(rèn)知行為治療能進一步降低CHD患者再發(fā)心血管事件。認(rèn)知行為治療組與標(biāo)準(zhǔn)治療組比較：在94個月的隨訪中，致命性和非致命性心血管事件的首次復(fù)發(fā)率及再次心肌梗死的發(fā)生率都顯著降低。目前許多心理干預(yù)措施已被應(yīng)用到門診患者和康復(fù)期患者，如：心理分析、健康教育、支持性咨詢和應(yīng)激處理等方法以顯示出明顯療效〔41〕；要根據(jù)不同的患者選擇相應(yīng)的心理干預(yù)方式。

3.2藥物治療由于心理障礙患者的藥物治療是能及時改善心理障礙癥狀、控制急性發(fā)作的有效手段，應(yīng)注意用藥的個體差異。臨床上有抗焦慮及鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥及選擇性NE再攝取抑制劑。老一代的三環(huán)類抗抑郁藥在心血管方面的不良反應(yīng)，如加快心率、體位性低血壓、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、Ⅰ型心率失常等使其不能應(yīng)用于CHD患者〔42〕。選擇性5-HT再攝取抑制劑能選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而達到治療目的?？鼓憠A能不良反應(yīng)較小，對心血管及肝、腎功能影響小，鎮(zhèn)靜作用輕，患者耐受性好，依從性高，服用方便，尤其可在心內(nèi)科中安全使用。

3.3運動療法有氧運動和心臟康復(fù)治療可以減輕抑郁癥狀并改善心血管癥狀。雖然抑郁癥可能導(dǎo)致對該療法的依從性降低，但醫(yī)生及家人的鼓勵可以幫助患者克服障礙，提高依從性。具體的運動方案應(yīng)根據(jù)患者的心臟情況和對運動的耐受能力而定。

總之,抑郁癥與心血管疾病的關(guān)系已基本明確,即抑郁癥影響著心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后,而心血管疾病可以誘發(fā)和加重抑郁癥,目前,在綜合醫(yī)院,臨床醫(yī)師對心血管疾病與抑郁癥關(guān)系的認(rèn)識程度已有較大的提高, 逐漸重視心理干預(yù)對CHD預(yù)后的影響。

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〔2013-10-17修回〕

(編輯安冉冉/張慧)