從倫理視角分析精神障礙患者醫(yī)療的自愿原則

萬 旭，何中臣，唐貴忠

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·社會·行為·心理·

從倫理視角分析精神障礙患者醫(yī)療的自愿原則

萬 旭，何中臣，唐貴忠

自《精神衛(wèi)生法》頒布以來，精神障礙醫(yī)療自愿原則日益成為關(guān)注的焦點。精神障礙患者作為社會弱勢群體，其生命健康權(quán)、自主權(quán)應(yīng)當(dāng)受到人們的尊重和法律的保護，這是法律目的的體現(xiàn)和倫理價值的彰顯。自愿原則一方面轉(zhuǎn)變了醫(yī)方強制收治的醫(yī)療模式，放寬了患者自主選擇的空間；另一方面為規(guī)避“被精神障礙”現(xiàn)象提供了法律依據(jù)。本文對自愿原則的內(nèi)涵予以法理辨析，通過倫理正當(dāng)性論證，對自愿原則體現(xiàn)的倫理原則進行分析；梳理價值選擇，平衡價值沖突。

精神障礙；倫理分析；病人選擇自由條例

萬旭，何中臣，唐貴忠.從倫理視角分析精神障礙患者醫(yī)療的自愿原則[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(9)：1069-1072.[www.chinagp.net]

Wan X,He ZC,Tang GZ.Analysis of the principle of voluntary treatment among patients with mental disorders from ethical perspective[J].Chinese General Practice，2015，18(9)：1069-1072.

經(jīng)過27年的推動與發(fā)展，伴隨《精神衛(wèi)生法》的頒布，我國精神衛(wèi)生事業(yè)和法制建設(shè)步入新的階段。《精神衛(wèi)生法》不僅體現(xiàn)了對精神障礙患者和社會公眾利益的維護，也是對精神疾病的重新思索，對精神障礙患者社會生活、人權(quán)的關(guān)注，更是對利益沖突做出的價值選擇。

1 自愿原則內(nèi)涵的法理辨析

自愿原則是指精神疾病患者在知情同意原則下，對自身入院、診斷、治療、出院依法享有自主決定權(quán)利的基本原則。

我國《精神衛(wèi)生法》第二十七條規(guī)定：“精神障礙的診斷應(yīng)當(dāng)以精神健康狀況為依據(jù)。除法律另有規(guī)定外，不得違背本人意志進行確定其是否患有精神障礙的醫(yī)學(xué)檢查”。第三十條規(guī)定：“精神障礙的住院治療實行自愿原則”。從主體來看，自愿權(quán)利的行使是精神障礙患者本人，即醫(yī)療相對人，而非患者家屬，除非精神障礙患者符合法律規(guī)定的特殊情形。我國民法總則將民事行為能力有瑕疵的公民分為限制民事行為能力人和無民事行為能力人。精神障礙患者并非全部為無民事行為能力人，依據(jù)精神疾病分類，將精神障礙患者歸為無認知能力和無自我意識的重型精神疾病患者，均以最為嚴(yán)重的情形處置；“自愿權(quán)利”由近親屬代為行使，則變相剝奪了患者的自主權(quán)，缺乏人道主義與理性精神。

《中華人民共和國民法通則》第九條規(guī)定：“公民從出生時起到死亡時止，具有民事權(quán)利能力，依法享有民事權(quán)利，承擔(dān)民事義務(wù)”。第十三條規(guī)定：“不能辨認自己行為的精神病患者是無民事行為能力人，由他的法定代理人代理民事活動。不能完全辨認自己行為的精神病患者是限制民事行為能力人，可以進行與他的精神健康狀況相適應(yīng)的民事活動；其他民事活動由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意”。民法第九條和第十三條表明了權(quán)利義務(wù)的主體是公民，即包括精神障礙患者，在充分保障無民事行為能力人和限制民事行為能力人基本權(quán)利的同時，對其行為加以區(qū)分，并將法定代理人作為替代主體代理法律活動，維護其合法權(quán)益[1]。這些權(quán)利在《精神衛(wèi)生法》中仍有體現(xiàn)，例如第三十一條、三十六條等就是針對法定代理人代精神障礙患者行使自愿權(quán)利的體現(xiàn)，也是維護精神障礙患者權(quán)益的保障。

對精神障礙患者的醫(yī)療，是以損害身體器官健康、限制患者行為為代價進而消除精神病癥、穩(wěn)定精神狀態(tài)。這是對健康權(quán)處分的自身權(quán)利，是人權(quán)中最重要的人身權(quán)利，作為包括精神障礙患者在內(nèi)的所有公民，自主權(quán)是其依法享有的基本權(quán)利。因此，自愿原則需要法律的保障。

自愿權(quán)利依靠精神障礙患者良好的自知力，其自知力的健全與否直接關(guān)系自愿權(quán)利的施行和個體利益的實現(xiàn)。基于自知力問題，多數(shù)人認為精神障礙患者是無法對“自愿”進行理解并行使的，將精神障礙患者定義為“無民事行為能力人”。值得辨析的是，精神障礙患者屬于醫(yī)學(xué)概念，而有無行為能力屬于法律概念，因此不宜混為一談。作為一種自省力、自知力關(guān)注精神障礙患者對自身內(nèi)在的認知，與人格相關(guān)聯(lián)。因精神疾病的特殊性，自知力指某段特殊時期，精神障礙患者的認知能力[2]。并非精神障礙患者均是不具備自知力的重型精神疾病患者，醫(yī)學(xué)上對精神疾病的分類廣泛，并非精神疾病均導(dǎo)致嚴(yán)重精神錯亂，并且即使是在發(fā)病期或非緩解期，若其能夠客觀理解事物和行為，也是具有行為能力的，可以行使自愿權(quán)利。

《精神衛(wèi)生法》中的自愿原則來源于民法自愿原則中的意思自治原則。其內(nèi)核為：主體的平等自由、理性主義、權(quán)利本位觀[3]，屬于社會法領(lǐng)域。又區(qū)別于私法領(lǐng)域中的民法自愿原則，是精神衛(wèi)生服務(wù)的基本準(zhǔn)則，側(cè)重于國家和社會義務(wù)；規(guī)定診斷、治療、康復(fù)是醫(yī)療機構(gòu)的法定義務(wù)，使精神障礙患者在自主決定時有權(quán)獲得相應(yīng)的幫助[4]。

2 精神障礙患者醫(yī)療自愿原則的倫理正當(dāng)性

2.1 精神障礙患者醫(yī)療自愿原則的法律規(guī)定 1991年聯(lián)合國通過的《保護精神病患者和改善精神保健的原則》中規(guī)定：“如患者需要在精神病醫(yī)院接受治療，應(yīng)盡一切努力避免非自愿住院。精神病醫(yī)院入院條件與其他任何疾病住入其他任何醫(yī)院的條件相同。不是非自愿住院的每一例患者有權(quán)隨時離開精神病醫(yī)院。未經(jīng)患者知情同意，不得對其施行任何治療?；颊哂袡?quán)拒絕或停止治療”。這些原則包括自愿原則在內(nèi)，得到了國際社會的廣泛認可，且多數(shù)國家以法律確認。

我國《精神衛(wèi)生法》第三十條規(guī)定：“精神障礙的住院治療實行自愿原則”。第四十四條規(guī)定：“自愿住院治療的精神障礙患者可以隨時要求出院，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)同意”[5]。除此之外，法律對哪些符合精神疾病予以界定，使自愿原則的施行更加明確，并且在第二十七條中規(guī)范了精神醫(yī)學(xué)檢查，賦予醫(yī)療相對人自主權(quán)利，進一步避免“被精神障礙”現(xiàn)象的出現(xiàn)。

《精神衛(wèi)生法》規(guī)定了精神障礙患者診療的自愿原則，但是擁有自愿并不代表其權(quán)利的行使不受任何限制。自愿原則也應(yīng)當(dāng)在法律規(guī)范下行使，面對復(fù)雜的病情與醫(yī)療狀況，不排除在特殊情形下強制收治。在法律規(guī)定的“自由例外”情況下，不論是從救死扶傷、保護患者利益的醫(yī)學(xué)角度，還是從保障患者生命健康權(quán)的法律角度，精神障礙患者應(yīng)當(dāng)被強制診療，其法律意圖是維護個體利益與社會公眾利益的統(tǒng)一?！断耐男浴芬?guī)定：“不能對患者進行違反其本人意愿的治療，除非患者因病重不能表達自己的意愿，或?qū)ε匀藰?gòu)成嚴(yán)重威脅。在此情況下，可以也應(yīng)該施以強迫治療，但必須考慮患者的切身利益。且在一段適當(dāng)?shù)臅r間后，再取得其同意，只要可能，就應(yīng)取得患者或親屬的同意”。法律之所以如此規(guī)定，原因在于精神障礙患者的認知和判斷存在瑕疵，放任其自愿權(quán)利的行使，由于得不到合理科學(xué)的醫(yī)療，不但可能延誤與加重自身病情，還會損害社會其他個體的合法利益；此外，精神障礙患者還會對自身實施傷害行為。因此，各國的立法多對這些情形規(guī)定了強制醫(yī)療，是立法者對無法對自身利益予以照顧的弱勢群體的保護[6]。同樣，我國《精神衛(wèi)生法》在條文中也對特殊情形強制醫(yī)療作了相應(yīng)規(guī)定，第三十條規(guī)定：“診斷結(jié)論、病情評估表明，就診者為嚴(yán)重精神障礙患者并有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)對其實施住院治療：(1)已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的；(2)已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的” 。

2.2 法律干預(yù)精神障礙患者自愿原則的倫理正當(dāng)性 在我國醫(yī)患關(guān)系模式中，雖然消費模式逐步發(fā)展，但不可否認的是“家長制模式”仍占據(jù)主導(dǎo)，特別是在精神衛(wèi)生保健領(lǐng)域。醫(yī)療行為具有特殊性，醫(yī)生具有專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識和操作技能，這些是普通人欠缺的?；颊叨鄬︶t(yī)生具有極強的依賴性，將生命健康寄托于不得不信賴的醫(yī)生職業(yè)道德操守和醫(yī)療能力上；加之精神障礙患者認知水平和判斷能力有缺陷，對其是否入院治療多以其相關(guān)“病例病史”和在院檢查的報告結(jié)論為依據(jù)，然后決定是否入院進行治療?！白杂刹昧俊钡目刹僮餍詷O大，來源于患者家屬和醫(yī)方行為。此時患者家屬的權(quán)力顯得尤為重要，對于因檢查結(jié)果需要入院治療的患者，醫(yī)方不認為其具有認知理解和決斷的能力，轉(zhuǎn)而征求其家屬的意見，由患者家屬決定其是否入院治療。即便患者此時具有認知能力且反對入院，患者的自決權(quán)利被變相剝奪，只能聽而任之。

疾病診療過于依從醫(yī)生(或者其代表的第四方)的主觀態(tài)度，在缺乏有效的法律制約下，僅靠道德來約束醫(yī)方等的主觀態(tài)度是不夠的。“被精神障礙”現(xiàn)象多有發(fā)生，對精神障礙患者的醫(yī)療內(nèi)容，用在不需要的正常人身上，對生命健康的損害極大,缺乏人性，有違倫理道德[7]。因此，需要對政府行政介入行為予以限制，阻斷利用醫(yī)院給患者戴上重型精神障礙的帽子。若僅將自愿權(quán)利賦予患者，由于醫(yī)生的治療方案多數(shù)比沒有醫(yī)學(xué)知識的普通人要科學(xué)有效，患者放棄治療，其健康狀況會不斷下降，對社會公眾極有可能造成損害，是不負責(zé)任的。因此，需要在充分相信現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的基礎(chǔ)上，法律應(yīng)引導(dǎo)訴求價值的實現(xiàn)，提供導(dǎo)向，用法律來約束精神醫(yī)療行為，限制與規(guī)范醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)，以法律形式細化規(guī)定權(quán)利的實施情形，將權(quán)利的行使放在法律規(guī)范與公共倫理道德的框架之下。

自愿醫(yī)療和強制醫(yī)療是治療精神障礙患者的兩個方式，并不存在對錯優(yōu)劣問題，只是運用的條件有差異；需嚴(yán)格限制與規(guī)范運用，才能避免各自有益的一面被亂用抹殺，造成利益沖突。強制醫(yī)療可以對重型精神障礙患者予以保護，同時也避免其對社會其他合法利益的侵害，是構(gòu)成社會穩(wěn)定的一個層面。雖然自愿原則成為價值的首要選擇，但是不意味著對強制醫(yī)療的否定；強制醫(yī)療仍應(yīng)輔助自愿原則，在法律規(guī)定的特殊情形下，對自愿原則的不足之處予以彌補，使兩者相互配合。

3 精神障礙患者診療自愿權(quán)利體現(xiàn)的倫理原則

3.1 維護患者利益最大化原則 維護患者利益，是醫(yī)方應(yīng)盡的義務(wù)，也是醫(yī)生職業(yè)道德的要求?！侗R克爾索宣言》指出：“給精神病患者實施的治療應(yīng)該是給患者而不是家庭、社區(qū)、專業(yè)人員或國家?guī)碜畲罄妗薄Ｐ悦鞔_說明了政府、醫(yī)方應(yīng)當(dāng)為精神障礙患者帶來利益，并且對象是患者個體，與此同時《馬德里宣言》也規(guī)定：“當(dāng)患者由于患精神病不能做出適當(dāng)判斷時，精神科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與其家屬商量；如需要，還應(yīng)尋求法律咨詢以維護患者的人格尊嚴(yán)和法律權(quán)利，不應(yīng)實施任何違背患者意愿的治療；除非不采取這種治療會威脅到患者或周圍人的生命，治療必須始終符合患者的最佳利益”?！恶R德里宣言》為自愿權(quán)利的行使條件做了界定，使其更加細化，即在特殊情況下患者權(quán)利的保障。

3.2 知情同意原則 知情同意權(quán)是包括精神障礙患者在內(nèi)的醫(yī)療相對人依法享有的權(quán)利，也是醫(yī)療倫理的重要原則。知情同意原則包括知情權(quán)和決定權(quán)[8]，自愿原則正是患者對自身病癥在知情條件下，對是否入院、如何治療的決定。知情同意是患者本人的權(quán)利，也是在患者因疾病等不可抗力條件下需近親屬監(jiān)護人為其利益代為行使的義務(wù)。除《夏威夷宣言》明確規(guī)定外，我國《精神衛(wèi)生法》第三十七條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將精神障礙患者在診斷、治療過程中享有的權(quán)利，告知患者或者其監(jiān)護人”。自愿原則除了患者本人的自愿外，也規(guī)定了在其無法行使權(quán)利的時候，監(jiān)護人代為行使的情形。我國《精神衛(wèi)生法》第三十一條規(guī)定：“精神障礙患者有本法第三十條第二款第一項情形的，經(jīng)其監(jiān)護人同意，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對患者實施住院治療；監(jiān)護人不同意的，醫(yī)療機構(gòu)不得對患者實施住院治療。監(jiān)護人應(yīng)當(dāng)對在家居住的患者做好看護管理”。第三十二條規(guī)定：“精神障礙患者有本法第三十條第二款第二項情形，患者或者其監(jiān)護人對需要住院治療的診斷結(jié)論有異議，不同意對患者實施住院治療的，可以要求再次診斷和鑒定”。從法律條文中可以看出嚴(yán)重精神障礙患者也擁有自愿表達權(quán)利，其權(quán)利的行使由監(jiān)護人代為完成。

3.3 維護公共利益原則 自愿原則不代表自由權(quán)利的無限制行使。由于精神疾病的特殊性，法律規(guī)定了自愿原則在精神障礙患者無法由本人行使的情形。自愿原則維護精神障礙患者群體利益，但同時法律也維護社會公眾利益，兩者并不矛盾，是相統(tǒng)一的。當(dāng)精神障礙患者對自身或社會公共利益造成或可能造成人身財產(chǎn)損害時，應(yīng)采用自愿原則特殊條款下的強制醫(yī)療，維護社會公眾利益優(yōu)先。在法律規(guī)制上，自愿原則符合維護公共利益下的倫理原則[9]。

4 自愿原則面臨的困境、對策及價值展望

當(dāng)精神障礙患者對事物無法正確認知時，其自愿無法正常表達，在這種情況下，家屬及主治醫(yī)師的權(quán)利便隨之放大。若不能以患者最大利益為中心，由家屬、醫(yī)師甚至行政權(quán)力來過分主導(dǎo)時，損害的不僅是精神障礙患者的生命健康權(quán)，還有知情權(quán)、隱私權(quán)、自決權(quán)。如何讓精神障礙患者在無法自愿做決定時選擇一個最佳路徑，是倫理價值的一個矛盾。但不可否認的是，在精神障礙患者無法自決時，家屬及主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)肩負對患者更加負責(zé)的態(tài)度。因此，應(yīng)進一步完善精神障礙患者的監(jiān)護制度，介于精神疾病的特殊性，細化監(jiān)護在疾病發(fā)展不同時期家屬及醫(yī)師的權(quán)利義務(wù)變化。除此之外，醫(yī)師應(yīng)依據(jù)患者病情發(fā)展的不同階段做不同的詢問，綜合評定，不能僅依賴一次性的詢問給其自愿與否蓋棺定論。這也將有力阻止行政的不法介入，一方面規(guī)范精神障礙患者診療醫(yī)院管理，另一方面?zhèn)让鏋楸苊狻氨痪裾系K”現(xiàn)象出現(xiàn)創(chuàng)造好的環(huán)境。

在精神障礙患者自愿意思表示做出后，不入院醫(yī)療對社會其他公眾存有明顯潛在危險時，其自愿應(yīng)予以限制，而非絕對自由。此時應(yīng)將法律規(guī)范細化，表現(xiàn)在對明確表示不入院醫(yī)療的精神障礙患者應(yīng)嚴(yán)格審核，即自愿與否均應(yīng)經(jīng)過對其既往病歷、現(xiàn)階段的醫(yī)學(xué)檢查進行綜合分析評定，實質(zhì)為不入院情形的規(guī)范細化。對認為確有必要限制自愿權(quán)利時，必須通知家屬和公安機關(guān)，并由公安機關(guān)備案核實，防止“被精神障礙”現(xiàn)象的發(fā)生，也將對社會公眾的潛在危害降到最低限度。

嚴(yán)格遵循以檢查結(jié)果、病歷和當(dāng)時病情為裁量依據(jù)。相對于強制診療，醫(yī)師對精神障礙患者是否享有自愿的結(jié)果有較大裁量權(quán)力。這種裁量權(quán)力常被行政力量干涉，使其成為不法裁量，很好地躲避司法的視野。因此，縮減醫(yī)師主觀的權(quán)力，以客觀檢查結(jié)果和現(xiàn)實病情為主要定奪依據(jù)。司法者可以在一定程度上以客觀依據(jù)維護精神障礙患者權(quán)益，規(guī)范醫(yī)院精神疾病診療管理，避免“被精神障礙”現(xiàn)象。

《精神衛(wèi)生法》的頒布，特別是自愿原則的提出，是我國精神衛(wèi)生事業(yè)的一大進步，也是我國法制建設(shè)的進步。作為價值導(dǎo)向，以平衡價值正義為核心價值訴求，在多元價值中，尋找利益平衡點。

從強制醫(yī)療到自愿原則，并以法律形式予以確認，體現(xiàn)了社會對精神障礙患者的關(guān)注關(guān)愛以及尊重與保護力度的加大；是對人格權(quán)、人身權(quán)利的極大維護；反映了人道主義精神，是人權(quán)的體現(xiàn)。

自愿原則的頒布實施，也反映了我國在精神衛(wèi)生與相關(guān)法律方面的不足，在面對權(quán)力主體利益沖突，患者與社會公共利益沖突問題上，需要法律的細化，對某種沖突利益價值的損害降到最低[10]。對于價值選擇，應(yīng)看到權(quán)利義務(wù)代表的內(nèi)在價值，彰顯人權(quán)。同時，應(yīng)加強對醫(yī)院精神疾病醫(yī)療的規(guī)范，逐步走向預(yù)防為主的模式，并加強立法，為精神障礙患者提供更廣、更切實的救濟渠道。

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(本文編輯：陳素芳)

Analysis of the Principle of Voluntary Treatment among Patients with Mental Disorders from Ethical Perspective

WANXu,HEZhong-chen,TANGGui-zhong.

SchoolofPublicHealth，ChongqingMedicalUniversity，Chongqing400016，China

Since the promulgation of mental health law,the principle of voluntariness in treatment of mental disorders becomes the center of attention.Patients with mental disorders is one of social vulnerable groups,their autonomy,right of health and life should be respected by people and protected by law,which reflect the objectives of law and values of ethics.On the one hand,the principle of voluntariness can change the medical model of doctors′ compulsory treatment and can give the independent right to patients,and on the other hand it can provide legal basis for avoiding the phenomenon "being misdiagnosed with mental disorders".This study aims to analyze the connotation of the principle of voluntariness from legal perspective,and to analyze the ethical principle which reflected by the principle of voluntariness.The value selection,value conflict and their relationship with public interest principle.

Mental disorders；Ethical analysis；Patient freedom of choice laws

400016重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院(萬旭，唐貴忠)；重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會衛(wèi)生監(jiān)督局(何中臣)

唐貴忠，400016重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院；E-mail：tangguizhong0325@sina.com

R 749.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.09.021

2014-08-21；

2015-01-14)