6例全身麻醉術(shù)中知曉患者的處理體會(huì)

黃曉玲，單文燕，劉際童，孔高茵

（湖南省人民醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

·臨床報(bào)道·

6例全身麻醉術(shù)中知曉患者的處理體會(huì)

黃曉玲，單文燕，劉際童，孔高茵

（湖南省人民醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

目的探討全身麻醉下發(fā)生術(shù)中知曉的原因及處理策略。方法回顧性分析該院2013年3月-2014年3月6例全身麻醉下發(fā)生術(shù)中知曉患者的病例資料。結(jié)果6例全身麻醉下術(shù)中知曉患者經(jīng)靜脈給予大劑量咪唑安定處理后，術(shù)中不愉快記憶被遺忘，無(wú)不良后遺癥。結(jié)論發(fā)生術(shù)中知曉的影響因素較為復(fù)雜，但大劑量咪唑安定對(duì)術(shù)中知曉有確切療效。

術(shù)中知曉；咪唑安定；麻醉并發(fā)癥

全身麻醉下發(fā)生術(shù)中知曉可對(duì)患者身心造成明顯傷害，甚至可能導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[1]。雖然麻醉藥物和麻醉技術(shù)以及監(jiān)測(cè)水平都有提高，但是術(shù)中知曉到目前為止還是無(wú)法完全避免[2]。因此，全身麻醉下發(fā)生術(shù)中知曉需積極處理，防止不良后遺癥出現(xiàn)。本文收集2013年3月-2014年3月湖南省人民醫(yī)院6例全身麻醉下發(fā)生術(shù)中知曉的病例資料?，F(xiàn)將處理體會(huì)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

6例患者，男1例，女5例；年齡20～30歲3例，30～40歲2例，60～70歲1例；麻醉分級(jí)均為ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；麻醉方式全憑靜脈麻醉3例，靜吸復(fù)合麻醉1例，單純吸入麻醉1例；手術(shù)包括腹腔鏡膽囊摘除術(shù)2例，眼玻璃體切除術(shù)1例，鼓室成形術(shù)2例，胃巨大間質(zhì)瘤切除術(shù)1例，術(shù)前均無(wú)明顯神經(jīng)精神及心理疾病，術(shù)中均未進(jìn)行腦電聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位等神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。

1.2方法

于術(shù)后拔管即刻，術(shù)后2 h與術(shù)后第1天3個(gè)時(shí)間點(diǎn)使用國(guó)際通用的SEBEL等的標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題[3]詢(xún)問(wèn)患者，確定是否發(fā)生術(shù)中知曉，一旦確診，在給予患者心理安慰的同時(shí)靜脈推注咪唑安定1.0～1.5 mg/kg，床旁心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率和脈搏氧飽和度，推藥5 min后使用警覺(jué)-鎮(zhèn)靜（OAA/S）法評(píng)分評(píng)估患者鎮(zhèn)靜程度；患者蘇醒后評(píng)估其遺忘程度：完全記不起手術(shù)過(guò)程者為完全遺忘；記憶模糊者為不全遺忘；與給藥前記憶無(wú)區(qū)別者為無(wú)遺忘。術(shù)后1周隨訪有無(wú)后遺癥狀。

2 結(jié)果

6例患者中有3例術(shù)后拔管即自述術(shù)中聽(tīng)到醫(yī)生談?wù)摬∏?，而且反?fù)強(qiáng)調(diào)術(shù)中一直醒著，另外3例術(shù)后2 h隨訪發(fā)現(xiàn)，其中1例聽(tīng)到術(shù)中手術(shù)電刀燒灼的聲音，2例患者術(shù)中感傷口疼痛但不能發(fā)聲和體動(dòng)，非常難受。靜注咪唑安定5 min后的OAA/S評(píng)分均最低即患者對(duì)推動(dòng)無(wú)反應(yīng)，進(jìn)入睡眠狀態(tài)，患者生命體征基本平穩(wěn)，未出現(xiàn)呼吸循環(huán)抑制現(xiàn)象，鼻導(dǎo)管吸氧至患者自然蘇醒，醒后對(duì)術(shù)中不良記憶已遺忘。術(shù)后1周調(diào)查回訪，6例患者均無(wú)與麻醉有關(guān)的不良記憶。

3 討論

術(shù)中知曉是指全身麻醉下的患者在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)了有意識(shí)的狀態(tài)，并且術(shù)后可以回憶起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事件，是一種麻醉并發(fā)癥，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良影響。

本觀察中發(fā)生術(shù)中知曉的患者大多數(shù)為中青年且行短小手術(shù)（手術(shù)時(shí)間≤1.5 h），原因是為了使患者能快速蘇醒而使用了淺麻醉并過(guò)早停維持藥造成的。只有1例老年患者（69歲），手術(shù)開(kāi)始后靜脈

維持藥因?yàn)楸玫脑蛴?.5 h的空檔期，發(fā)現(xiàn)后立即加深麻醉，并使用靜吸復(fù)合維持，但是患者術(shù)后還是出現(xiàn)了術(shù)中知曉，且其知曉的時(shí)間段大大超過(guò)了那個(gè)空檔期，究其原因,除了泵的原因，本觀察認(rèn)為跟患者平素抽煙喝酒有一定的關(guān)系。另外有1例患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（7 h），但術(shù)中未追加鎮(zhèn)痛和肌松藥，僅以2%～3%吸入麻醉藥維持，考慮是麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量不夠引起的。由此可見(jiàn)，術(shù)中知曉的發(fā)生原因并不是單一的，這對(duì)杜絕術(shù)中知曉的發(fā)生從而提高麻醉質(zhì)量形成了很大的障礙。

咪唑安定的鎮(zhèn)靜、遺忘作用能有效地防止或消弱麻醉手術(shù)刺激對(duì)患者的不良影響，其確切的順行性遺忘作用有利于防止全身麻醉術(shù)后術(shù)中知曉的發(fā)生。然而，近年來(lái)出現(xiàn)的關(guān)于咪唑安定具有逆行性遺忘作用，并且產(chǎn)生遺忘作用有合適劑量[4-5]的報(bào)道，為本觀察咪唑安定的使用提供了新思路。筆者給已發(fā)生術(shù)中知曉的患者靜脈推注1.0～1.5 mg/kg的咪唑安定，患者醒后有關(guān)手術(shù)的不良記憶和感受完全徹底遺忘，從而避免對(duì)患者造成不應(yīng)當(dāng)?shù)男g(shù)后乃至以后長(zhǎng)期的精神心理傷害，大大提高全身麻醉質(zhì)量，也為全身麻醉術(shù)中知曉處理提供一個(gè)良好的策略。只是本觀察為小樣本，且觀察對(duì)象比較年輕，即使是使用了大劑量咪唑安定的患者也未出現(xiàn)呼吸循環(huán)的抑制。所以，在推廣大劑量咪唑安定用于全身麻醉術(shù)中知曉患者的處理的同時(shí)，對(duì)其還有待進(jìn)一步地觀察。

[1]OSTEMAN JE,HOPPER J,HERAN WJ,et al.Awareness under anesthesia and the development of posttraumatic stress disorder[J]. Gener Hosp Psych,2001,23(4):198-204.

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[4]BULACH R,MYLES PS,RUSSNAK M.Double-blind randomized controlled trial to determine extent of amnesia with midazolam given immediately before general anesthesia[J].British Journal of Anaesthesia,2005,94(3):300-305.

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（張西倩 編輯）

R614.2

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1005-8982（2015）27-0111-02

2014-12-10