葉天士治療胃痛學(xué)術(shù)思想探討*

李永亮，秦祖杰，唐振宇

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧 530001)

葉天士治療胃痛學(xué)術(shù)思想探討*

李永亮，秦祖杰，唐振宇△

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧 530001)

清代名醫(yī)葉天士認(rèn)為胃痛成因分虛實(shí)，實(shí)證由氣機(jī)失調(diào)、痰濁阻滯、瘀血阻絡(luò)等所致，虛證由脾胃陽虛、胃陰虧虛等所致;臨證辨析主要辨氣血、虛實(shí)、寒熱;臨床治療有疏肝和胃、理氣降逆、化痰泄?jié)?、祛瘀通絡(luò)、溫陽健脾、滋養(yǎng)胃陰等法;用藥方面，葉天士善于化裁古方，以輕靈柔和為主，提出久病入絡(luò)、通補(bǔ)則宜、守補(bǔ)則謬的觀點(diǎn)，并倡導(dǎo)胃陰胃陽分治，創(chuàng)立胃陰學(xué)說。

胃痛;學(xué)術(shù)思想;葉天士

清代名醫(yī)葉天士在胃痛的發(fā)病機(jī)理、臨證辨析、辨證施治等方面都做出了獨(dú)到的闡述。筆者通過對其《臨證指南醫(yī)案》《未刻本葉氏醫(yī)案》《種福堂公選醫(yī)案》《種福堂公選良方》《保元方案》5部著作中所載80首方劑進(jìn)行研究，就其治療胃痛學(xué)術(shù)思想做一簡要探討。

1 胃痛的發(fā)病機(jī)理

葉天士《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》認(rèn)為:“陽明乃十二經(jīng)脈之長，其作痛之因甚多。蓋胃者匯也，乃沖繁要道，為患最易。”胃主受納，主通降，以降為和。葉天士認(rèn)為“脾宜升則健，胃宜降則和”?？v觀其《臨證指南醫(yī)案》，胃痛最根本的病機(jī)是“不通則痛”，正如《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》所說“夫痛則不通，通字須究氣血陰陽，便是看診要旨”，其成因不外乎虛實(shí)兩個(gè)方面。

1.1 胃痛實(shí)證的病機(jī)

胃痛實(shí)證的病機(jī)主要有氣機(jī)失調(diào)、痰濁阻滯、瘀血阻絡(luò)等。

脾胃是人體氣機(jī)升降的樞紐，脾氣主升，胃氣主降。飲食不節(jié)、感受外邪等使胃氣郁滯不降是導(dǎo)致胃痛的最常見原因之一。另外，肝氣犯胃也是胃痛的重要原因之一。肝主疏泄，性喜條達(dá);胃主受納，喜濡潤。肝木克胃土，肝氣郁結(jié)則易犯胃，出現(xiàn)化火、傷陰等病變?！杜R證指南醫(yī)案·木乘土》說，“肝為起病之源，胃為傳病之所。”《臨證指南醫(yī)案》胃脘痛門的44則醫(yī)案中，有18則與肝相關(guān)。

痰濁阻滯是引起胃痛的另一重要原因。胃主受納和腐熟水谷，以通為順，以降為和。痰濁阻滯胃脘，胃腑通降功能失司，胃氣失于和降引起胃痛。

瘀血阻絡(luò)也是引起胃痛的一個(gè)重要原因。經(jīng)主氣，絡(luò)主血，初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，胃痛日久，病必入血入絡(luò)。《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》說:“經(jīng)幾年宿病，病必在絡(luò)”，“久病胃痛，瘀血積于胃絡(luò)”，胃痛日久不愈，瘀血阻于胃絡(luò)引起胃痛。

1.2 胃痛虛證的病機(jī)

胃痛虛證的病機(jī)主要有脾胃陽虛、胃陰虧虛等。脾胃陽氣虛弱是虛證胃痛常見的一個(gè)病機(jī)?！杜R證指南醫(yī)案·胃脘痛》44則醫(yī)案中有21則與脾胃陽虛有關(guān)。脾胃受損或素體脾胃虛弱，中陽不振，寒從內(nèi)生，以致脾失健運(yùn)、胃失和降而發(fā)生胃痛。胃陰虧虛是葉天士對于胃痛病機(jī)的一個(gè)重要貢獻(xiàn)。肝氣郁滯，日久化火傷陰，導(dǎo)致胃體失于濡養(yǎng)，胃氣失和亦可以引起胃痛的發(fā)生。另外，飲食、外感、內(nèi)傷等原因引起胃腑郁滯、胃氣失于和降都可以導(dǎo)致胃痛的發(fā)生?？偟膩碚f，其基本病機(jī)是胃氣和降失司，“不通則通”。

2 胃痛的臨證辨析

胃痛病因繁多，臨床辨析尤為重要，只有辨證精當(dāng)才可對癥下藥。

2.1 辨在氣在血

經(jīng)主氣，絡(luò)主血，初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，根據(jù)病之新久辨其痛在氣在血。治療方面，《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》認(rèn)為，“氣既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈絡(luò)自痹，而辛香理氣，辛柔和血之法，實(shí)為對待必然之理。”

2.2 辨病之虛實(shí)

《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》認(rèn)為，“飽食痛甚，得食痛緩，于此有宜補(bǔ)不宜補(bǔ)之分焉?！备鶕?jù)進(jìn)食后疼痛程度的變化來判斷胃痛的虛實(shí)，得食痛緩者為虛，反之為實(shí)。治療方面，《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》認(rèn)為，“若素虛之體，時(shí)就煩勞，水谷之精微，不足以供其消磨。營氣日虛，脈絡(luò)枯澀，求助于食者，甘溫填補(bǔ)等法，所宜頻進(jìn)也。若有形之滯，堵塞其中，容納早已無權(quán)，得助而為實(shí)實(shí)，攻之逐之等劑，又不可緩也?！?/p>

2.3 辨病之寒熱

葉天士認(rèn)為“寒溫兩法，從乎喜暖喜涼。”若患者喜溫喜熱則為寒證，反之則為熱證。

另外，他認(rèn)為還要辨胃之氣陰虧虛與否，是否有痰濁、飲食、瘀血等為患。正如《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》所說:“滋燥之殊，詢其便澀便滑。至于飲停必吞酸，食滯當(dāng)噯腐，厥氣乃散漫無形，瘀傷則定而有象。蛔蟲動擾當(dāng)頻痛而吐沫;痰濕壅塞必善吐而脈滑。營氣兩虛者不離乎嘈辣動悸，肝陽沖克者定然煩渴而嘔逆，陰邪之勢其來必速，郁火之患由漸而劇也?！?/p>

3 胃痛的辨證治療

治療上，葉天士根據(jù)“通則不通”的原則辨證施治。邪實(shí)者，疏而導(dǎo)之，令其通達(dá);不足者，補(bǔ)而行之，復(fù)其通暢［1］，具體方法如下。

3.1 疏肝和胃法

肝木侵犯胃土的主要病機(jī)是“濁氣上距，脹痛不休，逆亂不止”，常見癥狀有飽食動怒則痛發(fā)、胃痛、干嘔或嘔吐、沖氣上攻、舌白、脈細(xì)弦等。治療上，葉天士以古方金鈴子散為基礎(chǔ)加減，常用藥物有金鈴子、延胡索、陳皮、香附等。若氣郁化火則可見胃痛、痛結(jié)痞脹、痛引脅肋等，治療可加苦寒辛通之品，如黃連、梔子等，如脅痛加柴胡、鉤藤等。

3.2 理氣降逆法

氣逆不降的主要病機(jī)是清氣阻于胸中，胃氣上逆不降。臨床癥狀有食已脘痞痛脹，漿凝為腐，宛如呆滯食物、舌白黏滯、脈小澀等。治療“當(dāng)理氣以開曠胸中”，常用藥物有杏仁、厚樸、蘇梗、陳皮、枳殼等，氣逆不降者加降香、枇杷葉。

3.3 化痰泄?jié)岱?/p>

痰濁阻滯的主要病機(jī)是痰濁之邪阻于胸中，胃氣不降。常見癥狀有胃痛久而屢發(fā)，納物嘔吐甚多，味酸苦，完谷不化，脈左大右小。治療上以“通則不痛”為基本大法，以辛潤苦滑之品通胸中之陽，開濁涎結(jié)聚。以栝樓薤白半夏湯加減，常用藥物有薤白、栝樓、半夏、茯苓、桂枝、姜汁等。如舌白、胸痞、脘痛如束、干嘔便難則是氣阻凝痰聚膈所致，治療以二陳湯加柴胡、川楝子等。

3.4 祛瘀通絡(luò)法

瘀血阻絡(luò)的主要病機(jī)是氣機(jī)郁滯胃脘，血絡(luò)痹阻不通而痛，常見癥狀以刺痛為主，痛處固定，治療以金鈴子散合失笑散加減。若脈虛澀者加當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血，桂枝通陽，桃仁通瘀。如久病胃痛者加歸尾、蘇木、柏子仁活血通絡(luò);若胃痛日久、勞力過甚致絡(luò)中血瘀、經(jīng)氣逆、形瘦清減當(dāng)緩逐其瘀，以五靈脂、桃仁、桂枝、蜣螂為主。

3.5 溫陽健脾法

脾胃陽虛證臨證多見脘中冷痛、味淡短氣、谷食漸減、飲食不化、前后心冷、脈弦澀等，治療以辛通之品為主，用藥以桂枝、半夏、延胡索、茯苓、高良姜等通補(bǔ)并用。如脾陽衰敗、食油腥之物胃脘即痛，則以參附湯加味。如陽虛甚者可以桂枝附子湯治療，同時(shí)要注意溫補(bǔ)腎陽，以治其根。若陰傷陽損、脘痛如束、食物逾時(shí)不運(yùn)者，《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》認(rèn)為“當(dāng)理中焦，健運(yùn)二陽，通補(bǔ)為宜，守補(bǔ)則謬”，用藥有桂枝、茯苓、遠(yuǎn)志、半夏、益智仁等。

3.6 滋養(yǎng)胃陰法

胃陰虧虛也是引起胃痛的常見原因，多伴有肝風(fēng)來襲，常見癥狀有胃痛若嘈，痛引背脅，嘔逆不能進(jìn)食，頭暈麻木，情志郁勃拂逆，治宜養(yǎng)陰益胃、平肝息風(fēng)，用藥有石決明、阿膠、生地、枸杞子、茯苓、石斛等。若兼有痰飲可以麥門冬湯加減治療。

4 治療用藥特色

4.1 善于化裁古方

葉天士遣方用藥善于運(yùn)用經(jīng)方、化裁古方。如對肝氣犯胃證用金鈴子散加減，對痰濁阻滯證以栝樓薤白半夏湯加減，對胃陰虛證多以《金匱要略》麥門冬湯加減，而對于脾胃陽虛證多以四君子湯加減。

4.2 倡導(dǎo)脾胃分治，闡明胃陰學(xué)說

葉天士認(rèn)為脾為臟，胃為腑，臟腑之體用各有不同。若是脾陽不足、胃有寒濕，則遵李東垣補(bǔ)中益氣之法治之。若脾陽不足、胃有燥火，則不可再用溫補(bǔ)之法?！杜R證指南醫(yī)案·脾胃》說:“太陰濕土，得陽始運(yùn)，陽明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也”，倡導(dǎo)脾胃分治。

胃陰學(xué)說是葉天士對脾胃學(xué)說的巨獻(xiàn)。胃陰虛的成因主要有木火體質(zhì)患燥熱之癥，或病后熱邪傷肺胃津液所致，臨床多見虛痞不食、舌絳咽干、煩渴不寐、肌燥熇熱、便不通爽等。治療以麥門冬湯加減，常用麥冬、沙參、石斛、玉竹、山藥、陳皮、白扁豆、粳米、甘草等甘平或甘涼濡潤藥物，取其輕清養(yǎng)胃之性。正如《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》中華岫云所說:“胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過甘平或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，使之通降而已矣。”

4.3 用藥輕靈柔和

胃痛用藥貴在輕靈柔和，不宜過用重鎮(zhèn)、滋膩之品?？v觀葉天士《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》常用藥多為輕靈之品，如人參、茯苓、薏苡仁、麥冬、半夏、石斛、陳皮、桔梗、生姜、大棗等。

4.4 通補(bǔ)為宜，守補(bǔ)則謬

氣機(jī)貴流不貴滯，對于虛證胃痛的治療以通補(bǔ)為宜。因此，對于脾胃陽虛胃痛的治療，葉天士多以陳皮、厚樸、橘紅、茯苓、桂枝等通補(bǔ)胃陽，取其“通補(bǔ)為宜，守補(bǔ)則謬”之意。

4.5 久病入絡(luò)葉天士認(rèn)為“經(jīng)幾年宿病，病必在絡(luò)”，“久病胃痛，瘀血積于胃絡(luò)”，“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，對久病入絡(luò)提出了精辟的見解。治療上，多用桃仁、紅花、歸須、蒲黃、五靈脂、柏子仁、琥珀、蜣螂、蜀漆等，取其辛潤通絡(luò)、破血通絡(luò)、蟲蟻剔絡(luò)之義。

5 小結(jié)

葉天士在胃痛發(fā)病機(jī)理、臨證辨析、辨證施治都做出了精辟論述。就胃痛的發(fā)病機(jī)理來說，葉天士認(rèn)為主要是“不通則痛”，有氣機(jī)失調(diào)、痰濁阻滯、瘀血阻絡(luò)、脾胃陽虛、胃陰虧虛等;臨證辨析方面，就胃痛的氣血、虛實(shí)、寒熱等不同做出了精辟的論述;治療方面，以“通則不痛”為基本原則，善于化裁古方，用藥以輕靈柔和為主，注重養(yǎng)胃陰、通補(bǔ)胃陽、通血絡(luò)等方法的運(yùn)用。正如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础匪f:“所痛之部，有氣血陰陽之不同，若概以行氣消導(dǎo)為治，漫云通則不痛，大通則不痛，理也。但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也;下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也;虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。”因此說，肝氣犯胃者疏肝和胃即是通，痰濁阻滯者理氣化痰即是通，久病入絡(luò)者祛瘀通絡(luò)即是通，胃陽不足者溫補(bǔ)胃陽即是通，胃陰虧虛者滋陰養(yǎng)胃亦是通。臨證治療總以辨證施治為要［2］。

［1］董幼祺，王邦才.葉天士凡病宜通學(xué)術(shù)思想探討［J］.中醫(yī)雜志，2001，42(2):69-71.

［2］李永亮.《臨證指南醫(yī)案》治療胃痛用藥經(jīng)驗(yàn)分析［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2009，43(9):45-46.

R256.33

A

1006-3250(2015)06-0648-02

2014-02-01

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科技專項(xiàng)(GZPT1202)-葉天士治療胃痛用藥經(jīng)驗(yàn)及用藥規(guī)律研究

李永亮(1982-)，男，河南汝州人，副教授，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)各家學(xué)說研究。

△通訊作者:唐振宇(1975-)，男，廣西都安人，講師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論與壯醫(yī)學(xué)的研究，Tel:13878193329，E-mail:510437052@qq.com。