老年抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎12例

老年抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎12例

朱士彥劉雙信1羅承志程卓陳劍泉

(順德區(qū)龍江醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東佛山528318)

關(guān)鍵詞〔〕抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體；血管炎

中圖分類號(hào)〔〕R593.2〔

1廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科

第一作者：朱士彥(1972-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事腎臟病研究。

抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎是一組累及全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，因其臨床表現(xiàn)不典型，并且常伴有多系統(tǒng)的損害，容易導(dǎo)致誤診誤治〔1〕。本文分析我院12例老年ANCA相關(guān)性血管炎患者，更深入認(rèn)識(shí)ANCA相關(guān)性血管炎所致全身多系統(tǒng)損害，從而早期診斷與治療。

1資料與方法

1.1對(duì)象1999年10月至2012年12月12例老年ANCA相關(guān)性血管炎患者。男8例，女4例，年齡61～83〔平均(69.5±9.6)〕歲，發(fā)病到確診時(shí)間2 w～1.5年。其中9例患者有完整的腎活檢資料，臨床診斷符合2012年歐洲風(fēng)濕病年會(huì)(EULAR)柏林會(huì)議關(guān)于系統(tǒng)性血管炎分類和命名標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。

1.2方法所有患者入院后完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)資料，包括：血尿常規(guī)、尿紅細(xì)胞位相、血生化、血沉、C反應(yīng)蛋白、抗核抗體(ANA)、血管炎4項(xiàng)：胞質(zhì)型ANCA(c-ANCA)，核周型ANCA(p-ANCA)，髓過氧化物酶(MPO)，蛋白酶3(PR3)。有腎穿刺活檢者常規(guī)行光鏡、電鏡和免疫熒光學(xué)檢查。其他檢查如胸片或肺部CT等。

1.3治療誘導(dǎo)緩解期用潑尼松或潑尼松龍1 mg·kg-1·d-1，4～6 w，病情控制穩(wěn)定后逐漸減量。重癥患者如新月體性腎炎、小血管纖維素樣壞死和肺出血者，在誘導(dǎo)治療初期使用甲潑尼龍沖擊治療，0.5～1.0 g/次，1次/d，3次為1個(gè)療程。免疫抑制劑一般在使用潑尼松(龍)1～2 w后開始使用。維持緩解期口服小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：①完全緩解：腎功能改善或穩(wěn)定，無(wú)活動(dòng)性受累；腎外體征穩(wěn)定；無(wú)系統(tǒng)性炎癥表現(xiàn)，血沉恢復(fù)正常或輕度升高(與本病無(wú)直接關(guān)聯(lián))。②部分緩解：腎功能和尿常規(guī)穩(wěn)定，腎外體征好轉(zhuǎn)或趨向穩(wěn)定，無(wú)進(jìn)行性惡化。③未緩解：上述各指標(biāo)有1項(xiàng)不符即歸入本類。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)腎臟受累表現(xiàn)：血尿、蛋白尿10例(83.3%)、血肌酐升高5例(41.7%)，急性腎衰竭2例(16.7%)；肺臟受累表現(xiàn)：咳嗽咳痰8例(66.7%)、咯血1例(8.3%)；非特異性癥狀：發(fā)熱乏力5例(41.7%)、關(guān)節(jié)痛及肌痛各4例(33.3%)、水腫3例(25%)。

2.2ANCA檢測(cè)間接免疫熒光(IIF)檢測(cè)血清ANCA，12例均陽(yáng)性。c-ANCA陽(yáng)性4例(33.3%)，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)證實(shí)3例識(shí)別PR3，1例識(shí)別MPO，p-ANCA陽(yáng)性8例(66.7%)，ELISA證實(shí)均識(shí)別MPO。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞升高7例(58.3%)，貧血6例(50%)；血沉和C反應(yīng)蛋白增快8例(66.7%)，其中4例血沉>60 mm/h；尿畸形紅細(xì)胞比例89.3±3.2%；ANA陽(yáng)性8例(66.7%)。

2.4胸部影像學(xué)檢查10例患者檢查異常，單側(cè)或雙側(cè)肺部斑片狀陰影6例，肺間質(zhì)纖維化3例，肺部結(jié)節(jié)1例。

2.5腎臟病理檢查B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢9例，免疫熒光檢測(cè)無(wú)或很少免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積，5例為輕度系膜增生性腎小球腎炎，2例為新月體性腎小球腎炎，1例為腎小球毛細(xì)血管襻纖維素樣壞死，1例為局灶性節(jié)段壞死性腎小球腎炎。

2.6臨床診斷誤診為狼瘡腎炎1例，誤診為肺炎3例。最后確診韋格納肉芽腫病(WG)1例，顯微鏡下多血管炎(MPA)7例，Churg-Strauss綜合征(CSS)1例。其余3例患者因拒絕組織活檢，直接診斷為ANCA相關(guān)性血管炎。

2.7療效7例誘導(dǎo)緩解期接受糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺(CTX)治療，其中3例重癥患者使用甲潑尼龍沖擊治療，3例接受糖皮質(zhì)激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療，2例接受單純小劑量糖皮質(zhì)激素治療。維持緩解期接受小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合CTX治療8例，接受小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療3例，繼續(xù)單純小劑量糖皮質(zhì)激素治療1例。誘導(dǎo)緩解期7例(58.3%)完全緩解，隨訪1～3年無(wú)復(fù)發(fā)，2例(16.7%)部分緩解，總緩解率75%，3例(16.7%)無(wú)效，其中2例合并多臟器功能衰竭死亡，1例進(jìn)展至終末期腎病行血液透析治療。

3討論

ANCA相關(guān)性血管炎好發(fā)于中老年病人，主要包括顯微鏡下MPA、WG、CSS以及局限性腎臟小血管炎(RLV)。中國(guó)和日本患者主要疾病類型為MPA，約占79.8%〔4〕。由于該病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，早期極易誤診誤治。

12例老年ANCA相關(guān)性血管炎患者，早期出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等非特異性癥狀，提示本病首發(fā)缺乏特異性。病程中多累及腎臟和肺臟，受累率分別為83.3%和66.7%，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致〔5，6〕。近年來(lái)隨著ANCA檢測(cè)的廣泛應(yīng)用，通過特異性血清學(xué)檢測(cè)，結(jié)合組織病理學(xué)分型，ANCA相關(guān)性血管炎臨床診斷率逐步提高〔7〕。本組9例有病檢資料的患者中，活檢均見到典型的無(wú)或很少免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積，最終確診為ANCA相關(guān)性血管炎。需要指出的是，本組3例患者起病之初，存在發(fā)熱、咳嗽、咳痰等，加上血白細(xì)胞升高、肺部影像學(xué)改變，被誤診為“肺炎”，但這些患者尿檢有血尿、蛋白尿等腎損害表現(xiàn)，這些都與普通肺炎有所不同。進(jìn)一步行ANCA檢查，最后明確診斷ANCA相關(guān)性血管炎。另有1例起初考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，早期IIF檢測(cè)血清ANCA均陰性，治療中咯血、血尿增多，腎功能進(jìn)行性加重，復(fù)查ANCA示p-ANCA陽(yáng)性，腎臟病檢示壞死性新月體腎小球腎炎，最后診斷為MPA。這也提示臨床懷疑ANCA相關(guān)性血管炎時(shí)，部分實(shí)驗(yàn)室資料要做到動(dòng)態(tài)跟蹤，否則極易誤診誤治。

目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合CTX仍是該病誘導(dǎo)緩解期治療的首選方法〔8〕。CTX靜脈沖擊，每次劑量0.5～1.0 g/m2，每4周沖擊1次，連續(xù)6個(gè)月，可以控制病情。當(dāng)有重要臟器活動(dòng)性受損(如新月體性腎炎、小血管纖維素樣壞死和肺出血)需要甲基潑尼松龍沖擊治療。誘導(dǎo)緩解期部分患者也可應(yīng)用血漿置換、大劑量免疫球蛋白治療。有研究證明嗎替麥考酚酯治療ANCA相關(guān)性血管炎有更高的誘導(dǎo)緩解和改善腎功能的作用，復(fù)發(fā)率低〔9〕。本組有3例誘導(dǎo)緩解期使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療，完全緩解2例，部分緩解1例。其誘導(dǎo)劑量為1.5～2.0 g/d，分2次口服，半年后逐漸減量。維持緩解期治療臨床上較常用的方案是小劑量糖皮質(zhì)激素(10 mg/d以下)聯(lián)合靜脈CTX(每2～3個(gè)月1次)，可以維持1.5～2年。Martinez等〔10〕研究認(rèn)為嗎替麥考酚酯聯(lián)合激素在維持期治療中能有效預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。嗎替麥考酚酯的維持劑量為0.75～1.0 g/d應(yīng)用1年。本組維持緩解期應(yīng)用嗎替麥考酚酯治療3例，因其樣本量偏小，嗎替麥考酚酯和CTX在維持期治療中的療效比較尚未能作進(jìn)一步分析，有待后續(xù)增大樣本量隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

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〔2013-09-17修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢(mèng)園)