古巴全科醫(yī)生制度的經驗與啟示

張靜，代濤，黃菊

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古巴全科醫(yī)生制度的經驗與啟示

張靜，代濤，黃菊

【摘要】本文梳理了古巴全科醫(yī)生制度建立和發(fā)展的背景、歷史沿革、培養(yǎng)與考核、執(zhí)業(yè)與服務以及激勵約束機制，總結古巴全科醫(yī)生制度的特點，以期為我國全科醫(yī)生制度建立和完善提供一定的借鑒。根據古巴全科醫(yī)生制度形成的經驗，我國應重視全科醫(yī)生的培養(yǎng)，在“社區(qū)醫(yī)療模式”和“綜合診所”的基礎上建立全科醫(yī)生團隊執(zhí)業(yè)模式，同時提高全科醫(yī)生合理薪酬，建立科學的績效考核制度。

【關鍵詞】全科醫(yī)生制度;古巴;經驗;啟示

張靜，代濤，黃菊.古巴全科醫(yī)生制度的經驗與啟示［J］．中國全科醫(yī)學，2015，18(31):3773－3776.［www.chinagp.net］

作者單位:100730北京市，北京協和醫(yī)學院(張靜);中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心(張靜，代濤，黃菊)

全科醫(yī)生在衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的“守門人”作用日益受到重視，建立全科醫(yī)生制度已成為國際上普遍認同的一種趨勢［1］。根據2011年國務院出臺的《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》，我國要逐漸建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生制度，主要包括全科醫(yī)生的培養(yǎng)、考核、執(zhí)業(yè)、服務、激勵和監(jiān)督一系列制度設計，以滿足居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求［2］。而我國社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展較晚，建立全科醫(yī)生制度才剛起步，現階段對典型國家的經驗研究是十分必要的。古巴在經濟發(fā)展相對落后的情況下，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)卻取得了舉世矚目的成績，尤其在全科醫(yī)生制度的建立和發(fā)展方面，有很多成功的經驗。古巴的政治制度、經濟發(fā)展歷程等都與我國的情況相似，其衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展也具有發(fā)展中國家的特色。因此，本文通過分析古巴全科醫(yī)生制度建立發(fā)展的歷史背景、社會環(huán)境及過程，旨在為建立健全我國全科醫(yī)生制度提供借鑒。

1　古巴全科醫(yī)生制度建立和發(fā)展背景

1.1國家政治、經濟、社會背景古巴是目前存在的五個社會主義國家之一，也是西半球唯一的社會主義國家，社會公平是其核心價值理念。古巴長期維持以農副業(yè)為主的單一經濟模式，經濟結構調整沒有對人口流動帶來較大影響，社區(qū)醫(yī)生與居民建立了長期穩(wěn)定的關系，為全科醫(yī)生制度的建立奠定了基礎。古巴革命勝利后，消滅了城市中的私有制，私人醫(yī)院和診所也都收為國有，建立了公立醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。同時，為穩(wěn)定民心，制定了許多惠民政策，擴大免費的社會服務，全民免費醫(yī)療是其中一項。20世紀70年代以來，古巴參照蘇聯模式實行計劃經濟，醫(yī)療也不走市場化道路，由政府全額撥款支持。20世紀80年代末90年代初東歐劇變和蘇聯解體，使古巴失去了重要的政治依托，經濟損失慘重，人民生活每況愈下。為鞏固古共的執(zhí)政基礎，古巴90年代以來推行經濟改革，實行對外開放政策，并在教育、醫(yī)療、就業(yè)、社會保障等方面制定了一系列政策措施［3］。全科醫(yī)生制度是在這樣的背景下建立和發(fā)展起來的。

1.2衛(wèi)生體系古巴的衛(wèi)生籌資來源于政府預算。其衛(wèi)生體系稱為國民健康服務體系(national healthcare system，NHS)，憲法規(guī)定“國家有責任保障全體公民享有醫(yī)療衛(wèi)生的權利”，全民享受免費的醫(yī)療衛(wèi)生服務［4］。所有的衛(wèi)生支出由政府負責，從1990年起才出現少量的個人衛(wèi)生支出［5］。古巴提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的模式是分級診療。以社區(qū)為基礎的初級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構、提供?？漆t(yī)療服務的中級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構和高級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構構成的三級網絡相互配合，實現社區(qū)首診和雙向轉診。2012年古巴擁有醫(yī)療衛(wèi)生機構13 112個，其中全科醫(yī)生診所11 506個(87.8%);共有82 065名醫(yī)生，其中全科醫(yī)生13 419名(16.4%)，每千人口擁有全科醫(yī)生1.19名［6］。古巴的衛(wèi)生管理體系分為國家、省、市三級。管理方面，公共衛(wèi)生部(MINSAP)是整個體系的中央管理部門，集中分配衛(wèi)生資源，并負責醫(yī)學畢業(yè)生的考核。醫(yī)療衛(wèi)生人員均為政府的雇員，不允許私自開設診所營業(yè)。決策和監(jiān)督方面，古巴人民代表大會是國家權力機構，人大有權制定和修改衛(wèi)生計劃，各級人大具有對本級醫(yī)療衛(wèi)生機構進行人事調整的權力［7］。

2　古巴全科醫(yī)生制度概況

2.1歷史沿革古巴全科醫(yī)生制度的建立和發(fā)展主要經歷了三個階段。

第一階段(1959年—20世紀70年代中期):古巴革命勝利以前，其醫(yī)療衛(wèi)生資源配置極不平衡，超過半數的醫(yī)生和80%的病床都集中在人口數僅占全國22%的首都哈瓦那，政府提供的醫(yī)療資源僅覆蓋8%的農村人口。并且由于大批醫(yī)生外逃，以及美國對古巴實行的禁運政策導致醫(yī)藥和醫(yī)療設備供應中斷，又加上人口的快速增長，古巴的衛(wèi)生事業(yè)陷入困境，尤其是基層的醫(yī)療衛(wèi)生需求嚴重得不到滿足。古巴政府于1959年革命勝利后決定開始實行全民免費醫(yī)療保健制度，并且為了緩解基層民眾的就醫(yī)壓力，轉變了衛(wèi)生人才的培養(yǎng)模式，側重培訓基礎醫(yī)療人才，將衛(wèi)生工作重點面向農村和基層。到20世紀70年代，醫(yī)生人數已經上升到1萬多人(革命前為6 000人)，為后來建立全科醫(yī)生制度做好了充足的人才儲備，且讓長久服務于基層的醫(yī)生與居民之間建立了穩(wěn)定的關系和信任度。到這一時期，雖然古巴的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)脫離了困境，但醫(yī)療資源使用的不平衡問題仍然沒有得到根本解決。醫(yī)療體系仍然以醫(yī)院為中心，預防與治療未能很好地結合，改革還在繼續(xù)推進。

第二階段(20世紀70年代中期—20世紀80年代):20世紀70年代中期，古巴開始推行“社區(qū)醫(yī)療模式”，政府把每個市(縣)轄區(qū)劃分為若干個衛(wèi)生區(qū)，每個區(qū)設立綜合診所，負責全區(qū)居民的初級衛(wèi)生保健等工作，但當時診所的醫(yī)務人員主要是由?？漆t(yī)生組成的團隊?！吧鐓^(qū)醫(yī)療模式”和“綜合診所”是建立適合古巴國情醫(yī)療衛(wèi)生體制所采取的重要舉措，標志著以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務為重心的新型三級醫(yī)療體系初步建立［8］，為全科醫(yī)生制度的建立和分級診療的實施構建了載體，也是對全科醫(yī)生的服務模式所做的探索。但由于每個診所服務的人口太多，平均每個綜合診所負責2.5萬人，在城區(qū)甚至有的診所要服務6萬人，并且每個診所只配備4個醫(yī)療隊，古巴政府認為“社區(qū)醫(yī)療模式”所取得的成績與設想仍有差距，需要進一步改革。1984年，古巴建立了全科醫(yī)生計劃(family doctor program)，政府正式開始推行全科醫(yī)生制度，并完善了一系列的培養(yǎng)制度，明確了服務范圍［9］。

第三階段(20世紀90年代至今):這一階段是古巴全科醫(yī)生制度進一步發(fā)展的時期。為了發(fā)展美國封鎖條件下的對外關系和減輕國家經濟困難，古巴與60多個國家簽署了醫(yī)療合作協議，派遣了眾多醫(yī)務人員到國外從事醫(yī)療援助，換回了本國急需的石油和外匯。尤其是2000年古巴與委內瑞拉共同推動“石油換醫(yī)生計劃”以來，古巴向委內瑞拉派出了數萬名醫(yī)生和護士。這就導致本國的全科醫(yī)生系統(tǒng)開始面臨醫(yī)護人員短缺的問題，已經不能滿足人們看病的需求。另外，古巴的全民免費醫(yī)療制度雖然取得了很大的成就，但由于激勵制度不完善所造成的服務效率低下等弊端也日益顯現。新一屆領導人勞爾上臺后對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)進行了改善，關閉了一半的家庭診所，對人員進行整合，并提高了醫(yī)務人員的工資水平［10－11］。全科醫(yī)生承擔的任務不變，但推動了其服務效率和質量的改善。

2.2培養(yǎng)與考核古巴對全科醫(yī)生的培養(yǎng)分為學歷教育和畢業(yè)后教育。

學歷教育包括本科教育和研究生教育。本科階段的教學內容主要包括內科、外科、兒科、婦科、精神心理衛(wèi)生、衛(wèi)生防疫等，學制為六年，根據不同的學習內容和培訓方式，大體可以分為三個階段［11］。第一階段為兩學年，主要學習基礎醫(yī)學學科，期間到古巴家庭或社區(qū)診所實踐;第二階段為三個學年，臨床實踐與臨床理論知識學習相結合;第三階段為一學年，在醫(yī)院的主要臨床科室和社區(qū)診所進行輪轉實習。古巴的本科畢業(yè)生要先成為全科醫(yī)生才有機會再次進入高?；蜓芯繖C構學習其他醫(yī)學專科［12］。在此期間，可以申請該?？品秶鷥鹊恼n題來進行深入研究，并通過這種方式獲得某領域的碩士學位［11］。

古巴十分重視全科醫(yī)生的畢業(yè)后教育。所有醫(yī)學生本科畢業(yè)后都要經過2～3年的“社會服務”經歷，培訓成為全科醫(yī)生。全科醫(yī)生和護士每周有半天時間到綜合衛(wèi)生所集中學習或培訓，更新理論知識、掌握新技術。另外，不定期地安排全科醫(yī)生或護士到上級醫(yī)療單位進修［13］。古巴醫(yī)學培養(yǎng)整個過程都有一系列嚴格的考核制度，只有經過層層篩選才能最后通過考試畢業(yè)。因此，學生通過畢業(yè)時的“國家考試”之后，不需要再考醫(yī)師從業(yè)的“資格證”。另外，除了業(yè)務上的要求，全科醫(yī)生還必須通過政治思想和職業(yè)道德方面的考核，符合“為人民的幸福而奉獻”的職業(yè)要求［5］。

2.3執(zhí)業(yè)與服務古巴全科醫(yī)生本科畢業(yè)后通過國家統(tǒng)一考試即具備行醫(yī)資格［12］，其執(zhí)業(yè)方式是由政府雇傭，不允許受雇于私人機構。公共衛(wèi)生部負責整個體系的規(guī)則制定、機構設置和人員分配。全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)的診所由政府建設，通常會配備1名護士。執(zhí)業(yè)主要在該診所內進行，但全科醫(yī)生也要輪流到社區(qū)中的綜合診所值班［5］。

全科醫(yī)生的服務對象是固定的。每個全科醫(yī)生平均負責社區(qū)中的120戶家庭或600～700名居民的醫(yī)療保健工作［5］。提供的服務主要包括醫(yī)療、公共衛(wèi)生和婦幼衛(wèi)生三部分。醫(yī)療方面，全科醫(yī)生主要負責診治居民的常見病和多發(fā)病、安排患者轉診和患者出院后的康復治療等［11］。公共衛(wèi)生方面，全科醫(yī)生為每個家庭建立家庭健康檔案，為居民定期進行體檢，對居民進行全面的疾病普查普治及預防接種，開展衛(wèi)生宣傳教育工作等［14］。婦幼衛(wèi)生保健也是全科醫(yī)生提供的重點服務，包括妊娠前的婦女保健，以1歲以內嬰兒為重點的兒童保健，收集、整理和上報轄區(qū)內的醫(yī)療衛(wèi)生信息等［15］。全科醫(yī)生一般居住在診所附近，與自己負責的家庭以鄰居和醫(yī)生的雙重身份相處，醫(yī)患關系融洽。居民對醫(yī)生的信任度較高，除非緊急情況，通常都在固定的全科醫(yī)生處首診［5］。

2.4激勵與監(jiān)督提高全科醫(yī)生的相對收入水平，并動員群眾發(fā)揮有效的監(jiān)督作用，是古巴對全科醫(yī)生的主要激勵機制。古巴醫(yī)務人員的工資完全由政府支付［16］，根據專業(yè)、參加工作時間、職稱或學歷等不同條件，目前月工資為500～1 000古巴比索(約相當于20～50美元)，高于古巴國家統(tǒng)計局數據顯示的國有行業(yè)月平均工資(466古巴比索，約相當于19美元)［10］，全科醫(yī)生的工資水平雖然總體不及?？漆t(yī)生，但差距不大。政府對全科醫(yī)生的生活十分關心，其住房和生活設施都由國家提供，診所的投資和建設也都由政府負責［17］。政府的這幾項政策雖然能夠促進人們選擇從事全科醫(yī)生職業(yè)，但帶有平均主義的分配制度降低了醫(yī)生工作效率［18］。例如，有報道稱普通古巴居民到全科醫(yī)生診所就診也要排隊很長時間，因此很多居民怕延誤病情寧愿選擇到附近的“巫醫(yī)”那里看?。?9］。在一個人均占有全科醫(yī)生數較高的國家，這種現象顯然是不合常理的。另外，由于古巴將醫(yī)療援助作為一項重要的外交政策，因此為鼓勵本國醫(yī)生到國外工作提供了優(yōu)渥的條件。援外的醫(yī)生除享受原有的工資之外，還有交通補貼，還可以享受受援國每月發(fā)放的150～200美元的生活津貼［20］，因此大量全科醫(yī)生赴國外工作，造成本國醫(yī)療人員的急劇減少。根據古巴國家統(tǒng)計局的數據，僅2010—2012年，古巴的全科醫(yī)生數就減少了63.2%，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數的比例從47.7%下降到16.4%，每千人口全科醫(yī)生數從3.25名下降到1.19名［6，21］。古巴政府現階段也在著手改革分配制度，提高醫(yī)務人員的工資，并且希望實現多勞多得和效仿其他行業(yè)允許私有化等改革來提高醫(yī)務人員的積極性［10］。

古巴的人民健康委員會代表人大具體負責醫(yī)療衛(wèi)生機構與醫(yī)務人員的監(jiān)督工作，委員會成員從群眾組織中選舉產生。對全科醫(yī)生的監(jiān)督工作主要依靠基層群眾組織，具有廣泛的群眾基礎和暢通的信息渠道，不僅在日常醫(yī)療衛(wèi)生服務中起到直接的激勵和約束作用，而且為中央決策管理提供了適當的信息反饋。古巴政府擅長發(fā)動群眾的力量進行社會主義建設，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也不例外，經常發(fā)動群眾廣泛參與各類日常社區(qū)醫(yī)療和緊急醫(yī)療行動［16］，加強群眾對衛(wèi)生工作的參與感，并且讓全科醫(yī)生常年與群眾生活在一起，形成固定的服務關系，讓基層群眾對攸關自身長久健康利益的全科醫(yī)生工作效率和效果予以更多的關注。但是目前監(jiān)督組織的性質尚無準確合理的定位，這樣完全依靠國家輿論導向和營造政治氣氛來約束醫(yī)療服務行為是不具有可持續(xù)性的［5］。

3　古巴全科醫(yī)生制度的特點

古巴全科醫(yī)生制度發(fā)展有以下幾個特點:(1)古巴的全科醫(yī)生制度是建立在原有社區(qū)衛(wèi)生的基礎上，在與其他政策相協調的過程中促進了自身的完善?！吧鐓^(qū)醫(yī)療模式”和“綜合診所”的推行使全科醫(yī)生有了較好的群眾基礎，有助于首診制的推行?！搬t(yī)生換石油”政策帶來的問題推動了全科醫(yī)生制度的完善。(2)古巴對醫(yī)生的培養(yǎng)更側重于全科。所有臨床醫(yī)學生在本科階段接受的都是全科醫(yī)學教育和培訓，且畢業(yè)后必須再經過兩年的“社會服務”成為全科醫(yī)生。專科的培養(yǎng)是在成為全科醫(yī)生后才能進行的。(3)執(zhí)業(yè)地點相對固定，服務主要以團隊形式。全科醫(yī)生只需要通過本科畢業(yè)時的國家統(tǒng)一考試即可行醫(yī)。除到社區(qū)診所輪流值班外，執(zhí)業(yè)都在全科醫(yī)生診所內。診所內醫(yī)護人員形成小團隊提供初級醫(yī)療衛(wèi)生服務，診所與二、三級醫(yī)院之間形成的大團隊推動轉診。(4)全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生收入差距小，援外與在本國行醫(yī)收入差距大。由于全科醫(yī)生與專科醫(yī)生收入差距小，對醫(yī)生選擇從事全科方向有一定的激勵作用，但赴國外工作待遇較高造成國內全科醫(yī)生大量流失，導致了服務效率的下降。

4　啟示

4.1在“社區(qū)醫(yī)療模式”和“綜合診所”的基礎上建立全科醫(yī)生制度社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構和綜合診所承擔著滿足居民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的任務，在整個衛(wèi)生服務提供體系中發(fā)揮著砥柱作用。全科醫(yī)生是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供者，需要與之功能相配的載體，因此，全科醫(yī)生制度應當建立在較為成熟和完備的社區(qū)醫(yī)療模式和綜合診所基礎上。與此同時，全科醫(yī)生制度也能反作用于社區(qū)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務能力，真正形成“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的就醫(yī)新格局，實現區(qū)域內衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，建立暢通的合作分工機制。我國的社區(qū)衛(wèi)生服務體系尚需要在完善醫(yī)保政策、落實財政補償政策和完善相關法律法規(guī)等方面進一步研究和探索，為全科醫(yī)生制度的實施做好充足的前提準備。

4.2重視全科醫(yī)生培養(yǎng)，加強全科醫(yī)生人才隊伍建設

古巴將臨床專業(yè)的本科生全部培養(yǎng)成為全科醫(yī)生，專科醫(yī)生的培養(yǎng)須在全科醫(yī)生的培養(yǎng)完成后才能進行，而我國全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生同時從本科階段開始培養(yǎng)，在學制和培養(yǎng)內容上缺乏對全科的針對性，相較之下我國對全科醫(yī)生培養(yǎng)的重視程度遠遠不夠。又加上醫(yī)學院校全科醫(yī)學的招生人數遠遠少于其他?？?，導致我國基層具備專業(yè)技術水平的全科醫(yī)生數量嚴重不足，現有的全科醫(yī)生其經驗和水平不能滿足居民的需求，居民對其信賴度低，不愿意到全科醫(yī)生處首診。因此，重視全科醫(yī)生的培養(yǎng)，為社區(qū)輸送充足、高水平的全科醫(yī)生，破除人才瓶頸，對于改變我國目前社區(qū)在衛(wèi)生服務提供體系中的弱勢地位十分必要，是全科醫(yī)生制度建設的當務之急。

4.3推動分工明確、責權清晰、運作合理的團隊執(zhí)業(yè)模式全科醫(yī)生是醫(yī)療決策的制定者也是執(zhí)行者，提供服務的類別和項目繁瑣，在推行簽約制服務的情況下，個人執(zhí)業(yè)很難完成目標，推動團隊執(zhí)業(yè)模式是建立全科醫(yī)生制度的必然選擇。古巴全科醫(yī)生制度取得的成績，與其“醫(yī)護結合，全專配合”團隊模式的有力推行密不可分，究其更深層次的原因是團隊內部明確的職能分工、清晰的責權劃分和合理的運作規(guī)范。我國現在仍有很多全科醫(yī)生在診所以個人執(zhí)業(yè)的方式提供服務，即使是社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立了由全科醫(yī)生、護士和醫(yī)技人員組成的執(zhí)業(yè)團隊，其團隊成員之間因工作交叉重復或互相推諉等造成的效率低下、不合理轉診等問題也仍時常存在?，F階段迫切需要將團隊執(zhí)業(yè)納入全科醫(yī)生制度建設中，并對全科醫(yī)生團隊的分工與責權進一步明確，細化服務規(guī)范，優(yōu)化運作程序，另外還需要醫(yī)保政策和支付制度的配合，以提高轉診的合理性，保證全科醫(yī)生與專科醫(yī)生充分發(fā)揮各自在醫(yī)療服務中的作用。

4.4建立科學的績效考核制度，縮小全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的薪酬差距全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生承擔的職責都是為維持人的生命健康提供所需的醫(yī)療衛(wèi)生服務，區(qū)別只是分工的不同，其受尊重程度和自我價值的實現應當是趨于一致的。我國全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生收入差距大是建立全科醫(yī)生制度必須解決的問題。古巴趨于均等化的醫(yī)生薪酬制度雖然對于我國有一定的借鑒作用，但其本身過于追求平均的分配方式無法發(fā)揮長久激勵的作用，另一方面也缺少約束作用。從根本來看，只有服務水平趨等化才能實現薪酬激勵制度的趨等化［22］。要解決這一問題，除了上述提到的重視全科醫(yī)生培養(yǎng)外，還必須建立科學的績效考核制度，提高評價指標的科學性和可測量性，讓激勵和約束作用同時發(fā)揮，提高全科醫(yī)生的整體專業(yè)水平和素養(yǎng)，以提高患者對全科醫(yī)生的信任度，從而改善其社會地位和收入狀況，維持全科醫(yī)生制度的生命力，使全科醫(yī)生真正發(fā)揮其社區(qū)“守門人”作用。

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(本文編輯:崔沙沙)

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務工作研究·

【編者按】1997年《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出“要把社區(qū)醫(yī)療服務納入職工醫(yī)療保險，建立雙向轉診制度”。2009年新醫(yī)改方案再次提出要“逐步實現社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉診”。在政策的不斷激勵下，各級醫(yī)療機構對雙向轉診進行了積極探索，并取得了一定的成績，本研究主要探討了社區(qū)衛(wèi)生服務機構適宜接受下轉服務的疾病類型，內容較好，敬請關注!

Zhang J，Dai T，Huang J.Experience and revelation of Cuban general practitioner system［J］．Chinese General Practice，2015，18(31):3773－3776.

Experience and Revelation of Cuban General Practitioner System

ZHANG Jing，DAI Tao，HUANG Ju.Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

【Abstract】This paper reviewed the background，history，cultivation，examination，practice，service and the incentive and restraint mechanism of Cuban GP system and reviewed the features of the system，in order to provide references for the establishment and construction of the GP system in China.According to the experience of GP system in Cuba，China should attach importance to the cultivation of general practitioners，establish the general practitioner team practice mode on the basis of " community medical model" and " comprehensive clinic"，at the same time improve the reasonable remuneration of general practitioners and establish scientific performance appraisal system.

【Key words】General practitioner system;Cuba;Experience;Revelation

(收稿日期:2015－07－17;修回日期:2015－09－12)

通信作者:代濤，100020北京市，中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心;E－mail:daitao@ imicams.ac.cn

基金項目:國家衛(wèi)生計生委委托項目——全科醫(yī)生制度發(fā)展國際經驗研究

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1007－9572.2015.31.002