1型糖尿病并發(fā)夏科足一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張景義，孟令宇，吳雪靜，龐玉娟，趙沙沙，許穎，湯建中

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1型糖尿病并發(fā)夏科足一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張景義，孟令宇，吳雪靜，龐玉娟，趙沙沙，許穎，湯建中

【摘要】夏科(Charcot)關(guān)節(jié)病是指由神經(jīng)性疾病導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)深部感覺喪失、骨質(zhì)破壞，從而引起關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常和功能紊亂的一類疾病。目前，糖尿病已經(jīng)成為Charcot關(guān)節(jié)病的主要病因之一，其中以Charcot足最為常見。Charcot足起病較為隱匿，呈進(jìn)行性發(fā)展，臨床癥狀不典型，易被漏診和誤診。本文報(bào)道了1例1型糖尿病并發(fā)Charcot足患者的臨床診治經(jīng)過，并對(duì)其發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、分期、診斷及治療等進(jìn)行討論和分析，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期能提高臨床醫(yī)生對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí)。

【關(guān)鍵詞】糖尿病，1型;關(guān)節(jié)病，神經(jīng)原性;夏科足

張景義，孟令宇，吳雪靜，等.1型糖尿病并發(fā)夏科足一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(31):3885－3887.［www.chinagp.net］

Zhang JY，Meng LY，Wu XJ，et al．Type 1 diabetes mellitus complicated with Charcot foot:a case report and literature review［J］．Chinese General Practice，2015，18(31):3885－3887.

作者單位:063000河北省唐山市，華北理工大學(xué)附屬開灤總醫(yī)院內(nèi)分泌科(張景義，孟令宇，吳雪靜，龐玉娟，趙沙沙，許穎)，核醫(yī)學(xué)科(湯建中)

夏科(Charcot)關(guān)節(jié)病又稱為Charcot神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病(Charcot neuropathic osteoarthropathy)，是由法國(guó)醫(yī)生Charcot在神經(jīng)性梅毒、脊髓癆病例中發(fā)現(xiàn)的，并于1868年對(duì)其進(jìn)行了詳細(xì)報(bào)道［1－2］。但直到1936年，Jordan［3］才首次將其與糖尿病聯(lián)系在一起。該病起病較為隱匿，呈進(jìn)行性發(fā)展，是由潛在神經(jīng)病變引起的單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)退行性改變，糖尿病為其主要病因之一［4］。患者多無明顯疼痛癥狀，常伴外周關(guān)節(jié)受累，臨床表現(xiàn)以足和關(guān)節(jié)發(fā)熱、腫脹為主，需與感染相鑒別，是較容易誤診、漏診的糖尿病少見并發(fā)癥之一。本研究報(bào)道了1例1型糖尿病并發(fā)Charcot足患者的臨床診治經(jīng)過，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，希望能明確臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1　病例簡(jiǎn)介

患者，男，32歲，因“多飲、多尿10年，雙足腫脹、跛行半個(gè)月”于2013 －11－25入住華北理工大學(xué)附屬開灤總醫(yī)院內(nèi)分泌科。患者10年前無誘因出現(xiàn)多飲、多尿、消瘦、乏力等癥狀，化驗(yàn)血糖值升高，診斷為1型糖尿病。10年來胰島素治療不規(guī)律，未監(jiān)測(cè)血糖。半月前無明顯誘因出現(xiàn)雙足腫脹、跛行，無明顯疼痛，伴周身乏力，未于醫(yī)院就診，自行休息后腫脹未見好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診治，患者來本院就診，門診以“1型糖尿病，雙足腫脹原因待查”收入院?；颊呒韧w健，無雙足腫脹史，無創(chuàng)傷史，無食物及藥物過敏史;生于原籍，未去過外地久居，無毒物接觸史，無吸煙和飲酒嗜好;無類似疾病家族史。入院后體格檢查:體溫37.1℃，脈搏78次/min，呼吸18 次/min，血壓110/90 mm Hg(1mm Hg =0.133 kPa)。神清語利，自主體位;頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音;心率78次/min，律齊，心音有力;腹平軟，全腹無壓痛，肝脾未觸及;雙足Ⅰ度指凹性水腫、皮膚針刺覺減退。雙下肢肌電圖示，廣泛周圍神經(jīng)源性損害。骨密度測(cè)定示，骨密度減低。雙足正側(cè)位X線左足第2跖骨基底部形態(tài)不規(guī)則，第2跖楔關(guān)節(jié)面對(duì)應(yīng)關(guān)系不良，第2楔骨骨皮質(zhì)不規(guī)則;右足第1楔骨密度欠均勻(見圖1)。雙足CT示，雙足楔骨、跖骨基底部多發(fā)骨質(zhì)吸收及骨折(見圖2、3)?？紤]診斷為:(1)骨缺血性壞死;(2)不除外神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性關(guān)節(jié)病變。結(jié)合患者臨床癥狀(典型表現(xiàn)為無痛性關(guān)節(jié)腫脹、骨折，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，關(guān)節(jié)畸形等)、X線片和CT表現(xiàn)(典型表現(xiàn)為骨碎片、關(guān)節(jié)面對(duì)應(yīng)不良、骨質(zhì)吸收等)，修正診斷為:1型糖尿病并發(fā)Charcot足。入院后，囑患者低鹽低脂飲食，給予其短效胰島素控制血糖、硫辛酸營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，同時(shí)采用夾板固定雙足，防止足部活動(dòng)范圍過大，以輪椅代步，減輕足部負(fù)重，并囑患者盡量臥床休息。兩周后，患者血糖控制良好，足部腫脹較前減退，病情平穩(wěn)，于2013－12 －10出院。囑患者出院后，繼續(xù)皮下注射胰島素控制血糖，口服甲鈷胺膠囊營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，同時(shí)行減輕負(fù)重和足部固定治療，隨訪1年，患者情況較好，病情未見進(jìn)展。

2　討論

圖1　雙足正側(cè)位X線片F(xiàn)igure 1　Direct and lateral side X－ray photograph of the feet

圖2　雙足CT平掃Figure 2　CT scan of the feet

圖3　雙足CT三維重建Figure 3　Three－dimensional restructure of CT scan of the feet

Charcot關(guān)節(jié)病是指由神經(jīng)性疾病導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)深部感覺喪失、骨質(zhì)破壞，從而引起關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常和功能紊亂的一類疾?。?］。糖尿病為其主要發(fā)病原因之一［6］，尤其是合并神經(jīng)病變的糖尿病患者常常會(huì)出現(xiàn)Charcot足［7－8］。近年來，隨著糖尿病患病人數(shù)的增多，Charcot關(guān)節(jié)病的患病率逐年升高，已經(jīng)達(dá)到13.0%［8］。

2.1發(fā)病機(jī)制Charcot足的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前被普遍接受的學(xué)說有3種:(1)神經(jīng)損傷學(xué)說。該學(xué)說認(rèn)為患者由于痛覺減退導(dǎo)致足骨損傷反復(fù)出現(xiàn)，進(jìn)而引起足骨骨折和足弓塌陷。Chantelau等［9］通過MRI發(fā)現(xiàn)，早期Charcot足患者存在不被察覺的足骨損傷。近期，Chantelau等［10］又發(fā)現(xiàn)，Charcot足患者的皮膚疼痛閾值與正常人相比明顯增高，導(dǎo)致其不能及時(shí)感受到足部損傷引起的疼痛。(2)神經(jīng)血管學(xué)說。該學(xué)說認(rèn)為足部交感神經(jīng)病變導(dǎo)致骨組織血流量增加、骨量流失增加，進(jìn)而導(dǎo)致骨損傷［5］。自主神經(jīng)病變導(dǎo)致交感神經(jīng)張力缺失和足部動(dòng)靜脈分流增多［11］，使骨組織的血流量增高到非Charcot足的5倍左右［12］，導(dǎo)致骨量丟失。(3)炎性病變學(xué)說。該學(xué)說認(rèn)為局部過度的炎性反應(yīng)是誘發(fā)Charcot足的主要原因［12－14］。Charcot足患者的保護(hù)性痛覺減退，日常活動(dòng)中缺乏對(duì)足損傷的感知，導(dǎo)致?lián)p傷反復(fù)發(fā)生。這一過程可以促進(jìn)促炎因子、核因子－κB(NF－κB)、NF－κB受體活化因子配體(RANKL)及破骨細(xì)胞等的持續(xù)生成，導(dǎo)致持續(xù)性骨量丟失發(fā)生［15］。另外，過度的炎性反應(yīng)還可以導(dǎo)致骨組織血流量增加、骨質(zhì)吸收加快，從而誘發(fā)病理性骨折。

2.2臨床特點(diǎn)由于神經(jīng)病變較嚴(yán)重，因此，Charcot足患者在急性炎性病變期常無明顯疼痛癥狀，或者僅感到足部有輕微不適，患足皮膚溫度高于健側(cè)2～6℃。若早期未采取治療措施，后期將逐漸出現(xiàn)骨折、關(guān)節(jié)脫位或者半脫位、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降及關(guān)節(jié)畸形等。由于足底受力不均勻，受壓部位還可能出現(xiàn)潰瘍和感染。不同類型糖尿病患者，并發(fā)Charcot足的臨床特點(diǎn)不盡相同。與2型糖尿病相比，1型糖尿病合并Charcot足患者的年齡較小、病程較長(zhǎng)，并且由于血糖控制欠佳，其骨質(zhì)吸收程度較為嚴(yán)重［16］。本研究報(bào)道的患者即為青年男性1型糖尿病患者，糖尿病病史長(zhǎng)達(dá)10年，且骨密度明顯減低。

2.3臨床分期Charcot足的分期主要依賴于足部X線片檢查，而非臨床表現(xiàn)。(1)0期，即急性炎性病變期，表現(xiàn)為患足的急性炎性病變，如足部充血、關(guān)節(jié)發(fā)熱腫脹，足部X線片示無明顯骨關(guān)節(jié)破壞;(2)1期，即溶解期，臨床表現(xiàn)與0期無明顯差別，足部X線片示關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)溶解、破碎，關(guān)節(jié)脫位;(3)2期，即融合期，表現(xiàn)為患足紅、腫癥狀逐漸減輕，足部X線片示新骨形成，關(guān)節(jié)趨于穩(wěn)定;(4)3期，即消退期，主要表現(xiàn)為炎性病變基本消退，皮膚溫度和局部腫脹恢復(fù)正常，足部X線片示骨硬化、骨折塊光滑、關(guān)節(jié)出現(xiàn)纖維性強(qiáng)直，患者常遺留足踝部畸形。本研究報(bào)道的患者有足部腫脹癥狀;足部X線片示，多處跖骨、楔骨骨質(zhì)破碎，跖楔關(guān)節(jié)畸形;CT平掃示，雙足楔骨、跖骨基底部多發(fā)骨質(zhì)吸收及骨折。故判斷患者處于1期(溶解期)。

2.4診斷及鑒別診斷診斷Charcot關(guān)節(jié)病的最主要困難是臨床醫(yī)生對(duì)其的認(rèn)識(shí)不足。臨床上遇到疑似病例，應(yīng)立即進(jìn)行影像學(xué)檢查。如果存在骨融合、骨碎片及關(guān)節(jié)重建等癥狀，同時(shí)具備特征性臨床表現(xiàn)，如無痛性關(guān)節(jié)腫脹、骨折，關(guān)節(jié)脫位或者半脫位，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，關(guān)節(jié)畸形等，即可做出診斷。Charcot足需要與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、退行性骨關(guān)節(jié)病及疏松結(jié)締組織炎等相鑒別。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者多有間歇性發(fā)作與緩解病史，四肢小關(guān)節(jié)有痛風(fēng)史，發(fā)作高峰期可出現(xiàn)血尿酸增高、關(guān)節(jié)劇痛等癥狀;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者有游走性關(guān)節(jié)脹痛史，血清類風(fēng)濕因子和紅細(xì)胞沉降率升高有助于確診;退行性骨關(guān)節(jié)病患者關(guān)節(jié)面無碎裂及吸收，關(guān)節(jié)脫位少見;疏松結(jié)締組織炎患者多存在典型的紅、腫、熱、痛癥狀，無骨質(zhì)破壞。

2.5臨床治療臨床上，Charcot足的治療需要根據(jù)臨床分期，選擇不同的治療方法。0期患者需采取及時(shí)且合理的診療，以預(yù)防骨和關(guān)節(jié)發(fā)生嚴(yán)重破壞;1、2期患者以維持足部穩(wěn)定，防止發(fā)生進(jìn)一步畸形為主，常采用全接觸石膏固定;3期患者需采用適當(dāng)?shù)闹Ь吆统C形鞋進(jìn)行治療，以避免畸形部位出現(xiàn)潰瘍。本例患者入院后，給予其嚴(yán)格的血糖控制治療，同時(shí)進(jìn)行足部制動(dòng)、減少負(fù)重及夾板固定治療，出院后也囑其持續(xù)治療。隨訪1年后，患者情況較好，未出現(xiàn)足弓塌陷等病情加重癥狀。

綜上所述，Charcot足是一種長(zhǎng)期、慢性進(jìn)展性疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，早期多無明顯臨床癥狀，容易被誤診、漏診。臨床上需要根據(jù)臨床分期選擇治療方法，但早期、規(guī)范、持續(xù)的糖尿病教育可以有效防止其發(fā)生和發(fā)展。

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(本文編輯:王鳳微)

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Type 1 Diabetes Mellitus Complicated With Charcot Foot:A Case Report and Literature Review

ZHANG Jing－yi， MENG Ling－yu，WU Xue－jing，et al.Department of Endocrinology，Kailuan General Hospital Affiliated to North China University of Science and Technology，Tangshan 063000，China

【Abstract】Charcot arthropathy is a disease induced by neurologic diseases and causes the loss of feeling and bone destruction in deep joint，which further causes abnormal structure and dysfunction in joints.Currently，diabetes has become one of the main causes of Charcot arthropathy，among which Charcot foot is the most common type.Charcot foot has an insidious onset and shows a progressive development.The clinical manifestations of Charcot foot are untypical，thus missed diagnosis and misdiagnosis always occur.This paper reported the process of diagnosis and treatment of a case of type 1 diabetes complicated with Charcot foot，discussed and analyzed the pathogenesis，clinical features，staging，diagnosis and treatment and made relevant literature review，in order to improve clinical doctors' understanding about the disease.

【Key words】Diabetes mellitus，type 1;Arthropathy，neurogenic;Charcot foot

(收稿日期:2015－05－30;修回日期:2015－09－25)

通信作者:張景義，063000河北省唐山市，華北理工大學(xué)附屬開灤總醫(yī)院內(nèi)分泌科;

【中圖分類號(hào)】R 587.1 R 684

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】D

doi:10.3969/j.issn.1007－9572.2015.31.027