神經(jīng)源性膀胱過度活動(dòng)癥的研究進(jìn)展

高軼，廖利民

·綜述·

神經(jīng)源性膀胱過度活動(dòng)癥的研究進(jìn)展

高軼，廖利民

神經(jīng)源性膀胱過度活動(dòng)癥是膀胱過度活動(dòng)癥中較為高發(fā)的一種類型。本文從神經(jīng)源性膀胱過度活動(dòng)癥的病因、病理生理及治療方面綜述神經(jīng)源性膀胱過度活動(dòng)癥的研究進(jìn)展。

神經(jīng)源性膀胱過度活動(dòng)癥；病因；病理生理；治療；綜述

［本文著錄格式］高軼，廖利民.神經(jīng)源性膀胱過度活動(dòng)癥的研究進(jìn)展［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2015，21（2）:180-183.

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膀胱過度活動(dòng)癥（overactive bladder，OAB）是一種以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿，可伴或不伴急迫性尿失禁［1］。由神經(jīng)系統(tǒng)病變或損害引起的神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙伴有OAB，即為神經(jīng)源性O(shè)AB。神經(jīng)源性O(shè)AB嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，如不及時(shí)治療，將引起膀胱輸尿管返流，損害上尿路功能，最終造成腎功能衰竭。神經(jīng)源性O(shè)AB的治療是迄今尚未解決的醫(yī)學(xué)難題。

1 流行病學(xué)

OAB影響全球超過4億的人群［2］。美國相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，OAB比哮喘、心絞痛和糖尿病等常見病更加常見，對人們的生活質(zhì)量有嚴(yán)重不良影響。美國調(diào)查，OAB發(fā)生率男性為10.3%，女性為19.7%［3-4］。歐洲調(diào)查顯示，40歲以上人群17%有不同程度的膀胱過度活動(dòng)問題。2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)會(huì)分會(huì)尿控學(xué)組發(fā)布了我國首個(gè)大規(guī)模OAB流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示，我國40歲以上人群OAB總患病率約11.3%［5］。

神經(jīng)源性O(shè)AB是OAB中較為高發(fā)的一種類型。神經(jīng)源性O(shè)AB多數(shù)由于脊髓損傷、脊髓發(fā)育缺陷、腦卒中、帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病造成。重大自然災(zāi)害、交通事故、建筑傷害、運(yùn)動(dòng)損傷等均可導(dǎo)致腦、脊髓損傷。隨著社會(huì)老齡化，腦卒中、帕金森病等疾病發(fā)生率也逐年增高。另外，隨著醫(yī)學(xué)檢測手段的不斷進(jìn)步，越來越多的OAB患者被發(fā)現(xiàn)存在神經(jīng)系統(tǒng)病損。因此，神經(jīng)源性O(shè)AB患者的數(shù)量日益增多。

2 病因

2.1 脊髓上中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變及損傷

神經(jīng)源性O(shè)AB脊髓上中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見病因有慢性腦血管病、帕金森病、癡呆、顱內(nèi)腫瘤等脊髓上損害。各種中樞神經(jīng)病變和中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化均可導(dǎo)致神經(jīng)源性O(shè)AB發(fā)生，出現(xiàn)急迫性尿失禁等癥狀。腦橋上中樞神經(jīng)對排尿反射起主要抑制作用，此處病變導(dǎo)致中樞抑制不足，逼尿肌反射亢進(jìn)發(fā)生率為75%～100%。

2.1.1 腦血管病

腦血管病常見后遺癥之一為排尿功能障礙，發(fā)生率為37% ～58%［6］。腦卒中后尿失禁患者最常見的尿動(dòng)力學(xué)異常為逼尿肌反射亢進(jìn)、尿道外括約肌無抑制性松弛，表現(xiàn)為急迫性尿失禁。國外研究顯示，腦卒中后尿失禁發(fā)生率高達(dá)32%～79%。Chou等觀察15例腦血管病患者，發(fā)生逼尿肌過度活動(dòng)（detrusor overactivity，DO）者8例，其中缺血性腦卒中6例，出血性腦卒中2例［7］。Itoh等觀察500例慢性腦梗死患者，其中141例存在OAB癥狀（28%）［8］。李佳怡等回顧性分析腦卒中后下尿路功能障礙患者40例，其中DO 23例（57.5%）［9］。

2.1.2 基底節(jié)病變

基底節(jié)是組成錐體外系的主要結(jié)構(gòu)。帕金森病是最常見的基底節(jié)病變，帕金森病患者37%～71%有排尿異常［10］，可能與調(diào)節(jié)排尿功能相關(guān)的基底神經(jīng)節(jié)、迷走神經(jīng)背核受累有關(guān)［11］。帕金森病是老年人中第4位常見的神經(jīng)變性疾病，在65歲以上人群中1%患有此病。尿急、尿頻和排尿不暢是常見癥狀，其中5%～10%男性患者出現(xiàn)尿失禁，這是由于DO和/或外括約肌功能障礙所致。在女性帕金森病患者中，最常見為儲尿期癥狀，70%～80%出現(xiàn)DO［12］。Walter等指出，排尿功能障礙是帕金森病的常見癥狀之一，而其中最主要的癥狀是膀胱過度活動(dòng)［13］。

2.1.3 老年性癡呆

臨床觀察顯示，部分老年癡呆患者中存在OAB現(xiàn)象，可能與大腦變性部位有關(guān)。老年癡呆患者容易尿失禁，癡呆與尿失禁關(guān)系密切，兩者常來源于同一基礎(chǔ)疾病，且尿失禁又常繼發(fā)于癡呆。尿失禁的病因常是多因素的，如OAB、步態(tài)紊亂以及認(rèn)知障礙等。Takahashi等報(bào)道，癡呆患者的確會(huì)出現(xiàn)OAB癥狀［14］。Wehrberger等報(bào)道，68%阿爾茨海默病（Alzheimer's disease，AD）患者伴有不同程度下尿路功能障礙：24%男性和35%女性伴有尿失禁［15］。壓力性尿失禁在女性中更加常見，而男性夜尿增多較為普遍，OAB發(fā)病率女性為55%，男性為50%。

2.1.4 腦腫瘤

大腦上、中額葉腦腫瘤患者24%可能存在膀胱尿道功能障礙，可能與其占位效應(yīng)有關(guān)。其癥狀與腫瘤累及程度及范圍有關(guān)，尿動(dòng)力學(xué)多表現(xiàn)為DO，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿失禁等癥狀。2.2脊髓病變及損傷

脊髓創(chuàng)傷、頸椎病、椎間盤突出、脊髓脊膜膨出、多發(fā)性硬化等骶髓上脊髓損害可引起膀胱過度活動(dòng)。尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為儲尿期逼尿肌無抑制性收縮、膀胱低順應(yīng)性、膀胱壓力升高及有效膀胱容量降低。

2.2.1 脊髓損傷

大部分脊髓損傷性病變都會(huì)影響膀胱尿道功能。不同節(jié)段、不同程度的脊髓損傷會(huì)導(dǎo)致不同類型的膀胱尿道功能障礙，臨床表現(xiàn)也有所不同，但尿動(dòng)力學(xué)檢查中膀胱過度活動(dòng)很常見。Panicker等對50例脊髓損傷患者的損傷平面與尿動(dòng)力學(xué)診斷的相關(guān)性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)頸髓損傷患者中85%出現(xiàn)神經(jīng)源性逼尿肌過度活動(dòng)（neurogenic detrusor overactivity，NDO）和逼尿肌-尿道括約肌協(xié)同失調(diào)（detrusor-sphincter dyssynergia，DSD）；胸髓損傷患者中幾乎都有NDO，其中90%同時(shí)出現(xiàn)DSD；腰髓損傷患者中30%出現(xiàn)NDO，30%同時(shí)出現(xiàn)NDO和DSD［16］。

2.2.2 椎間盤疾病

椎間盤疾病最常見為腰椎間盤疾病。在成人，脊髓骶段位于L1-2椎體水平，神經(jīng)根走行于椎體后面的蛛網(wǎng)膜下隙，在其命名的椎體水平穿出神經(jīng)管。因此，腰椎間盤突出會(huì)影響骶神經(jīng)根。1%～15%的中央型椎間盤突出壓迫遠(yuǎn)端脊神經(jīng)，會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙［17］，最常見的尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為逼尿肌無反射，常伴有充盈感覺受損，DO也有報(bào)道。

2.2.3 多發(fā)性硬化癥

多發(fā)性硬化癥（multiple sclerosis，MS）是一種常見的中樞神經(jīng)脫髓鞘疾病，常累及脊髓、腦干和視神經(jīng)。這種脫髓鞘病變最常累及脊髓后索和側(cè)索，這些通路負(fù)責(zé)傳遞腦橋和骶髓排尿中樞之間的信息，從而實(shí)現(xiàn)隨意和協(xié)調(diào)的排尿。當(dāng)這些位點(diǎn)出現(xiàn)脫髓鞘病變但并未打斷骶反射弧時(shí)，會(huì)引起DO［18］。MS患者常見尿動(dòng)力學(xué)異常包括DO（38%）、DO伴DSD（29%）、逼尿肌無反射（26%）。Hall等統(tǒng)計(jì)5530例有泌尿外科癥狀的患者，神經(jīng)源性O(shè)AB患者中，98例為腦梗死，21例為MS，7例為帕金森病［19］。

2.2.4 醫(yī)源性因素

外科手術(shù)，如常見的頸椎或腰椎椎板減壓術(shù)、椎間盤切除術(shù)、椎管腫瘤摘除術(shù)等，術(shù)后會(huì)產(chǎn)生不同程度排尿異常癥狀。另外，椎管麻醉亦可導(dǎo)致排尿異常。

2.3 周圍神經(jīng)病變

阿東說完磕了三下頭。他起身叫阿里過來磕頭。墓碑四周炸過鞭，又有些灰渣。阿里有些不樂意，說：“姆媽講的，臟地方不能坐。”

2.3.1 糖尿病

糖尿病神經(jīng)源性膀胱（diabetic neurogenic bladder，DNB）是糖尿病常見的并發(fā)癥之一。糖尿病相關(guān)的神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙癥狀包括膀胱排空能力減弱、尿線變細(xì)、滴瀝（由于充溢性尿失禁）、排空不全感、缺乏排尿欲等［20］。近年來有報(bào)道糖尿病并發(fā)OAB［21］。Chung等統(tǒng)計(jì)1301例2型糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)59.6%的患者有遺尿，產(chǎn)生的原因與OAB及年齡有關(guān)［22］。與糖尿病膀胱相關(guān)的尿動(dòng)力學(xué)發(fā)現(xiàn)包括感覺受損、膀胱測壓容積增加、收縮力下降、尿流率下降、殘余尿增多，有趣的是在此研究中，48%的患者在尿動(dòng)力學(xué)檢查時(shí)有DO［22］。

2.3.2 感染性疾病及醫(yī)源性因素

周圍神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病，如帶狀皰疹、艾滋病病毒（HIV）感染、吉蘭-巴雷綜合征等；盆腔手術(shù)，如繼發(fā)于經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)、根治性子宮切除術(shù)、經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)和直腸結(jié)腸切除術(shù)等，也會(huì)導(dǎo)致排尿異常。周圍神經(jīng)病變理論上應(yīng)以逼尿肌無反射為主，但亦有報(bào)道出現(xiàn)逼尿肌反射亢進(jìn)，可能與其病灶多發(fā)性有關(guān)。

3 病理生理

神經(jīng)源性O(shè)AB可由大腦、脊髓、周圍神經(jīng)病變引起。神經(jīng)系統(tǒng)病變的不同部位表現(xiàn)出不同的下尿路病理生理變化。

3.1 腦橋上損傷

人的高級排尿中樞位于大腦皮層、腦橋、中腦、丘腦等部位，排尿反射的控制中樞位于腦橋［23］。腦橋排尿中樞在協(xié)調(diào)逼尿肌及尿道括約肌中起到重要作用。腦橋水平以上的神經(jīng)通路受到損害，下尿路神經(jīng)反射通路雖然完整（脊髓以下神經(jīng)反射弧完整，排尿期逼尿肌收縮的神經(jīng)生理特性正常），但由于損傷了大腦的抑制中樞，大腦無法感知膀胱充盈等生理狀態(tài)，不能隨意愿控制排尿，最常見的變化是DO，多數(shù)患者在逼尿肌收縮時(shí)出現(xiàn)反射性排尿，往往導(dǎo)致尿失禁癥狀；逼尿肌括約肌協(xié)同性通常正常，很少發(fā)生DSD，因此對上尿路的損害通常較小。

腦橋-脊髓水平的神經(jīng)通路受到損害，可能會(huì)出現(xiàn)DO、DSD等改變，膀胱壓力增高，對上尿路損害較大。脊髓是控制逼尿肌和尿道內(nèi)、外括約肌功能活動(dòng)的初級排尿中樞所在，也是將膀胱尿道的感覺沖動(dòng)傳導(dǎo)至高級排尿中樞的上行神經(jīng)纖維和將高級排尿中樞的沖動(dòng)傳導(dǎo)至脊髓初級排尿中樞的下行神經(jīng)纖維的共同通路。脊髓排尿中樞損傷，尿動(dòng)力學(xué)最常見的表現(xiàn)為DO伴DSD，需要重點(diǎn)防治上尿路損害。

3.3 周圍神經(jīng)病變

糖尿病周圍神經(jīng)病變、免疫性周圍神經(jīng)病、盆底神經(jīng)損傷等，累及支配膀胱及尿道的周圍神經(jīng)，導(dǎo)致逼尿肌收縮力減弱和/或尿道內(nèi)、外括約肌控尿能力下降，出現(xiàn)排尿困難或尿失禁。理論上骶髓周圍神經(jīng)病變應(yīng)以逼尿肌無反射為主，但亦有報(bào)告報(bào)道逼尿肌反射亢進(jìn)，可能與其病灶多發(fā)性有關(guān)。

4 治療

神經(jīng)源性O(shè)AB的治療應(yīng)依據(jù)尿動(dòng)力學(xué)實(shí)施個(gè)性化治療。

4.1 腦橋上病變

4.1.1 行為治療

行為治療主要包括生活方式指導(dǎo)、膀胱訓(xùn)練、盆底肌肉訓(xùn)練（pelvic floor muscle training，PFMT）、輔助排尿。行為治療被認(rèn)為是首選治療OAB的方式。第3屆國際尿失禁咨詢委員會(huì)（ICI）對OAB行為治療的推薦方案［24］如下。①PFMT：壓力性、急迫性和混合性尿失禁患者提供一線治療（A級推薦）。②排尿時(shí)刻表管理：定時(shí)排尿（C級推薦）；習(xí)慣訓(xùn)練（D級推薦）；膀胱訓(xùn)練（C級推薦）。PFMT：通過反復(fù)盆底肌肉群的舒縮，增強(qiáng)盆底肌肉功能，對抗逼尿肌的非抑制性收縮。

4.1.2 藥物治療

治療神經(jīng)源性O(shè)AB的藥物包括抗膽堿能藥、抗抑郁藥、抗利尿激素類藥物及其他。選擇性M受體阻滯劑目前為治療OAB的臨床一線用藥［25-26］，但副作用如口干、便秘、視覺模糊等在一定程度上限制了其應(yīng)用。第3屆ICI對藥物的評估與推薦如下［24］：抗毒蕈鹼藥，如索利那新、托特羅定、曲司氯胺、達(dá)非那新（A級推薦）；普奴本辛（B級推薦）；阿托品、莨菪堿（C級推薦）。

4.2 腦橋-脊髓病變

腦橋-脊髓病變后，尿動(dòng)力學(xué)可發(fā)現(xiàn)儲尿期高壓、膀胱容量減小。對于腦橋-脊髓病變性DO的治療包括通過藥物（口服、膀胱腔內(nèi)注射）來松弛過度活動(dòng)的逼尿肌，通過間歇導(dǎo)尿、骶神經(jīng)電刺激解決因DSD導(dǎo)致的非平衡排尿。上述方法效果不理想時(shí)考慮外科手術(shù)治療。

4.2.1 間歇導(dǎo)尿

間歇導(dǎo)尿?qū)υS多神經(jīng)源性膀胱患者仍是主流方法。進(jìn)行間歇導(dǎo)尿前，一些基本的膀胱尿道異常如逼尿肌不穩(wěn)定、低順應(yīng)性、感覺喪失等必須被恰當(dāng)?shù)靥幚?。間歇導(dǎo)尿包括無菌間歇導(dǎo)尿和清潔間歇導(dǎo)尿。清潔間歇導(dǎo)尿?qū)τ谏窠?jīng)源性膀胱患者近期和遠(yuǎn)期都是安全的，無菌間歇導(dǎo)尿更有助于減少泌尿系感染和菌尿的發(fā)生。對于腦橋-脊髓病變性DO癥患者采用間歇導(dǎo)尿聯(lián)合抗膽堿藥物可有效控制膀胱內(nèi)壓。

4.2.2 膀胱腔灌注或注射

如果口服藥物效果不佳或不能耐受足夠劑量，可選擇膀胱腔灌注或注射，藥物包括巴氯芬（baclofen）、辣椒辣素（capsaicin）、樹脂毒素（resiniferatoxin，RTX）、A型肉毒毒素（Botulinum toxin A，BTX-A）。在最近比較研究中，BTX-A注射在臨床癥狀和尿動(dòng)力學(xué)方面均優(yōu)于膀胱內(nèi)RTX灌注。第3屆ICI對治療OAB其他新療法的推薦［24］：BTX-A膀胱壁內(nèi)注射（B級推薦）；巴氯芬膜內(nèi)用，辣椒辣素膀胱腔內(nèi)用，RTX膀胱腔內(nèi)用（C級推薦）。

4.2.3 骶神經(jīng)電刺激

神經(jīng)調(diào)節(jié)（包括骶神經(jīng)刺激）是OAB治療的一大進(jìn)步，人們所達(dá)成的共識是通過電刺激調(diào)節(jié)感覺和運(yùn)動(dòng)功能。骶神經(jīng)刺激治療神經(jīng)源性O(shè)AB的有效性和安全性正在進(jìn)一步累積中。第3 屆ICI對OAB其他治療（二線治療）的推薦［24］：骶神經(jīng)調(diào)節(jié)（SNM），2～3級水平證據(jù)表明，SNM可以為急迫性尿失禁、尿頻尿急癥提供有益的治療（B級推薦）。

4.2.4 外科治療

如果藥物聯(lián)合間歇導(dǎo)尿不能有效松弛過度活動(dòng)的高壓逼尿肌，即有手術(shù)的指征。對于難治性神經(jīng)源性O(shè)AB的外科治療包括Ingelman-Sundberg去神經(jīng)手術(shù)、骶神經(jīng)后根切斷術(shù)、腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)、自體膀胱擴(kuò)大術(shù)、尿流改道。時(shí)間證明膀胱擴(kuò)大成形術(shù)能治療難治性的膀胱儲尿問題，但其為較大侵入性的手術(shù)，有較多并發(fā)癥，會(huì)帶來排空障礙（尿潴留）的危險(xiǎn)。第3屆ICI對OAB其他治療（二線治療）的推薦［24］：腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)（B級推薦）；Ingelman-Sundberg去神經(jīng)手術(shù)、骶神經(jīng)后根切斷術(shù)、自體膀胱擴(kuò)大術(shù)（4級水平證據(jù)）；尿流改道（5級水平證據(jù)）。

5 總結(jié)

神經(jīng)源性O(shè)AB患者的數(shù)量日益增多，而神經(jīng)源性O(shè)AB的治療迄今仍是醫(yī)學(xué)界的一大難題。今后神經(jīng)源性O(shè)AB的研究方向應(yīng)該集中在探索神經(jīng)源性O(shè)AB產(chǎn)生的機(jī)理，從大腦控制的角度進(jìn)一步認(rèn)識神經(jīng)源性O(shè)AB產(chǎn)生的原因，盡量避免破壞性手術(shù)，尋找、開發(fā)更好的治療方法，最大限度地利用和發(fā)揮下尿路殘存功能、保護(hù)上尿路功能，努力延長患者壽命、提高生活質(zhì)量。

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Research Progress of Neurogenic Bladder Overactivity（review）

GAO Yi，LIAO Li-min.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine，Beijing Bo'ai Hospital，China Rehabilitation Research Centre，Beijing 100068，China

Neurogenic overactivity bladder is a type of overactive bladder with high incidence.This paper reviewed the research progress of neurogenic overactivity bladder in etiology，pathophysiology and treatment.

neurogenic overactivity bladder；etiology；pathophysiology；treatment；review

R694

A

1006-9771（2015）02-0180-04

2014-09-19

2014-10-09）

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.02.013

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院泌尿外科，北京市100068。作者簡介：高軼（1982-），女，湖北十堰市人，博士研究生，主要研究方向：神經(jīng)泌尿與尿動(dòng)力學(xué)。通訊作者：廖利民。E-mail:lmliao@263.net。