葉天士“久病入絡(luò)”思想與帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療

趙真宜 劉耀綸 樸益熙 谷曉紅 趙巖松

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

·醫(yī)籍研析·

葉天士“久病入絡(luò)”思想與帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療

趙真宜 劉耀綸 樸益熙 谷曉紅 趙巖松△

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 葉天士 久病入絡(luò) 臨證指南醫(yī)案

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性皰疹性皮膚病。病變區(qū)域疼痛是其主要癥狀，患者可有發(fā)疹前、發(fā)疹中、發(fā)疹后急性疼痛及皮損消退后皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）?；颊叱Ｒ蛱弁磩×?，難以忍受而徹夜難眠，部分患者疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，甚至可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月或數(shù)年，嚴(yán)重影響著工作和生活。單純帶狀皰疹引發(fā)的急性疼痛，中西醫(yī)治療均有一定的療效。但對(duì)于PHN，國(guó)內(nèi)外目前尚無(wú)確切有效的控制方法。西醫(yī)主要采用藥物止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、及神經(jīng)阻滯治療，但均存在著一定的局限性。筆者從葉天士“久病入絡(luò)”思想入手，借鑒“久病入絡(luò)”與痛的關(guān)系，探討以治絡(luò)之法治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的可行性。茲介紹如下。

1 “久病入絡(luò)”思想的歷史淵源

葉天士在《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》思想的啟迪下，重視從“絡(luò)”辨治諸病?！杜R證指南醫(yī)案·卷三木乘土》中有“思初病在氣，久必入血，以經(jīng)脈主氣，絡(luò)脈主血也”。并強(qiáng)調(diào)“臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，須分晰辨明”；《葉案存真》中有“夫治病先分氣血，久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病血必瘀閉”；《臨證指南醫(yī)案·諸痛·龐案》中提出“醫(yī)不明治絡(luò)之法，則愈治愈窮矣”?？梢?jiàn)，葉天士已從病機(jī)治法的角度對(duì)從絡(luò)識(shí)病作了明確闡述，對(duì)絡(luò)病理論貢獻(xiàn)卓著。后人將其治法總結(jié)為補(bǔ)虛通絡(luò)法、辛味通絡(luò)諸法：辛潤(rùn)通絡(luò)法、溫潤(rùn)通絡(luò)法、辛溫通絡(luò)法與蟲(chóng)類通絡(luò)法、藤類通絡(luò)法等數(shù)種?！杜R證指南醫(yī)案》中明確提出了“久病（病久）入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”的概念。

絡(luò)病理論始萌《內(nèi)經(jīng)》、《靈樞·脈度》首次闡述了絡(luò)脈的定義，云“經(jīng)脈為里，支而橫著為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”。絡(luò)為從經(jīng)脈中分行而出的橫行者。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云“風(fēng)雨之傷人也，先客于皮膚，傳入于孫脈，孫脈滿則傳入于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則傳入于經(jīng)脈”?！鹅`樞·百病始生》

△通信作者（電子郵箱：zyscbn@163.com）云“邪客于皮則腠理開(kāi)，開(kāi)則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于府藏也”，“是故虛邪之中人也，……留而不去，傳舍于腸胃之外、募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積。或著孫脈，或著絡(luò)脈……”提出了“絡(luò)”的概念，指出邪氣由皮中絡(luò)，由絡(luò)入經(jīng)進(jìn)而及臟的傳變規(guī)律，也反映出絡(luò)的細(xì)微屈曲，邪氣宜于停留伏藏，藥力難以到達(dá)的特點(diǎn)?！鹅`樞·血絡(luò)論》載“黃帝曰：愿聞其奇邪而不在經(jīng)者。岐伯曰：血絡(luò)是也”。奇邪由經(jīng)溢于血絡(luò)并駐留的說(shuō)法，為“久病入絡(luò)”思想奠定了絡(luò)脈與絡(luò)病的理論基礎(chǔ)。

張仲景在《金匱要略》中對(duì)于肝著、虛勞、黃疸、瘧母、痹證、月經(jīng)不利等疾病病機(jī)的認(rèn)識(shí)，實(shí)為《內(nèi)經(jīng)》久病則邪駐于絡(luò)的思想體現(xiàn)?！杜R證指南醫(yī)案·痰飲》篇中，葉氏治療1例懸飲脅痛久病，指出“久恙必入絡(luò)，絡(luò)主血”，辨其為飲邪入絡(luò)，血絡(luò)受傷，“錄仲景旋覆花湯，加柏子仁歸須桃仁”。《積聚》篇“瘧邪久留，結(jié)聚血分成形”，“取蟲(chóng)蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降血無(wú)凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)，徒入臟腑者有間”的“緩攻通絡(luò)”法，及在《瘧篇》，釋仲景方“鱉甲煎丸，方中大意，取用蟲(chóng)蟻有四，意謂飛者升，走者降，靈動(dòng)迅速追拔沉混氣血之邪，蓋散之不解，邪非在表，攻之不驅(qū)，邪非著里，補(bǔ)正卻邪，正邪并樹(shù)無(wú)益”更贊“圣人另辟手眼，以搜剔絡(luò)中混處之邪，治經(jīng)千百，歷有明驗(yàn)?！闭蔑@葉氏承仲景之意，發(fā)展了久病治絡(luò)的思路。而“久病入絡(luò)”與痛的關(guān)系也是我們將此理論用于PHN治療的重要理論依據(jù)。

2 葉天士之“絡(luò)”

《臨證指南醫(yī)案·諸痛》篇中提出“痛為脈絡(luò)中氣血不和，醫(yī)當(dāng)分經(jīng)別絡(luò)”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中絡(luò)脈是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的分支，包括十五別絡(luò)、孫絡(luò)和浮絡(luò)等內(nèi)容，而筆者認(rèn)為葉氏之絡(luò)，可理解為血脈細(xì)小枝節(jié)難通之處，亦是久病邪之所聚之所。葉天士對(duì)于“絡(luò)”的概念皆遵從《內(nèi)經(jīng)》之義。《內(nèi)經(jīng)》指出“絡(luò)”為經(jīng)之“支者”?！墩f(shuō)文》曰“支，去竹之枝也”。離開(kāi)竹干的竹枝，即竹節(jié)上叉生的細(xì)竹枝?！爸А钡奶攸c(diǎn)一為旁生，一為細(xì)。葉天士認(rèn)為初病時(shí)無(wú)形邪氣流注于經(jīng)脈中，待“無(wú)形之邪久延”而“致有形”則混處于營(yíng)血之中?！靶皩贌o(wú)形。先著氣分?！珶o(wú)形之邪。久延必致有形。由氣入血”?！度~天士醫(yī)案精華·濕》有形實(shí)邪隨營(yíng)血而行，雖可通行于寬大之經(jīng)脈，但行至于細(xì)小之絡(luò)脈，則因瘀而閉，絡(luò)即病。故葉天士之“絡(luò)”即是血脈細(xì)小枝節(jié)難通之處，臟腑之絡(luò)、體表之絡(luò)，皆可“久病入絡(luò)”。《內(nèi)經(jīng)》有“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血”。高士宗注《內(nèi)經(jīng)》云“絡(luò)有陰陽(yáng)，陰絡(luò)在內(nèi)，內(nèi)系于經(jīng)；陽(yáng)絡(luò)在外，外浮于皮”。唐容川明確說(shuō)明“陰絡(luò)者，謂軀殼之內(nèi)，臟腑、油膜之絡(luò)，……，陽(yáng)絡(luò)者，謂軀殼之外，肌肉、皮膚之絡(luò)”?！熬貌∪虢j(luò)”思想不僅可以指導(dǎo)治療心絡(luò)、肝絡(luò)、胃絡(luò)等陰絡(luò)之疾，亦可治療皮膚斑疹、出血、疼痛等體表陽(yáng)絡(luò)病變，如熱毒久郁，絡(luò)脈損傷的以皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑或蕁麻疹樣皮疹為主要表現(xiàn)的過(guò)敏性紫癜［1］，或陰虛熱毒瘀絡(luò)以皮膚黏膜損害為主發(fā)為紅斑、疼痛的紅斑狼瘡［2］。

3 “久病入絡(luò)”與痛

“久痛必入絡(luò)”的提法見(jiàn)于《臨證指南醫(yī)案·諸痛》，類似說(shuō)法亦多次出現(xiàn)于《胃脘痛》《癥瘕》及《脅痛》諸篇，皆用于闡述以疼痛為主癥的病證機(jī)理。由此可知，“久病入絡(luò)”與痛有著密切的關(guān)系?！峨y經(jīng)·二十二難》“氣留而不行者為氣先病也，血壅而不濡者為血后病也”。無(wú)論風(fēng)、寒、濕、熱、毒等外邪侵犯，或飲食勞作、七情內(nèi)傷、氣血虛餒，多先致氣機(jī)不利，而病久一則氣滯血瘀，二則邪氣化熱煉痰成瘀。若以經(jīng)、絡(luò)分，新病可致經(jīng)氣不利而疼痛拘急，久病必致血瘀停滯而在絡(luò)，即“氣既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈絡(luò)自痹”，“痹者，閉而不通之謂也，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達(dá)，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)以致濕痰，濁血流注凝澀而得之”?？梢?jiàn)，氣血虧耗也是絡(luò)痹的原因之一?！杜R證指南醫(yī)案》中指出脈絡(luò)不通是造成慢性病中持續(xù)性疼痛的原因之一，“痛為脈絡(luò)中氣血不和”，“氣血皆瘀，則流行失司，所謂痛則不通也”。脈絡(luò)不通，不通則痛，故“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”所致的疾病，多兼有疼痛癥狀，即葉天士所說(shuō)“絡(luò)中氣血，寒熱虛實(shí)，稍有留邪，皆能致痛”。如《痰飲》篇患者“肝絡(luò)久病，懸飲流入胃絡(luò)，致痛不已”；《胃脘痛》篇席某，“經(jīng)幾年宿病，病必在絡(luò)”；《脅痛》篇曰“脅痛三年，亦因久病在絡(luò)，氣血皆窒而致”。故在臨床上，從“久病入絡(luò)”的思想認(rèn)識(shí)疾病，可以指導(dǎo)治療多種慢性伴疼痛的疾病。如用于治療治糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）［3］、冠心病心絞痛［4］、婦科盆腔瘀血［5］，下腹疼痛等，用藥如延胡索、紅花、桃仁、水蛭、土鱉蟲(chóng)、雞血藤、旋覆花等。

4 “久病入絡(luò)”與帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

PHN［6］常發(fā)生在帶狀皰疹皮疹消退后1個(gè)月或3個(gè)月以上，仍持續(xù)疼痛，可達(dá)數(shù)月或數(shù)年。從疼痛特點(diǎn)、病程、病機(jī)演變規(guī)律等方面均與絡(luò)病疼痛相似。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為氣滯則血瘀，經(jīng)絡(luò)阻遏，血行不暢，氣血凝滯，不通則痛是本病的著眼點(diǎn)［7-9］。從葉天士“久病入絡(luò)”的思想來(lái)看，此病符合陽(yáng)絡(luò)閉阻，不通則痛的病機(jī)。急性期時(shí)，邪毒內(nèi)犯經(jīng)脈，阻滯經(jīng)氣，煎灼津液，久則煉痰成瘀。疾病后期，邪毒已解，痰瘀停滯膠著于細(xì)微屈曲之絡(luò)脈。如葉天士指出“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”。由于絡(luò)脈支橫別出、逐層細(xì)分、網(wǎng)狀分布、氣血流緩的特點(diǎn)，更易使瘀血停滯，發(fā)生阻塞。從臨床證候看，神經(jīng)痛、刺痛、牽涉痛、夜間痛劇且遷延不愈等都符合絡(luò)脈瘀阻不通的致病特點(diǎn)。而夜間痛甚的特點(diǎn)也與說(shuō)明病在血分。PHN與“久病入絡(luò)”絡(luò)脈不通的病機(jī)吻合，且其疼痛劇烈且遷延不愈，屬于臨床上慢性伴疼痛的疾病，故可借鑒葉天士治絡(luò)之法治療。

5 PHN絡(luò)病的用藥特點(diǎn)

絡(luò)病治療多選藤類和蟲(chóng)類通絡(luò)藥。如藤類通絡(luò)：藤類生性盤根錯(cuò)節(jié)，纏繞蔓延，四面施展，猶如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯(cuò)，無(wú)所不至，其形如絡(luò)脈。從中醫(yī)學(xué)取類比象的角度來(lái)講，藤類有“舒展、蔓延”的特性，故其善走經(jīng)絡(luò)，善通瘀滯［10］?！侗静荼阕x》云“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”。因此，可以用于治療久病不愈，邪氣入絡(luò)，絡(luò)脈不通的PHN，以藤類藥通絡(luò)散結(jié)。常選用的藤類藥有雞血藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、絡(luò)石藤、大血藤、夜交藤等。且多數(shù)藤類藥具有辛通之性，能宣散開(kāi)達(dá)腠理，潤(rùn)行津液，以通氣血。而“辛潤(rùn)宣通”為葉氏治絡(luò)之基本大法。蟲(chóng)蟻通絡(luò)：蟲(chóng)蟻類藥均有通絡(luò)作用，可以搜剔絡(luò)脈深處頑固之邪，屬于絡(luò)病之峻攻法，故為治療PHN疼痛劇烈且遷延不愈之佳品。多選用虻蟲(chóng)、全蝎、土鱉蟲(chóng)、穿山甲等?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，全蝎有鎮(zhèn)痛及抗血栓形成的作用；虻蟲(chóng)有活化纖溶系統(tǒng)的作用，這些都為蟲(chóng)類藥在通絡(luò)方面的應(yīng)用提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)［11］。由藤類藥養(yǎng)血活血，通中有潤(rùn)；蟲(chóng)類藥走竄止痛，力強(qiáng)性緩，二者合用，在通絡(luò)基本作用基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)了攻補(bǔ)兼施的治療特色。

6 典型病例

病案：朱某，男性，68歲，于2014年9月23日出診?；颊哂?年前右脅肋患帶狀皰疹，經(jīng)中西醫(yī)治療后皮損消失，但疼痛不止，以灼痛為主，日輕夜重，以手輕拂或衣物碰觸患處皮膚即疼痛難忍。納食尚可，夜寐欠安。檢查：胸口、臍腹有大片帶狀深紅色瘢痕，前后均未超過(guò)正中線，苔薄白，舌質(zhì)紫紅，舌下脈絡(luò)瘀黑，脈弦緊。證屬余邪未凈、瘀血凝滯，脈絡(luò)阻塞，不通則痛，治以疏肝解郁、活血通絡(luò)，佐以清熱解毒。藥物為：紅藤30 g，川楝子6 g，延胡索15 g，忍冬藤15 g，絡(luò)石藤15 g，赤芍30 g，生甘草6 g，丹參30 g，虻蟲(chóng)6 g，徐長(zhǎng)卿15 g，苦參9 g，全蝎10 g，夜交藤30 g，貫眾9 g，郁金15 g，生麥芽30 g，赤小豆30 g。服藥2周后疼痛顯著減輕，瘢痕顏色變淡，慮其濕熱余邪已清，且年老正衰，上方去苦參、貫眾，加入桂枝10 g，當(dāng)歸15 g，以辛甘溫通，補(bǔ)虛通絡(luò)，續(xù)服2個(gè)月后疼痛消失。

［1］ 朱浩宇，馮曉純，米佳.小兒過(guò)敏性紫癜與絡(luò)病相關(guān)性的理論初探［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11（10）：114-116.

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10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.032

2015-03-02）