陳文霞,閆永彬,馬 融
(1.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院,鄭州 450000;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生部,天津 300193; 3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193)
馬融兒童多發(fā)性抽動癥臟腑分期論治法探析
陳文霞1,2,閆永彬1,馬 融3△
(1.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院,鄭州 450000;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生部,天津 300193; 3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193)
從理論依據(jù)和臨證方藥兩方面系統(tǒng)探析兒童多發(fā)性抽動癥的臟腑分期論治法,該病以五臟病變涉及肝而為發(fā)病核心,以病因為經(jīng),以臟腑為緯,結(jié)合臟腑分期論治,系統(tǒng)把握了兒童多發(fā)性抽動癥的中醫(yī)辨治思路。本病病機(jī)復(fù)雜,證型及主證多相兼夾或重疊,掌握分期,明辨臟腑,隨證治之,可從系統(tǒng)高度把握兒童多發(fā)性抽動癥復(fù)雜的中醫(yī)辨證論治,發(fā)展和創(chuàng)新了兒童多發(fā)性抽動癥的中醫(yī)診療體系,有一定的理論創(chuàng)新和實踐指導(dǎo)意義。
臟腑分期論治法;兒童多發(fā)性抽動癥;馬融
多發(fā)性抽動癥是一種兒童期起病、以慢性多發(fā)運(yùn)動性抽動和(或)發(fā)聲抽動為特征的神經(jīng)精神性疾病,常伴有強(qiáng)迫、多動等行為和情緒障礙。本病病程較長,易反復(fù),西藥副作用較多,嚴(yán)重影響患兒的身心健康及學(xué)業(yè)。馬融教授從事中醫(yī)兒科臨床30余年,幼承家學(xué),師出名門,學(xué)驗俱豐,尤其對中醫(yī)藥防治兒童多發(fā)性抽動癥等腦系疑難疾病見解獨到。筆者有幸跟師侍診,受益匪淺,特別是其臨證善用臟腑分期論治法辨治兒童多發(fā)性抽動癥,常收桴鼓之效。筆者認(rèn)為此說甚合中醫(yī)經(jīng)典,是對本病傳統(tǒng)辨證論治方法的完善和發(fā)展,有一定的理論創(chuàng)新和臨證實踐指導(dǎo)意義,現(xiàn)報道如下以饗同道。
小兒“肺常不足”,肺為嬌臟、不耐寒熱,衛(wèi)表尤弱,外邪易由表入里。肺為華蓋,主氣司呼吸,外邪入侵,首當(dāng)其沖。正如《雜病源流犀燭·感冒源流》云:“風(fēng)邪襲人,不論何處感受,必內(nèi)歸于肺。”風(fēng)為六淫之首,百病之長,其他外邪多隨風(fēng)邪侵襲人體,故外襲之邪常以風(fēng)為先導(dǎo)。《素問·太陰陽明論》“傷于風(fēng)者上先受之?!瘪R融認(rèn)為多發(fā)性抽動癥發(fā)病初期癥狀多集中在顏面、頸部,抽動部位輪替不定,反復(fù)發(fā)作,并以頭面癥狀為主,與風(fēng)性多動、輕揚(yáng)、善變、易襲陽位的致病特點相符。認(rèn)為初期鼻干、鼻癢、聳鼻、咽干、咽癢、干咳、清嗓子等與肺開竅于鼻有關(guān)。故認(rèn)為此期病變多現(xiàn)風(fēng)火上攻、清竅失宣之癥狀,病因責(zé)之于風(fēng),病位在肺和肝。
馬融認(rèn)為本病初期病機(jī)是風(fēng)邪犯肺,風(fēng)氣留戀,內(nèi)外相招,外風(fēng)觸動內(nèi)風(fēng)。肺主治節(jié)失常,痰濁內(nèi)生,與熱相合,痰熱蒙蔽心神,故肺病時出現(xiàn)穢語連連[1]。小兒“肝常有余”、“陽常有余”,肝風(fēng)易動。外風(fēng)引動,痰風(fēng)互結(jié),痰隨風(fēng)動,阻滯氣機(jī),擾亂心神,上擾清竅,橫竄經(jīng)絡(luò),可見性情及行為上的怪相。古有“百病皆有痰作祟”,“諸般怪病皆屬于痰”之說。故馬融認(rèn)為本期病變責(zé)之于肺,關(guān)乎于肝且相互影響。正如《靈樞·經(jīng)脈》云:“肝足厥陰之脈——其支者,復(fù)從肝別貫膈,上注肺?!薄秲?nèi)經(jīng)》云:“肺金有變,則所勝之臟侮之。”同時本病多在呼吸道感染后發(fā)作或呼吸道感染后加重[2],進(jìn)一步證實本期是發(fā)于肺、源于肝的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?]。
馬融治本期病變多從肺論治,揚(yáng)泄犯肺之邪,防外邪引動肝風(fēng),達(dá)“既病防變”之“治未病”目的,使肝肺兩臟上下相因、剛?cè)嵯酀?jì),收“陰平則陽秘”之效。臨證對初發(fā)兼有外邪或外邪引發(fā)的多發(fā)性多動癥患兒多采用銀翹散加減,以宣肺清熱、疏風(fēng)化痰、清肺驅(qū)邪而達(dá)平肝之效。鼻子抽動加辛夷、蒼耳子、白芷以疏風(fēng)通竅;眨眼加青葙子、菊花、夏枯草清肝明目;清嗓子加射干、玄參、果欖、胖大海以潤肺利咽;搖頭加天麻、鉤藤以息風(fēng)定搖;伸脖子加葛根、伸筋草、木瓜以疏筋通絡(luò);穢語加石菖蒲、膽南星、郁金、清半夏以寧神定志等,全方使肺竅利、風(fēng)邪散、痰濁消而癥狀消失。
肺虛衛(wèi)外不固,外感之邪未祛而內(nèi)伏,風(fēng)屬陽邪,肝為風(fēng)木之臟,心為火臟,同氣相求,風(fēng)火相扇,病情進(jìn)展,必由肺及心肝。正如劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集》中說:“火本不燔,遇風(fēng)冽乃焰?!毙焊沃鞑匮?,體陰而用陽,邪易從陽化,熱邪熾盛,耗傷陰津,使陰虛不制陽而出現(xiàn)肝陽上亢或肝風(fēng)內(nèi)動之急躁易怒、抽動頻繁、舌紅苔黃、脈弦等證。肝膽為表里之臟,氣機(jī)之樞,主疏泄惡抑郁,氣機(jī)不利,升降失常,水液失布化生痰濕。痰濕可反阻膽氣,從陽化熱后變生痰熱也可擾亂膽寧而見心煩胸悶、狂躁、失眠等精神表現(xiàn)。正如《素問·靈蘭秘典論》云:“膽者,中正之官,決斷出焉?!薄额惤?jīng)·藏象論》云:“肝膽相濟(jì),勇敢乃成。”故肝膽與勇怯關(guān)系密切?!倍憵馐軗p,他臟也定受其影響,故《素問·六節(jié)藏象論》云:“凡十一臟取決于膽”?!靶某S杏唷?,火熱之邪擾動心神則見神志亢奮,心煩,急躁或心神不寧。正如《內(nèi)經(jīng)》言:“心氣實則笑不休”,“心主神明”。故馬融認(rèn)為本期患兒多表現(xiàn)為陰虛火旺或肝風(fēng)內(nèi)動、痰熱擾神的癥狀。病位在心、肝、膽,病變以火、風(fēng)、痰癥為主,臨證多見抽動頻繁、喉中有痰、心煩、急躁、穢語、舌紅、苔黃、脈弦等。
馬融治此本期病變,宗《金匱要略》“非退火則風(fēng)必不息,風(fēng)火一熾,則六神無主”;治膽以“化痰”為先之旨[4,5]。以痰火為主線、心肝膽臟為重點。偏肝熱風(fēng)動者選天麻鉤藤湯以平肝息風(fēng)止痙;偏肝經(jīng)痰火者選溫膽湯以清熱滌痰止痙;偏肝風(fēng)內(nèi)動者選風(fēng)引湯以重鎮(zhèn)潛陽息風(fēng)止痙。表邪未解加桑葉、菊花、羌活以疏表達(dá)邪;心神不安加甘草、麥冬、大棗以養(yǎng)心緩肝;扭脖子加葛根、伸筋草以升陽舒筋;清嗓子加果欖、僵蠶、射干、玄參養(yǎng)陰利咽;頑痰、痰火旺多用重鎮(zhèn)咸寒之石膏、寒水石、滑石咸寒以瀉風(fēng)化之火;“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”,對血虛肝旺者合四物湯以養(yǎng)血補(bǔ)陰調(diào)肝,達(dá)養(yǎng)肝息風(fēng);情志失調(diào)也是本病發(fā)作的重要病因,臨方加佛手、白芍、郁金、玫瑰花柔肝舒肝,配心理疏導(dǎo)療法。諸藥合用使肝陽得潛,肝風(fēng)得息,心神得養(yǎng),痰火得消,藥物和心理治療同時進(jìn)行,諸癥得解,以防反復(fù)或進(jìn)一步傳變。
“病久未有不及腎者”,腎為水火之臟,內(nèi)蘊(yùn)元陰元陽,腎常虛,陰陽易偏頗;心常有余,心火偏旺,水火不濟(jì),易見心神不寧之穢語、精神不集中;腎陰不足,水不涵木,肝陽亢盛而誘發(fā)肝風(fēng),出現(xiàn)抽搐?!捌楹筇熘?,氣血生化之源”,脾虛化源不足,水谷精微不能溫養(yǎng)肌肉四肢,脾虛精微不能滋養(yǎng)先天,腎精不足,則肌肉攣縮而顫動,髓海失養(yǎng)。正如《脾胃論》所謂“百病皆由脾胃衰而生也”?!秲?nèi)經(jīng)》云:“心氣虛則悲”,可見心緒不寧,喜靜懶動。脾常虛,易釀生痰濁瘀血,《血癥論》云:“痰水之蘊(yùn)由瘀血使然,當(dāng)祛瘀血而痰水自消”。故隨病情進(jìn)展、遷延,后期病性由實轉(zhuǎn)虛,表現(xiàn)為抽動幅度小、反復(fù)遷延不愈、喉中痰鳴、撅嘴、唇動、注意力不集中、心神渙散、懶動、注意力不集中、虛煩不眠等證。
馬融認(rèn)為此期多心脾腎虛、虛風(fēng)內(nèi)動、神不守舍,治以滋腎平肝或理脾緩肝[6]或安神定志,補(bǔ)養(yǎng)心氣[7]。方選滋水清肝湯、柴桂龍骨牡蠣湯合甘麥大棗湯加減。痰濁者加二陳湯以理脾化痰;血瘀者加川芎、丹參以通利血脈;心神不寧者加酸棗仁、遠(yuǎn)志、五味子以安神定志;煩躁易怒者加梔子、丹皮以清肝瀉火。
兒童抽動癥雖病因復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣,但通過臟腑分期論治,以臟腑為核心,以病因為經(jīng),以臟腑為緯,結(jié)合分期論治,可系統(tǒng)把握小兒抽動癥的中醫(yī)辨治思路,提高臨床療效,為醫(yī)者提供一種新的診療思路。然本病病機(jī)復(fù)雜,主次證型亦多相互兼夾,三期可相互重疊,故臨床上應(yīng)掌握分期,明辨臟腑,隨證治之,方可萬全,不可膠柱鼓瑟,致病遷延。
劉某,男,7歲,2013年9月15日初診:主訴:清嗓子、眨眼、聳肩2個月?,F(xiàn)病史:肺炎治愈后,近2月來喉中有痰,清嗓子、眨眼、聳肩、吸鼻、扭脖、努嘴,逢開學(xué)、感冒后或發(fā)脾氣后癥狀明顯,聽講不專心,注意力不集中,易怒,寐中囈語頻繁,偶有腹痛,二便正常。院外做腦電圖、頭顱CT、腦電圖、微量元素等檢查均未見異常,因拒用西藥宜求中醫(yī)治療?;純航?周來因感冒后頻繁出現(xiàn)清嗓子、眨眼睛、吸鼻子、努嘴,并伴有咳嗽、咳聲輕揚(yáng),痰少,食欲可,小便可,大便干。辨證屬風(fēng)熱上攻,清竅失宣。治宜疏風(fēng)清熱,宣肺利竅。方選銀翹散加減:雙花15 g,連翹12 g,牛子10 g,薄荷10 g,桔梗10 g,枳殼10 g,蘇子10 g,萊菔子10 g,柴胡10 g,前胡10 g,黃芩10 g,青葙子10 g,夏枯草10 g,射干10 g,青果10 g,玄參10 g,胖大海10 g,蒼耳子10 g,辛夷10 g,14劑水煎服,每日1劑。二診:頭面部抽動癥明顯緩解,咳嗽消失,但四肢抽動以上肢明顯,聳肩,伴腹部抽動、心煩易怒、脾氣大,于寫作業(yè)或考試時明顯,舌紅苔黃、脈弦數(shù)。辨證屬心肝火旺、肝風(fēng)內(nèi)動,治宜平肝息風(fēng)、理脾舒筋。處方:天麻15 g,鉤藤15 g,桑枝10 g,菊花10 g,生石決明15 g,生龍骨15 g,僵蠶10 g,炒枳殼10 g,白芍15 g,甘草5 g,伸筋草10 g,木瓜10 g,葛根10 g,全蝎10 g,丹皮10 g,炒梔子10 g,14劑水煎服。三診:患兒服藥后四肢抽動癥狀明顯減輕,仍見腹部抽動,給予原方加以浮小麥30 g、大棗3枚、炙甘草5 g,服用14劑,腹部抽動較前緩解?;純汉笥蟹磸?fù),于學(xué)習(xí)壓力大時明顯,繼用天麻鉤藤湯加減,復(fù)有外感時即給予銀翹散加減。治療3個月抽動癥基本消失,患兒學(xué)習(xí)成績明顯提高,與同學(xué)及老師交流也顯著提高。
[1] 劉初生.劉弼臣論治小兒抽-穢語綜合征臨床經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2002,9(4):73.
[2] 阮毅燕,李爾珍,陳倩,等.Tourette綜合征患兒鏈球菌感染及其免疫功能檢測[J].中國實用兒科雜志,2007,22(3):182.
[3 劉弼臣.小兒抽動穢語綜合征治療經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2004,2(7):19.
[4] 方永奇,曹建宏,方春亮.從溫膽湯的方證看痰證實質(zhì)[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,1998,4(1):43-45.
[5] 馮海音,徐榮謙.膽論治多發(fā)性抽動癥體會[J].中醫(yī)雜志,2013,54(4):1511.
[6] 馮兆才,馬融.理脾平肝息風(fēng)法擬方治療小兒多發(fā)性抽動癥60例臨床觀察[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2007,19(3):257-258.
[7] 吳上彬,馬融.馬融治療小兒多發(fā)性抽動癥經(jīng)驗[J].遼寧中醫(yī)雜志,2007,3(4):396-397.
R749.94
A
1006-3250(2015)03-0352-02
2014-12-06
陳文霞,女,副主任醫(yī)師,在讀博士,從事中醫(yī)兒科的臨床與研究。
△通訊作者:馬 融,Tel:022-27432012,E-mail:marong1974 @yahoo.com.cn。