老年功能性便秘從脾論治理論探討*

何豐華，劉玉姿，吳 曄，梁莉婕，徐小曼，解則紅，洪安婧

(大連市中心醫(yī)院，遼寧大連 116033)

老年功能性便秘從脾論治理論探討*

何豐華，劉玉姿，吳 曄，梁莉婕，徐小曼，解則紅，洪安婧

(大連市中心醫(yī)院，遼寧大連 116033)

便秘是老年人最常見的一種慢性消化系統(tǒng)疾病，常不能引起足夠重視，日久往往會并發(fā)器質(zhì)性疾病。故總括便秘與五臟六腑的關系，提出老年功能性便秘從脾論治理論依據(jù)，分別從健脾、運脾、溫脾、滋脾、瀉脾、理脾等角度闡述臨床治療便秘的理論基礎，為中藥治療老年功能性便秘拓展思路，既有理論論述，又有典型病案加以佐證，實踐證明中醫(yī)藥治療老年功能性便秘具有副作用小、依從性好、療效持久等優(yōu)點，有著廣闊的開發(fā)前景。

老年功能性便秘;脾;臨床治則

便秘是臨床上最常見的一種慢性胃腸道疾病，表現(xiàn)為大便干結、排便周期延遲，或者周期正常但糞質(zhì)干硬、排便困難，或糞質(zhì)不硬但排便艱澀不暢，伴排便不凈感的一種臨床病證。老年人脾胃功能下降，粗纖維類食物攝入減少，腸壁肌力減弱，腸蠕動功能下降，無力推行糞便，延長了糞便在腸中滯留時間，促使腸腔內(nèi)水分再次吸收形成便秘。便秘存在于多種疾病中，其危害性越來越受到人們的重視。中醫(yī)藥治療老年功能性便秘歷史悠久、經(jīng)驗豐富，具有副作用小、依從性好、療效持久等優(yōu)點，有著廣闊的開發(fā)前景。

1 五臟六腑與便秘關系

《素問·靈蘭秘典論》曰:“大腸者，傳道之官，變化出焉。”大腸為傳化糟粕之官，收盛經(jīng)過小腸泌清別濁后所剩下的食物殘渣再吸收多余的水分，形成糞便，由肛門排出體外。便秘是大腸傳導失司的癥狀之一，大腸傳化糟粕功能能否正常發(fā)揮，除了自身疾病外，還依賴于氣機的升降有序，如肺的宣發(fā)肅降、肝的疏泄條達、脾的轉輸運化、腎的溫煦濡養(yǎng)等。唐容川《血證論》云:“肺移熱于大腸則便結，肺津不潤則便結，肺氣不降則便結。”《金匱翼·便閉統(tǒng)論》云:“氣閉者，氣內(nèi)滯而物不行也?！薄端貑枴び駲C真臟論》云:“脾不足，令人九竅不通?！薄秲?nèi)經(jīng)》中說:“大便難者，取足少陰”，由此可見，便秘與五臟六腑密切相關，尤其與肺、脾、胃、肝、腎相關。

2 老年功能性便秘特點

老年人生理機能衰減，身體虛弱，久病纏身，加之操勞過度，暗耗先天之精，后天氣血生化不足，津液虧虛，氣虛運行無力，血虛津枯不能濡潤大腸而致便秘?！兜は姆ā罚?］中指出:“中氣不足和陰虧血損”是老年性便秘的病因病機，強調(diào)了后天治療的重要性，因此從脾論治老年功能性便秘療效確切。通過健脾和胃，使脾胃升降燥濕相濟，建立中氣，振奮脾的運化功能，化生氣血，氣血津液生化有源，腸道濡潤，則傳導順暢。治療老年性功能性便秘時要慎重考慮老年人的體質(zhì)特點，以虛實為要，用藥時以健脾為中心，攻補兼施，標本兼顧，不能過于攻瀉。

3 從脾論治

《素問·靈蘭秘典論》曰:“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。大腸者，傳道之官，變化出焉。小腸者，受盛之官，化物出焉?！逼⑽?、大腸和魄門構成重要的排便器官，腸道順利傳導、魄門啟閉正常，關鍵取決于脾胃的升降功能。脾胃虛弱，納運失職，中焦氣機升降失常，水谷之精微不能上升，糟粕之濁陰不能下降，則大腸無力運行傳送糟粕，糟粕停滯腸道日久導致大便干結［2］。另一方面，脾為后天之本，氣血生化之源。脾主運化，脾虛則運化功能失調(diào)，氣血津液虧虛，氣虛則大腸傳導無力，血虛則腸道失去濡潤，難以傳輸糟粕，津液不布，腸道失津，無法濡潤糟粕，而致大便艱澀難行，故便秘之源在于脾胃［3］。

3.1 治法

我們認為，脾失健運不能為胃行其津液，腸道津液不足、失于濡潤是老年功能性便秘的基本病機，因此調(diào)理脾胃是治療老年功能性便秘的根本。健運脾胃，使脾升胃降自如，腐熟運化有力，蓄固后天之本，病無處生［4］。臨床上從脾論治療便秘主要有以下幾種治法。

3.1.1 健脾 主要針對氣虛或氣陷型便秘，癥見糞質(zhì)干硬或不硬，臨廁時努掙乏力，大便排出困難，精神萎靡，四肢疲乏，胃脘部痞滿不舒，納呆，惡心嘔吐，或少腹脹悶疼痛，或食后感覺腹脹、喜按，便后全身乏力，面色蒼白，精神疲乏，肢倦懶言，舌質(zhì)淡苔薄白，脈弱。治宜益氣健脾，常用方劑加味黃芪湯或補中益氣湯加減。

3.1.2 運脾 主要針對脾虛濕困型便秘。因素體脾虛，外感濕邪，外濕困脾，損傷脾胃，氣化功能失調(diào)，中焦升降無序，脾不能為胃行其津液，大腸失津，傳導失職，導致大便干結不暢［3］。癥見雖有便意，但排出黏滯不暢，伴有胸悶、納呆、腹部脹滿、舌苔白膩、脈象濡細，治宜健脾燥濕，常用方劑霍樸夏苓湯、除濕胃苓湯［5］。

3.1.3 溫脾 主要針對脾陽虛或脾胃虛寒型便秘，多由久病損傷脾陽或者寒濕困脾所致。癥見大便不干硬但排出艱澀不暢，通常便秘3 d以上，面色少華，畏寒，脘腹冷痛，喜溫喜按，納少，四肢欠溫，小便清長，舌質(zhì)淡，苔白潤，脈沉遲無力，治宜溫陽健脾，常用方劑溫脾湯、附子理中丸加減。

3.1.4 滋脾 主要針對脾陰虛型便秘，多因陰血虧虛、津液失少、腸道不潤致大便日久不行。多數(shù)患者圖一時為快，屢服瀉下藥物，反而耗傷陰津，遷延難愈，加重秘結程度，形成惡性循環(huán)［6］。癥見大便干結，口干欲飲但不欲飲水，食欲差，時有干嘔，呃逆、胃脘嘈雜，皮膚干燥無潤澤，肌肉瘦削，舌紅少津，苔淡黃或無苔，脈細數(shù)，治宜滋陰益脾，常用方劑麻子仁丸、中和理陰湯和歸脾湯［7］。

3.1.5 瀉脾 主要針對脾經(jīng)邪熱熾盛型及濕熱蘊脾型便秘。脾經(jīng)邪熱熾盛型便秘，癥見大便干結3 d以上不行，口燥唇干，身熱，目瘡口臭，煩渴不安，易饑，腹中脹滿，涇溲不利，舌質(zhì)紅干，苔黃燥，或焦黃起芒刺，脈象滑數(shù)或弦數(shù)。濕熱蘊脾型便秘多由盛夏潮濕、濕度偏高或平時辛辣食物攝入過多所致，濕郁中焦郁久生熱，濕熱困脾，脾失運化，日久造成大便困難［8］。癥見便秘，脘腹痞脹，嘔惡納呆，身黃、目黃、小便黃，舌苔黃膩，脈濡數(shù)，治宜清熱瀉脾，常用方劑瀉黃散、茵陳蒿湯［9］。

3.1.6 理脾 主要針對因肝失疏泄或濕困脾陽，或因飲食壅滯所致脾胃消化機能障礙。癥見大便干結，肛門部墜脹不適，欲便不出，常常3 d以上不大便或便出不暢，即使便出猶有便意，噯氣或呃逆，胸悶脅滿，納少不化，腹脹悶，腸鳴矢氣，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦，治宜理氣健脾，常用方劑逍遙散、二陳湯［2］。

3.2 兼證治則

老年慢性功能性便秘患者單一證型比較少見，臟腑病變常常相互夾雜，因此治療上也應臟腑同治，方獲良效。常見的兼證包括以下幾種。

3.2.1 肺脾兼證 脾主運化，健運正常，水谷之精生成源源不斷，首先充養(yǎng)上焦之肺，即培土生金之意?！夺t(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》說:“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑。肺氣下達故能傳導?！币虼笋R永順［10］用健脾益肺方治療脾肺氣虛型糖尿病便秘有效率91.7%，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。陳元［11］等用宣肺健脾法治療慢傳輸型便秘也取得明顯療效。

3.2.2 心脾兼證 心脾為母子之臟，脾胃虛衰，運化失職，子病及母，心臟失養(yǎng)，心神不安，心悸失眠多夢，健忘，暗耗陰血，五心煩熱，陰精虧少，腸失濡潤漸致成秘［2］。李江濤運用歸脾湯加減治療中老年久臥型便秘，取得較好的臨床效果［7］。

3.2.3 肝脾兼證 肝者體陰而用陽，肝藏陰血，以陽疏泄為功，血布散于大腸，行大腸傳導之功。若肝陰血虧虛，大腸失去陰血潤養(yǎng)，蠕動運行之能不及，傳導無力則導致便秘。肝為剛臟，賴脾臟供給血液濡養(yǎng)，土健木旺，氣機條暢，腸道通達，便秘自解。阿米娜·阿不都熱依木和楊小燕［12］臨床應用口服疏肝啟脾湯治療便秘型腸易激綜合征，排便通暢明顯優(yōu)于對照組便秘通口服液。

3.2.4 腎脾兼證 丁義江認為便秘與脾腎關系最為密切［13］，腎陰充足、濡潤腸胃則大便正常，腎陰精虧乏、腸失濡潤則便干秘結。腎陽虛，溫煦功能減弱，寒凝腸道傳導無力而致冷秘。脾腎相互滋生，脾為后天之本，氣血生化之源，脾運有力，水谷之精氣充盛，不斷充實先天之腎。溫腎健脾是便秘用藥的精髓。杜秋［14］等以濟川煎化裁在臨床中溫脾補腎治療脾腎陽虛型便秘療效確切。顧三元［15］等以溫腎運脾、疏調(diào)三焦氣機、養(yǎng)血活血、潤腸通便之藥治療便秘，同樣取得滿意效果。

3.3 典型病案

案1:脾陰虛證:夏某某，女，65歲，2013年9月初診。自訴大便秘結不行25年，經(jīng)常服用多種瀉藥通行大便，每次臨廁痛苦異?！，F(xiàn)大便干結，4～5 d一行，腹脹微痛，形體消瘦，面色少華，口唇干燥不欲飲水，納少無力，五心煩熱，舌質(zhì)紅苔少，脈細，診斷為脾陰虛便秘，方用中和理陰湯合五仁湯加減滋補脾陰、潤腸通便:山藥25 g，黨參12 g，蓮子肉15 g，玄參12 g，生白芍20 g，柏子仁15 g，杏仁10 g，郁李仁10 g，松子仁10 g，桃仁10 g，陳皮10 g，甘草5 g，大棗10 g，水煎服每日1劑。4 d后排便，量多，腹脹好轉。復診:效不更方再進4劑，再通糞質(zhì)稍硬大便2次，食欲增加，口微干，腹脹消失。三診:原方加白術15 g繼服20劑，正常大便每日一行，其余癥狀逐漸好轉至痊愈。

按:本案患者因長期服用瀉下藥物，耗傷陰津，陰血虧虛，津液失少，腸道不潤，故大便日久不行，治以養(yǎng)陰滋脾，使脾陰得滋，腸道得潤，故大便得行。

案2:肺脾氣虛證:胡偉，男，72歲，反復秘結4年，近來大便3～5 d一行，排便困難。癥見腹痛脹悶不適，少氣懶言，納少，有便意，臨廁努掙，量少，排出不暢，便后汗出乏力，舌淡苔白，脈弱。既往有3年慢支病史，診斷為肺脾氣虛證便秘，加減黃芪湯健脾益肺通便:黃芪15 g，白術30 g，紫菀10 g，枳殼10 g，升麻6 g，火麻仁30 g，肉蓯蓉30 g，陳皮10 g，茯苓12 g，炙甘草5 g。水煎服每日1劑，3 d后排便不暢1次，但糞質(zhì)稍硬量很多，多次排氣，腹部脹痛減輕。復診:原方加黨參12 g再進7劑，2 d排便一行，便后無汗出氣短，平時活動量增多已經(jīng)不感到乏力，減火麻仁、枳殼繼續(xù)調(diào)理1月后排便每日1次，服藥期間慢支未發(fā)。

按:本案脾虛是便秘、慢支久不痊愈之根本，脾肺乃母子之臟，土生金，母病及子，脾虛不能補肺，肺與大腸相表里，脾肺氣虛最終導致傳導功能遲緩，大便數(shù)日一行，通過補充脾肺之氣，肺的治理調(diào)節(jié)功能及脾的運化功能得以恢復，大腸腑氣得通。

3.4 現(xiàn)代研究脾與便秘的關系

鄒穎［16］等試驗研究枳術湯通過調(diào)節(jié)結腸組織腸神經(jīng)系統(tǒng)中的P物質(zhì)(SP)和血管活性肽(VIP)的水平，促進胃腸動力治療脾虛便秘小鼠。高蕾［17］等運用運脾安神法研究伴有焦慮情緒的便秘小鼠，實驗和藥理研究表明，既能促進腸蠕動，緩解便秘癥狀，恢復腸道功能，又能緩解焦慮情緒。劉仍海［18］等采用溫陽健脾法增加慢傳輸型便秘大鼠結腸神經(jīng)遞質(zhì)5-HP、SP、VIP、Ach表達，降低NO表達，與西藥莫沙比利對照有明顯差異。

4 小結

中醫(yī)藥治療功能性便秘有其獨特特色和優(yōu)勢，尤其對于老年功能性便秘的調(diào)理積累了豐富的臨床經(jīng)驗，始終遵循整體觀念、辨證論治、因人制宜的原則，突出個體化、差異化的特點，從多環(huán)節(jié)、多靶點上調(diào)節(jié)胃腸功能［19］?，F(xiàn)代研究突出從脾治療的重要性，老年功能性便秘治療應以補法為主，切忌一味使用瀉下法。如何從中醫(yī)古籍中不同角度拓展脾與老年便秘的密切理論關系，臨床上有效避免便秘反復發(fā)生，降低不良反應，提高療效是我們今后研究老年功能性便秘的重點內(nèi)容。

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R256．35

A

1006-3250(2015)03-0321-02

2014-12-02

2014年大連市醫(yī)學衛(wèi)生科學研究計劃項目-加減黃芪湯治療老年慢性功能性便秘(CFC)的臨床研究

何豐華(1974-)，女，遼寧大連人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，從事中醫(yī)內(nèi)科的臨床與研究。