《臨證指南醫(yī)案》治療痛證的辨證用藥規(guī)律與特色

朱春青，史亦謙

(1．浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，杭州 310053;2．浙江省中醫(yī)院中醫(yī)內科，杭州 310006)

《臨證指南醫(yī)案》治療痛證的辨證用藥規(guī)律與特色

朱春青1，史亦謙2

(1．浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，杭州 310053;2．浙江省中醫(yī)院中醫(yī)內科，杭州 310006)

《臨證指南醫(yī)案》卷八中的痛證治案(頭痛、心痛、胃脘痛、脅痛、腹痛、肩臂背痛、腰腿足痛)反映了葉天士治療痛證的用藥規(guī)律與特色。在頭痛方面，外感頭痛治以辛散清解，并注重“安未受邪之地”;內傷頭痛多虛實夾雜，治以鎮(zhèn)肝潛陽、甘緩益肝。在胃脘痛、脅痛、腹痛方面，分為肝郁氣滯、陽虛痰濁、肝腎陰虛、血絡瘀痹4個證型，以辛散理肝、酸泄體肝、甘緩益肝為治則大綱。在肩臂背痛、腰腿足痛方面，治以辛溫通補脈絡，其中背痛的治療體現了葉天士奇經辨證的特色，并在辨證治療的同時又加入引經藥直達病所。

《臨證指南醫(yī)案》;痛證;葉天士

1 頭痛

《臨證指南醫(yī)案》中頭痛治案共18個，其中處方17首，葉天士治療頭痛根據病因可分為外感頭痛與內傷頭痛兩部分。

1.1 外感頭痛

最常見于溫病衛(wèi)分、氣分證，風熱之邪夾火熏灼清竅，或感暑濕風熱混于上竅，當用辛涼清解之法，治以清散輕劑。《溫熱論》言:“務在先安未受邪之地。［1］”葉天士常用杏仁、薄荷、桑葉、菊花、蔓荊子行辛散之汗法，同時常伍石膏、山梔、夏枯草、苦丁茶、黃芩、連翹、荷葉苦寒之品清熱瀉火，防邪入氣分;若體虛或久病入絡者，則需伍玄參、丹皮清透之品以防邪入營血分。

案1:胡六三，脈左弦數，右偏頭痛，左齒痛。方藥:連翹、薄荷、羚羊角、夏枯草花、黑梔皮、鮮菊葉、苦丁茶、干荷葉邊。

按:此案中脈弦主痛證，數為風熱之邪亢盛，頭部兩側、左齒均歸少陽肝膽經，提示外邪已有入里之勢，以辛涼清解法治之。方中菊葉、薄荷辛散表邪，配伍連翹、夏枯草、黃芩、苦丁茶、荷葉、梔子清解風熱，防邪入氣分，佐羚羊角平肝息風、透氣分熱。本案體現了葉天士治溫病注重“安未受邪之地”，同時對衛(wèi)氣營血不同階段分別用汗、清、透、涼4法治療的特點。

1.2 內傷頭痛

此證虛實夾雜為多，虛為陰血不足，實有兼陽明偏熱、陽化內風，故有“溫燥絕不相安”［2］之說，恐溫燥辛散之品，一則易損傷肝體之陰血，二則易助陽化風。治療上主張從肝論治，法以鎮(zhèn)肝益虛息風，常用羚羊角平抑肝陽，菊花疏散風熱，牡蠣咸潤潛陽，全蝎息風止痙，配伍生地、麥冬、天冬、杞子、北沙參等甘寒之品入營分益肝陰，伍當歸、芍藥、首烏、阿膠甘補之品入血分補肝血。

案2:葉嫗，臨晚頭痛，火升心嘈，風陽上冒，防厥。方藥:細生地、阿膠、牡蠣、茯神、麥冬、生白芍。

按:此案中臨晚為人體陽氣漸衰、陰氣漸盛之時，然患者陰液已虧無以制肝陽，風陽上聚頭巔，氣逆欲厥;肝木橫擾，胃受戕賊，郁熱內擾，故心中嘈雜，以鎮(zhèn)肝潛陽、養(yǎng)陰補血為法。方中牡蠣咸潤潛陽，生地、麥冬配伍白芍酸甘養(yǎng)陰，阿膠、茯神甘平補血安神。本案體現了葉天士治療內傷頭痛從肝論治的特色，肝體肝陰虛而肝氣肝陽亢，故當在鎮(zhèn)肝潛陽的同時治以甘緩益肝。

2 胃脘痛、脅痛、腹痛

《臨證指南醫(yī)案》中胃脘痛、脅痛、腹痛治案共96個，其中處方103首，觀其中治案多從肝論治。肝體陰用陽，體陰者以血為體，故肝陰、肝血常不足;用陽者以氣為用，故肝氣、肝陽常有余。肝氣過亢，氣機疏泄不暢則感氣郁痹痛;肝氣乘脾，橫逆犯胃，損傷太陰則見營虛疼痛，或兼見痰濁濕困;肝火耗傷肝陰，漸及腎陰，陰虛風動而痛;至久病入絡、氣滯血瘀則見絡虛痹痛。由此可分為肝郁氣滯、陽虛痰濁、肝腎陰虛、血絡瘀痹4個證型，以“辛散以理肝，酸泄以體肝，甘緩以益肝”［2］為治則治法。其中“酸泄”中“泄”字乃正用為補、反用為泄之義。

2.1 肝郁氣滯型

肝木侵犯胃土，肝氣橫逆，致陽明經脈失和，氣機逆亂，脹痛不休，屬氣分證。治以辛溫苦泄，多以金鈴子散加味。若兼有虛寒加干姜、桂枝;欲嘔佐淡吳萸、生姜、高良姜;肝陽亢盛佐牡蠣、鉤藤;肝郁化火佐黃連、黑山梔;氣逆積滯佐杏仁、厚樸、枳實、枇杷葉;經行不暢佐烏藥、蒲黃等。

案3:嚴二十，胃痛半年，干嘔。方藥:川楝子、延胡、半夏、茯苓、山梔、生香附。

按:此案中胃痛干嘔為厥陰順乘陽明，胃氣挾濁氣上逆，法當辛溫疏肝、苦寒泄火。方中川楝子苦寒疏泄肝熱，延胡辛溫活血止痛，香附、半夏辛苦疏肝理氣，茯苓甘淡利水滲濕，山梔苦寒瀉火除煩，共奏“通則不痛”之效。

2.2 陽虛痰濁型

主要有以下3種分型:一是陽虛者，脾失健運、胃失溫養(yǎng)而隱痛，兼見水谷運化受阻，葉天士指出“通補為宜，守補為謬”，［2］440，433，447故用辛藥通之，治在氣分，大半夏湯加味主之。二是陽微者，脾腎二陽俱虛，不能溫煦四肢，脈絡牽掣不和，宜急護其陽，桂枝附子湯加味主之;中焦陽虛運化不足，胃腸失于濡養(yǎng)，營絡虛則痛。張景岳曰:“善補陽者，必欲陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮;善補陰者，必欲陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。［3］”治宜辛甘化陽，用藥如煨姜、棗肉、炙甘草者益脾生津。三是陰濁凝滯者，治以辛潤苦滑，開通胸陽，開痰滌濁，栝樓薤白半夏湯加味主之。若兼見氣滯佐香附、青皮、小茴香;脅痛甚佐川楝子、延胡、蒺藜、絳香;虛寒冷痛佐淡吳萸、蓽茇、高良姜、草果、肉桂;穢濁佐藿香、厚樸、橘紅、廣皮;痰濁蒙閉佐鮮竹瀝、貝母、膽星、白芥子。

案4:姚，胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀。今納物嘔吐甚多，味帶酸苦，脈得左大右小。方藥:鮮薤白、栝樓實、熟半夏、茯苓、川桂枝、生姜汁。

按:此案中胃痛久則中陽損傷，脾陽漸虛為濕所困，又見嘔吐酸苦，可知中焦必有穢濁痰凝阻礙氣機，治以辛滑通陽。方中薤白味辛體滑，辛則通，滑則降，栝樓苦潤豁痰，半夏辛溫燥濕健脾，茯苓甘平淡滲利濕，桂枝辛甘輕揚不急下走，姜汁生用去穢污。

2.3 肝腎陰虛型

主要見于脅痛久病或勞傷和常食辛燥者，耗傷肝腎陰血，肝脈失于濡養(yǎng)至隱隱作痛。治用甘藥以溫柔通補、甘緩理虛，藥用人參、生地、二冬、白芍、柏子仁、棗仁、當歸、桂圓等。

案5:沈某，暮夜五心熱，嗌干，左脅痛，肝腎陰虧。方藥:人參、生地、天冬、麥冬、柏子霜、生白芍。

按:此案中暮夜五心煩熱、嗌干、脅痛多見于肝腎陰虧、陰血虧虛、陽氣偏亢，則見陰虛生熱之象，以甘潤緩補之。方中人參、生地、天冬、麥冬、柏子霜、生白芍甘緩益氣養(yǎng)陰，同時顧護脾胃陰液。

2.4 血絡瘀痹型

久病痹痛，瘀血積滯，病必在絡，治在血分，用辛通瘀滯法，方用旋覆花湯加歸尾、桃仁、柏子仁。若病久傷陽常伍鹿角霜、肉桂、淡蓯蓉;勞怒致傷，佐川楝子、炒延胡;痛甚佐失笑散;兼有痰濁佐琥珀、郁金;血熱妄行佐澤蘭等。

案6:沈二一，初起形寒寒熱，漸及脅肋脘痛，進食痛加，大便燥結。久病已入血絡，兼之神怯瘦損，辛香剛燥絕不可用。方藥:白旋覆花、新絳、青蔥管、桃仁、歸須、柏子仁。

按:此案中初起形寒寒熱為表邪初中，傳入氣分，肝膽氣郁，見脅肋脘痛，氣滯日久，血瘀內結，則進食痛加，治以辛通瘀滯。方中旋覆花咸溫下氣通絡，新絳辛溫活血化瘀，蔥管辛滑通陽散結，歸須、桃仁辛潤通絡祛瘀，柏子仁辛甘潤燥下瘀。

3 肩臂背痛、腰腿足痛

《臨證指南醫(yī)案》中肩臂背痛、腰腿足痛治案共30個，其中處方27首，治療以辛溫通補脈絡為主，肩臂痛之肝陰血虛者多配伍柔藥如地、味等，腰腿足痛之下焦?jié)裼糇C多配伍利濕藥。背痛以及腰腿足痛之肝腎虧虛證，用鹿角霜、虎脛骨等入督脈，杜仲、沙苑等入帶脈，當歸通和八脈，并多用蟲類等血肉有情之品走竄通絡，體現了葉天士運用奇經辨證治療奇絡病的用藥特色。

3.1 肩臂痛

虛證為多，病因多為陽明氣衰，厥陰風動或肝血虛風動，蓋“風”者指疼痛呈游走性。陽明經主肌肉，其經脈多血多氣，現陽明脈衰、營衛(wèi)行澀、脈絡失養(yǎng)、不榮則痛，方以黃芪桂枝五物湯加味通補衛(wèi)陽，伍菊花、夏枯草、蒺藜、天麻之品平抑肝陽，伍防己、海桐皮、桑枝、五加皮之品祛風濕通絡，佐首烏、杞子之柔藥溫養(yǎng)肝腎。

3.2 背痛

《臨證指南醫(yī)案》言:“凡沖氣攻痛，從背而上者，系督脈主病，治在少陰。從腹而上者，治在厥陰，系沖任主病，或填補陽明，此治病之宗旨也。［2］”故病因有二，一則督脈不攝，腰重溺頻或遺泄，多用入督脈藥如生毛鹿角、鹿角霜、鹿角膠者溫腎陽，并配伍入帶脈藥如杜仲、沙苑、五味子溫補肝腎;二則肝濁逆攻，則選烏梅丸加味清上溫下、寒熱并治。

3.3 腰腿足痛

病因分為下焦?jié)裼?、肝腎虧虛2型。下焦?jié)裼粽撸幱锚毣?、防己、蠶砂、松節(jié)、威靈仙、五加皮、桑寄生、狗脊之品辛溫入肝腎祛風濕;若兼熱象常伍石膏、寒水石清熱利濕，牛膝引火下行;兼脾虛常伍薏苡仁、滑石、萆薢、茯苓皮甘淡滲濕，草果、厚樸辛溫燥濕。肝腎虧虛者多以補益類藥為主，如鹿角霜、虎脛骨、生羊內腎等血肉有情之品入督脈溫養(yǎng)肝腎，配伍菟絲子、沙苑子、生杜仲、枸杞子甘溫補腎固精，佐附子、桂枝、細辛、小茴香、吳萸溫通陽氣止痛，穿山甲、地龍等蟲類藥走竄活血消癥止痛等。

4 痛證引經藥

葉天士治療痛證多加入引經藥達到直達病所之驗效。太陽頭痛用羌活，陽明頭痛用白芷、蔓荊子、葛根，少陽頭痛用柴胡、川芎，厥陰頭痛用吳茱萸，少陰頭痛用細辛。眼痛用夏枯草、菊花，齒痛用苦丁茶、石膏，咽痛用薄荷、牛蒡子、桔梗。肝郁者、胃痛用金鈴子散，脅痛用香附、青皮，腹痛血滯用失笑散、小茴香、烏藥。病位如心痛者用桂枝、薤白，上肢痛者用桂枝、桑枝、羌活，下肢痛者用牛膝、獨活等。

5 結語

葉天士創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證，不僅適用于溫病，在痛證治療過程中也有體現。治頭痛病、外感頭痛遵循汗、清、透、涼4法治療溫病衛(wèi)氣營血的4個不同階段，并注重“安未受邪之地”;內傷頭痛，在鎮(zhèn)肝潛陽的同時治以甘緩以益肝。治胃脘痛、脅痛、腹痛病，以“辛散以理肝，酸泄以體肝，甘緩以益肝”為治則。治肩臂四肢痹病，以辛溫通補脈絡為主，背痛病則運用奇經辨證的特色來治療。此外，葉天士治絡病多選用蟲類等血肉有情之品，合桃仁、大黃、乳香、沒藥等共奏逐瘀之效。

［1］ 孟澍江，王樂匋，盛國榮，等．溫病學［M］．上海:上海科學技術出版社，1985:130．

［2］ 清·葉天士．臨證指南醫(yī)案［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2008:427．

［3］ 明·張景岳．景岳全書［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1991: 1242．

R441．1

A

1006-3250(2015)03-0264-02

2014-12-07

朱春青(1989-)，女，浙江余杭人，醫(yī)學碩士，從事中醫(yī)內科的臨床與研究。