藥學(xué)監(jiān)護在妊娠合并肺結(jié)核治療中的應(yīng)用體會

徐一丹 李 燕 張明明 鄭 莉 呂 飛 余 行

四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心藥劑科，四川 成都 610000

藥學(xué)監(jiān)護在妊娠合并肺結(jié)核治療中的應(yīng)用體會

徐一丹 李 燕 張明明 鄭 莉 呂 飛 余 行

四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心藥劑科，四川 成都 610000

目的：探討藥學(xué)監(jiān)護在妊娠合并肺結(jié)核治療中的作用。方法：結(jié)合FDA妊娠藥物分類、藥品說明書和相關(guān)研究，為妊娠合并肺結(jié)核住院患者制定個體化藥學(xué)監(jiān)護計劃并實施全程藥學(xué)監(jiān)護，通過監(jiān)護實例探討藥學(xué)監(jiān)護在妊娠合并肺結(jié)核患者治療中的體會。結(jié)果：9例妊娠患者中3例順利生產(chǎn)，4例癥狀緩解轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護室或出院，2例引產(chǎn)。結(jié)論：對妊娠合并肺結(jié)核的患者實施藥學(xué)監(jiān)護，有助于選用合理、安全、有效的治療藥物，保證妊娠期婦女用藥的安全有效。

藥學(xué)監(jiān)護；肺結(jié)核；妊娠期

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，妊娠合并肺結(jié)核大約占妊娠婦女的2%～7%。由于妊娠期患者的特殊性，妊娠合并肺結(jié)核患者的用藥安全是臨床的難題。筆者就妊娠合并肺結(jié)核患者治療過程中的藥學(xué)監(jiān)護體會進行探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年7月在重癥監(jiān)護室開展藥學(xué)監(jiān)護的妊娠合并肺結(jié)核患者9例作為研究，包括早孕1例，中孕5例，晚孕3例。

1.2 方法 在對每位妊娠合并肺結(jié)核患者開展藥學(xué)監(jiān)護的過程中，結(jié)合患者的情況確定藥物治療方案、藥學(xué)監(jiān)護計劃和干預(yù)措施，其中藥學(xué)監(jiān)護計劃包括合理選藥、藥物療效、給藥劑量和途徑、藥物療程、不良反應(yīng)和藥物相互作用，并建立藥歷。

2 藥學(xué)監(jiān)護

2.1 藥學(xué)監(jiān)護計劃 妊娠合并肺結(jié)核患者的藥學(xué)監(jiān)護主要涉及抗結(jié)核藥物的有效性、合理性和妊娠期用藥安全性及藥物相互作用等問題。

2.2 藥學(xué)監(jiān)護要點

2.2.1 抗結(jié)核藥物的選擇 目前普遍認為異煙肼、利福平、對氨基水楊酸和乙胺丁醇對于胎兒較安全［1］，而國外一些機構(gòu)對患有活動性結(jié)核病的孕婦常規(guī)使用吡嗪酰胺治療且未發(fā)現(xiàn)任何不良后果。需要注意的是：妊娠期婦女在服用異煙肼時易發(fā)生末梢神經(jīng)炎，需加用維生素B6；妊娠3個月以內(nèi)禁用利福平；對氨基水楊酸多用于妊娠中晚期患者；吡嗪酰胺有較高肝毒性，妊娠期患者應(yīng)慎用［2－3］。

實例分析：某患者，32歲，既往因輸卵管阻塞行人工受精并胚胎移植成功，本次因發(fā)熱、氣促10余天，加重2天入院。胸CT示雙肺可見彌漫分布、大小、密度均勻粟粒結(jié)節(jié)影，雙肺尖及縱膈內(nèi)可見鈣化影，雙中下肺可見滲出性斑片影；查體：雙肺呼吸音增粗，左下肺聞及細濕啰音，雙肺未聞及干啰音；輔查：白細胞計數(shù)5.85×109／L，中性粒細胞率81%。初步診斷：①急性血行播散性肺結(jié)核初治；②G1P012＋5周宮內(nèi)雙活胎。

藥學(xué)監(jiān)護和體會：患者目前為妊娠中期合并血行播散性肺結(jié)核，需要使用抗結(jié)核藥物。根據(jù)肺結(jié)核診斷和治療指南，肺結(jié)核初治推薦化療方案為：強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素 （或乙胺丁醇）每日1次，共2個月；鞏固期：異煙肼、利福平每日1次，共4個月。根據(jù)FDA妊娠藥物分類，乙胺丁醇為B類，異煙肼、利福平和吡嗪酰胺為C類，鏈霉素為D類。目前已明確對妊娠期影響較小的抗結(jié)核藥物有異煙肼和乙胺丁醇；雖然臨產(chǎn)期使用利福平可能增加新生兒出血的發(fā)生率，但普遍認為利福平對人類無明顯致畸影響，在妊娠滿3個月后可以使用；吡嗪酰胺可在監(jiān)測肝功的情況下謹(jǐn)慎使用，而鏈霉素被證實可能導(dǎo)致畸胎并會對胎兒產(chǎn)生耳毒性［4］。因此本例患者強化期抗結(jié)核化療方案可以選擇異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。考慮到異煙肼的神經(jīng)毒性和妊娠期用藥安全性，可加用維生素B60.03gqd；考慮到抗結(jié)核藥物的肝毒性，用藥期間應(yīng)每周至少監(jiān)測一次肝功能。醫(yī)生采納了臨床藥師的建議，使用異煙肼片0.3gqd、注射用利福平0.45gqd、吡嗪酰胺片1.25gqd、鹽酸乙胺丁醇片0.75gqd、維生素B6片0.03gqd，并每三天監(jiān)測一次肝功能。用藥期間患者肝功能未見異常，復(fù)查胸CT示雙肺病灶部分有融合，于22d后無發(fā)熱、氣促，病情好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)抗結(jié)核治療并定期隨訪。因此臨床藥師在妊娠合并肺結(jié)核初治患者的藥學(xué)監(jiān)護中應(yīng)根據(jù)指南推薦，結(jié)合文獻報道和FDA妊娠藥物分類，依據(jù)患者情況個體化選擇抗結(jié)核藥物。

2.2.2 藥物相互作用的監(jiān)測 抗結(jié)核藥的相互作用是藥學(xué)監(jiān)護的重點。常見的抗結(jié)核藥中，利福平為非選擇性的肝藥酶誘導(dǎo)劑，對CYP3A4，CYP2C9，CYP2C19和CYP2B6等均存在誘導(dǎo)作用，對CYP3A4的誘導(dǎo)作用最強［5］；而異煙肼為CYP2C9和CYP2C19等的抑制劑。因此在妊娠合并肺結(jié)核患者中的藥物相互作用需要特別注意。

實例分析：某患者，21歲，因咳嗽、咳痰、氣促三個多月入院。主要診斷：①繼發(fā)性肺結(jié)核初治；②G1P025＋5周宮內(nèi)單活胎。臨床醫(yī)師擬采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇／吡嗪酰胺四聯(lián)方案抗結(jié)核，使用氨茶堿對癥平喘治療。

藥學(xué)監(jiān)護和體會：氨茶堿是茶堿與乙二胺的復(fù)鹽，其藥理作用主要來自茶堿，乙二胺使其水溶性增強，氨茶堿在體內(nèi)分解為茶堿而起藥理作用。異煙肼可導(dǎo)致氨茶堿血藥濃度升高，而利福平又可加速氨茶堿的代謝導(dǎo)致藥效下降，三者藥物相互作用較為復(fù)雜。一項前瞻性的對照試驗考察了異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺對茶堿藥動學(xué)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組合能誘導(dǎo)茶堿的代謝［6］，因此應(yīng)盡量避免氨茶堿和異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯(lián)合應(yīng)用。由于多索茶堿血藥濃度較氨茶堿更為穩(wěn)定［7］，因此建議選用多索茶堿對癥平喘治療。醫(yī)生采納建議，使用注射用多索茶堿0.2gqd對癥平喘治療。12d后患者未感氣促，咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)出院。

3 結(jié)果

3例晚孕婦女均順利生產(chǎn)，產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，新生兒未見明顯異常；5例中孕婦女中2例因病情過重引產(chǎn)，3例癥狀好轉(zhuǎn)出院；1例早孕婦女癥狀好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護室。

4 討論

妊娠合并肺結(jié)核在妊娠婦女中較為常見，其原因主要是妊娠期婦女體內(nèi)發(fā)生代謝改變，從而降低其免疫力，有利于結(jié)核桿菌的生長和繁殖。妊娠合并肺結(jié)核的主要特點有：①肺結(jié)核好發(fā)于妊娠早期；②結(jié)核分枝桿菌易播散而引起肺外結(jié)核；③由于妊娠期婦女多放棄胸片檢查，因此誤診率和延誤率較高；④肺結(jié)核導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)率和死亡率較高。另外妊娠期患者的用藥也是一大難題，臨床藥師可通過查詢FDA妊娠用藥分類、藥品說明書和搜索相關(guān)文獻等方法協(xié)助臨床醫(yī)師選擇合理、安全、有效的治療藥物，同時應(yīng)加強藥學(xué)監(jiān)護，保證妊娠期婦女用藥的安全有效，提高胎兒存活率，降低致畸的可能性。

［1］蔣式時，邵守進，陶如風(fēng).妊娠期哺乳期用藥醫(yī)師案頭參考 ［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：775－782.

［2］Lordi GM，Reichman LB.Treatment of tuberculosis［J］.American Family Physician，1991，44（1）：219－224.

［3］中華醫(yī)學(xué)會編著.臨床診療指南結(jié)核病分冊［M］.1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：64－79.

［4］Loto OM，Awowole I.Tuberculosis in pregnancy：a review［J］.Journal of Pregnancy，2012，2012：1－7.

［5］張潔，譚浩.利福平與其他藥物相互作用研究進展 ［J］.天津藥學(xué)，2009，21（1）：69－71.

［6］Ahn HC，Lee YC.The clearance of theophylline is increased during the initial period of tuberculosis treatment［J］.Int JTuberc Lung Dis，2003，7（6）：587－591.

［7］Page CP.Doxofylline：A“Novofylline”［J］.Pulm Pharmacol Ther，2010，23（4）：231－234.

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1007－8517（2015）11－0092－02

2015.04.19）

徐一丹，E-mail：xuyidan920＠qq.com