類風(fēng)濕血管炎合并周圍神經(jīng)病變1例報(bào)道

劉建勤1孫素平21.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，山東　濟(jì)南　250014; 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東　濟(jì)南　250011

類風(fēng)濕血管炎合并周圍神經(jīng)病變1例報(bào)道

劉建勤1孫素平2
1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，山東濟(jì)南250014; 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250011

【摘要】類風(fēng)濕血管炎是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，筆者通過(guò)對(duì)1例類風(fēng)濕血管炎合并周圍神經(jīng)病變患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析并進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，認(rèn)為類風(fēng)濕血管炎合并周圍神經(jīng)病變應(yīng)早期診斷并積極采用中西醫(yī)結(jié)合治療.

【關(guān)鍵詞】類風(fēng)濕血管炎;周圍神經(jīng)病變;中西醫(yī)結(jié)合

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是以慢性、對(duì)稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)的是反復(fù)發(fā)作的對(duì)稱性多發(fā)性小關(guān)節(jié)炎，并以手、腕、足等關(guān)節(jié)最常受累;關(guān)節(jié)外病變包括類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、心包炎、胸膜炎、肺炎、周圍神經(jīng)炎等.RA合并周圍神經(jīng)病變的原因與類風(fēng)濕血管炎(rheumatoid vasculitis，RV)及藥物作用兩大因素密切相關(guān).RA患者中RV發(fā)生率＜1%[1]，并且常發(fā)生于病程長(zhǎng)、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性及伴類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的RA患者.RA伴周圍神經(jīng)病并不常見(jiàn)，有文獻(xiàn)[2]報(bào)道其發(fā)病率為0. 5%～30%，其中最常見(jiàn)的周圍神經(jīng)病有嵌壓性周圍神經(jīng)病和多發(fā)性周圍神經(jīng)病.現(xiàn)回顧性分析本院確診的1例類風(fēng)濕血管炎合并周圍神經(jīng)病變患者，并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，以期為臨床醫(yī)生提供參考.

1　病例介紹

患者女性，52歲，因“對(duì)稱性多關(guān)節(jié)腫痛20余年，加重伴類風(fēng)濕血管炎1月”于2014年04月入院.既往類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史20余年，全身對(duì)稱性多關(guān)節(jié)疼痛，尤以雙手、雙足、雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，晨僵＞1h，平素畏風(fēng)寒，納差眠可，二便調(diào).入院前服用甲氨蝶呤片(10mg QW)、來(lái)氟米特片(20mg QD)、強(qiáng)的松(15mg BID)、雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊(75mg QD)、痹祺膠囊(4粒TID)控制病情尚可.1月前雙手、雙足、雙膝關(guān)節(jié)腫痛加重，四肢末端出現(xiàn)麻木，雙下肢燒灼感，左小腿及右臀部潰瘍伴有疼痛.入院后體格檢查:右手掌指關(guān)節(jié)、右肘、雙足關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫脹，右下肢脛骨前緣見(jiàn)一大小約3cm ×2cm皮膚瘀斑，左足踝外側(cè)后上方5cm見(jiàn)一大小約1cm ×2cm潰瘍，右臀下緣見(jiàn)一大小約1cm×1. 5cm潰瘍，潰瘍面深，被覆少量膿腐組織，潰瘍周圍皮膚暗紅.右肘伸展約160°，右膝伸展約170°，活動(dòng)受限，站立困難，雙膝骨擦感(+)，浮髕試驗(yàn)(－)，直腿抬高試驗(yàn)陰性(－)，針刺覺(jué)減退，雙足襪套樣深淺感覺(jué)減退，四肢肌力、肌張力IV，雙足下垂、肌萎縮，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常.實(shí)驗(yàn)室檢查:類風(fēng)濕因子627. 0IU/ml、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體283. 30RU/ml、C－反應(yīng)蛋白3. 72mg/L、抗鏈球菌溶血素“O”134. 0IU/ml，血沉10mm/hr，血生化檢查:總蛋白55. 2g/L、白蛋白32. 8g，糖化血紅蛋白4. 5%，凝血四項(xiàng)、尿常規(guī)、血常規(guī)、電解質(zhì)未見(jiàn)異常，四肢血管彩色多普勒超聲提示:①雙下肢輕度動(dòng)脈硬化，右脛后動(dòng)脈狹窄;②雙下肢股、腘靜脈通暢，右隱股靜脈瓣膜功能不全;③雙小腿肌間靜脈血栓形成.患者無(wú)糖尿病﹑高血壓﹑冠心病等病史，家族史無(wú)特殊.結(jié)合臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為類風(fēng)濕血管炎合并周圍神經(jīng)病變.予以強(qiáng)的松(早服10mg、晚服5mg)、甲氨蝶呤片(10mg QW)、來(lái)氟米特片(10mg QN)治療原發(fā)病;痰熱清注射液(30ml QD)清熱解毒;疏血通注射液(6ml QD)活血化瘀，疏經(jīng)活絡(luò);甲鈷銨注射液(1000ug QD)改善末梢神經(jīng)障礙;同時(shí)予以碳酸鈣D3片、阿法骨化醇膠囊促進(jìn)鈣的攝入和吸收，防治骨質(zhì)疏松.中藥以益氣活血、清熱解毒生肌為原則，藥用黃芪30g，當(dāng)歸12g，紅花10g，川牛膝15g，川芎12g，金銀花20g，山藥20g，茯苓15g，薏苡仁24g，陳皮9g，炒谷芽15g，炒稻芽15g，醋雞內(nèi)金12g，炒白術(shù)15g，砂仁6g，甘草6g.水煎服，日一劑.常規(guī)外科換藥，日一次.

2　討論

RV的病理基礎(chǔ)是免疫復(fù)合物和補(bǔ)體等致炎因子在血管壁沉積及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)引起小血管炎癥和壞死，可累及中小動(dòng)脈和靜脈，常合并皮膚及其他臟器血管炎，臨床表現(xiàn)根據(jù)受累血管的大小及累及部位不同而呈多樣性改變.RV發(fā)生的相關(guān)因素包括高滴度的類風(fēng)濕因子和關(guān)節(jié)侵蝕;可在關(guān)節(jié)炎癥狀之前或之后發(fā)生.本例患者此次入院以肢端皮膚小血管炎為主要表現(xiàn)，無(wú)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，也未發(fā)現(xiàn)有內(nèi)臟受累，而周圍神經(jīng)不全損傷，呈多發(fā)性周圍神經(jīng)炎的臨床表現(xiàn)，考慮可能為神經(jīng)末梢變性及脫髓鞘而致.該病臨床上須與糖尿病周圍神經(jīng)病變鑒別，后者多為雙側(cè)同時(shí)起病，可累及感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)，以感覺(jué)神經(jīng)受累為主，可導(dǎo)致嚴(yán)重的感覺(jué)缺失、疼痛、難治性潰瘍、感染以及創(chuàng)口難以愈合，最終可能導(dǎo)致截肢，多由長(zhǎng)期血糖控制欠佳引起，根據(jù)患者的病史及實(shí)驗(yàn)室檢查可鑒別.某些藥物可能會(huì)引起周圍神經(jīng)病變，在患者使用藥物中主要考慮來(lái)氟米特，該藥具有免疫抑制作用和明顯的抗炎作用，臨床上常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，有文獻(xiàn)[3]報(bào)道來(lái)氟米特的不良反應(yīng)中存在致周圍神經(jīng)病變的可能，并且部分病例與來(lái)氟米特有確切相關(guān)性.因此，該患者周圍神經(jīng)病變不能完全排除藥物的影響.

患者血沉、C－反應(yīng)蛋白、血小板等疾病活動(dòng)性指標(biāo)均在正常范圍，不屬于疾病的急性活動(dòng)期，治療上采用小劑量的免疫抑制劑聯(lián)合中藥治療，出院時(shí)潰瘍愈合，雙下肢燒灼感消失，上肢末端麻木緩解，但下肢仍有麻木，雙足下垂，行走較入院時(shí)靈便.因此，該治療方案有一定療效，方案中甲氨蝶呤仍為治療RA的經(jīng)典藥物，其療效和安全性已被確認(rèn)，來(lái)氟米特除改善臨床癥狀外還能延緩病情發(fā)展，但起效較慢，強(qiáng)的松有較強(qiáng)的抗炎作用，但有較多副作用，使用不當(dāng)可出現(xiàn)機(jī)會(huì)感染和無(wú)菌性骨壞死等.中醫(yī)治療的特點(diǎn)在于根據(jù)具體病情辨證論治組方用藥，患者久病體虛，加上潰瘍耗傷氣血，納差食少，氣血生化乏源，故出現(xiàn)氣虛乏力，肢體經(jīng)脈失養(yǎng).治療上依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”、“脾主身之肌肉”，《理虛元鑒》中“脾為百骸之母”，《醫(yī)宗必讀》認(rèn)為“脾旺能勝濕，氣足無(wú)頑

3　文獻(xiàn)回顧

經(jīng)查文獻(xiàn)，1957年Hart等[4]最早報(bào)道了一組合并周圍神經(jīng)病變的RA患者，隨后散見(jiàn)出現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴發(fā)周圍神經(jīng)病變的報(bào)道.曾學(xué)軍等[5]認(rèn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)病常繼發(fā)于血管炎，是預(yù)后不良的表現(xiàn)，并主張結(jié)合電生理等檢查，通過(guò)肌電圖檢查可于多發(fā)性周圍神經(jīng)病早期發(fā)現(xiàn)異常，故可用作周圍神經(jīng)損害早期診斷的重要手段，以便早期積極治療，最大程度地改善該病預(yù)后，提高RA患者的生活質(zhì)量.由于RA合并多發(fā)性周圍神經(jīng)病變多發(fā)生在RA急性活動(dòng)期，所以治療方面主張?jiān)诩毙云谑褂么髣┝科べ|(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療，雖然可以抑制病情活動(dòng)，取得一定療效，但也有不同程度后遺癥，如肌萎縮、足下垂等[6].法國(guó)研究者在《Arthritis Care＆Research》的報(bào)告中稱[7]，有3/4的系統(tǒng)性類風(fēng)濕血管炎患者接受利妥昔單抗治療后病情得到完全緩解.該病晚期的治療曾慶馀[8]認(rèn)為以物理治療和功能鍛煉為主，尤其強(qiáng)調(diào)鍛煉的作用.諸說(shuō)可供參考.

參考文獻(xiàn)

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[3]Metzler C，Arlt AC，Gross WL，et al．Peripheral neuropathy in patients with systemic rheumatic diseases treated with leflunomide[J]．Ann Rheum Dis，2005，64(12): 1798－l800．

[4]陳灝珠．內(nèi)科學(xué)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，1996: 802－808．

[5]曾學(xué)軍，沈敏，唐福林．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴發(fā)周圍神經(jīng)病五例臨床分析[J]．中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2003，7(1): 50－52．

[6]Bun im J．Peripheral neuropathy in rheumatoid arthritis．Bull Rheum Dis，1961，9: 251－254．

[7]利妥昔單抗或?qū)ο到y(tǒng)性類風(fēng)濕血管炎有效[J]．中國(guó)新藥雜志，2011，20(23): 2344．

[8]曾慶馀．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療新理念[J]．新醫(yī)學(xué)，2006，3: 5－7．

收稿日期:( 2014. 12. 01)

【文章編號(hào)】1007－8517(2015)05－0051－02

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【中圖分類號(hào)】R593. 22