痛風(fēng)辨治心得

高立珍 孟 彪

（湖北省十堰市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 十堰 442012）

痛風(fēng)辨治心得

高立珍 孟 彪△

（湖北省十堰市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 十堰 442012）

痛風(fēng) 中醫(yī)辨治

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂所致血尿酸過(guò)高，沉積于關(guān)節(jié)、軟組織、骨骼、軟骨及腎臟等處而引起的疾病。本病發(fā)作時(shí)以關(guān)節(jié)紅腫熱痛及關(guān)節(jié)功能障礙為主要表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“痛風(fēng)”“白虎歷節(jié)”等范疇。筆者從事本病研究二十余載，積累了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將粗淺體會(huì)介紹如下。

1 病因病機(jī)

痛風(fēng)發(fā)病的內(nèi)因主要是脾腎升清降濁功能紊亂，脾虛則運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生；腎虛則排泄減少，濁毒內(nèi)聚。外因主要是感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪。如居住或工作環(huán)境潮濕，或冒雨涉水，或汗出當(dāng)風(fēng)，汗出入水中等原因，風(fēng)寒濕熱之邪，趁虛而入，侵犯人體經(jīng)脈、筋骨、關(guān)節(jié)，經(jīng)脈痹阻，筋骨失養(yǎng)，發(fā)為本病。此外，過(guò)度勞累，七情內(nèi)傷，或飲食海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟等含嘌呤高的食物、飲酒或外傷，或手術(shù)等均可誘發(fā)本病。本病多屬本虛標(biāo)實(shí)，發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，緩解期以正虛為主。

2 辨證論治

據(jù)臨床所見(jiàn)，痛風(fēng)急性發(fā)作期，多以熱痹和濕熱痹為主，故治療的重點(diǎn)應(yīng)以清熱解毒，利濕通絡(luò)止痛為主，以阻止疾病的進(jìn)一步發(fā)展。在慢性期階段，又需針對(duì)夾痰、夾瘀的不同，而采用化痰逐瘀通絡(luò)之法。同時(shí)還要針對(duì)患者陰陽(yáng)氣血的不足，注意培元固本，補(bǔ)益氣血，調(diào)補(bǔ)肝脾腎等。

2.1 濕熱痹阻證 癥見(jiàn)關(guān)節(jié)劇痛多在夜間突然發(fā)作，關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，得冷則舒，痛不可觸，或兼有發(fā)熱、惡寒、口渴、煩燥不安或頭痛汗出，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治宜清熱解毒，利濕止痛。方用四妙散加味。蒼術(shù)15 g，黃柏12 g，川牛膝15 g，薏苡仁30 g，忍冬藤90 g，蠶砂15 g，木瓜15 g，土茯苓30 g。加減：熱盛者加生石膏60 g，知母15 g，梔子10 g以清熱；濕濁重者加茵陳蒿30 g，藿香10 g，車前子30 g，防己10 g以增強(qiáng)利水化濕之力；陰液耗傷者加生地黃30 g，玄參30 g，麥冬30 g以養(yǎng)陰增液；腫痛較甚者，加乳香9 g，沒(méi)藥9 g，絡(luò)石藤30 g，全蝎10 g以活血通絡(luò)止痛；大便秘結(jié)者，加生大黃10 g，芒硝10 g以通便排毒。

案例：患某，男性，48歲，2013年9月22日初診?；颊哂型达L(fēng)史10余年，平素病發(fā)時(shí)服秋水仙堿、雙氯酚酸鈉緩釋膠囊等控制癥狀。近1年來(lái)，發(fā)作次數(shù)較前頻繁，癥狀亦明顯加重。診見(jiàn)患者右側(cè)拇趾跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛、僵硬，活動(dòng)受限，大便干結(jié)，2～3 d 1次，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)，查血尿酸685μmol/L。診為痛風(fēng)，證屬為濕熱下注，蘊(yùn)熱成毒，治宜清熱解毒，利濕止痛。方用四妙散加味：蒼術(shù)10 g，黃柏12 g，川牛膝15 g，薏苡仁30 g，忍冬藤90 g，木瓜15 g，土茯苓30 g，山慈菇10 g，生大黃10 g（后下），芒硝10 g（沖服）。3劑，水煎服每日1劑。大敦穴刺絡(luò)放血，加味金黃散外敷患處（12 h后取下）。2013年9月26日二診：患者訴當(dāng)晚關(guān)節(jié)紅腫熱痛等癥即明顯減輕，幾天來(lái)曾瀉下數(shù)次，舌苔變薄。上方去大黃、芒硝，加生地黃30 g，玄參30 g，增強(qiáng)養(yǎng)陰清熱作用，以上方加減共服藥30劑，諸癥消失，復(fù)查血尿酸正常，囑以土茯苓泡水當(dāng)茶飲以鞏固療效，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按：痛風(fēng)急性期起病急，多關(guān)節(jié)劇痛，局部紅腫灼熱，而第一跖趾關(guān)節(jié)及拇趾關(guān)節(jié)最易受侵犯。據(jù)臨床觀察，痛風(fēng)以濕熱證最為多見(jiàn)，通腑瀉熱可釜底抽薪，使?jié)岫緩哪c道得瀉，輔以刺絡(luò)放血及加味金黃散外敷可使病勢(shì)頓挫，?？擅黠@加強(qiáng)療效。濕熱日久必傷陰，故在舌苔變薄后，加入生地黃、玄參等養(yǎng)陰清熱之品，以扶正固本。

2.2 痰瘀痹阻證 癥見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，日久不愈，多呈刺痛或脹痛、固定不移，時(shí)輕時(shí)重，關(guān)節(jié)腫大，甚至強(qiáng)直變形，屈伸不利，可見(jiàn)痛風(fēng)石，觸之不痛，或皮色紫暗，或皮膚潰破，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，苔厚膩，脈弦或沉澀或沉滑。治宜活血化瘀，化痰散結(jié)。方用化痰逐瘀湯（趙和平方）［1］。桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，生地黃30 g，白芍15 g，制南星10 g，僵蠶10 g，土鱉蟲(chóng)10 g，地龍10 g，雞血藤30 g。加減：皮下結(jié)節(jié)者，加皂刺10 g，白芥子10 g；關(guān)節(jié)疼痛甚者，加乳香9 g，沒(méi)藥9 g，延胡索15 g；關(guān)節(jié)腫甚者，加防己10 g，土茯苓30 g，澤蘭15 g；關(guān)節(jié)久痛不已，加全蝎6 g，蜈蚣1條；久病體虛，神疲乏力者，加紅參15 g，黃芪30 g。

案例：患某，男性，51歲，2014年2月10日初診?；颊咴V雙側(cè)踝關(guān)節(jié)腫痛5年，加重2個(gè)月。曾服用布洛芬等藥物治療，效果不佳。診見(jiàn)患者雙踝關(guān)節(jié)及第1跖趾關(guān)節(jié)腫大變形，脹痛，皮膚色暗，左足第1跖趾關(guān)節(jié)處有一蠶豆大痛風(fēng)石，按之疼痛，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈沉弦。查血尿酸564μmol/L，診斷為痛風(fēng)，證屬痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，治宜活血化瘀，化痰散結(jié)。方用化痰逐瘀湯加減：桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，生地黃30 g，白芍15 g，制南星10 g，僵蠶10 g，土鱉蟲(chóng)10 g，雞血藤30 g，紅藤30 g，土茯苓30 g，白芥子10 g。7劑，水煎服每日1劑。2014年2月26日二診：患者服上藥14劑后，關(guān)節(jié)腫痛減輕，痛風(fēng)石未見(jiàn)明顯變化。上方加山慈姑10 g，蜣螂蟲(chóng)6 g，穿山甲3 g（研面沖服），又服40余劑，關(guān)節(jié)腫痛消失，痛風(fēng)石已如黃豆大，2014年5月12日復(fù)查血尿酸328μmol/L。囑服土茯苓丸（我院協(xié)定處方，由土茯苓、萆薢、威靈仙、山慈菇等組成），以鞏固療效。

按：痛風(fēng)日久，反復(fù)發(fā)作者，易形成痛風(fēng)石，關(guān)節(jié)亦容易變形僵硬，多表現(xiàn)為痰瘀痹阻證。治療時(shí)，在辨證用藥的基礎(chǔ)上，宜酌加蟲(chóng)類藥如炮穿山甲、僵蠶、土蟞蟲(chóng)、蜣螂蟲(chóng)等?？稍鰪?qiáng)療效。本病病程較長(zhǎng)，待癥狀緩解后，令患者長(zhǎng)服一段時(shí)間丸藥可明顯減少疾病的復(fù)發(fā)。

2.3 肝腎虧虛證 癥見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛，反復(fù)發(fā)作，日久不愈，時(shí)輕時(shí)重，甚則關(guān)節(jié)僵硬變形，屈伸不利，冷感明顯，面色少華，形寒肢冷，腰膝酸軟，或伴盜汗，頭暈，耳鳴，尿多便溏，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。治宜補(bǔ)益肝腎，除濕通絡(luò)。方用獨(dú)活寄生湯加味。獨(dú)活30 g，桑寄生30 g，防風(fēng)10 g，秦艽10 g，細(xì)辛8 g，黨參15 g，茯苓10 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，熟地15 g，杜仲15 g，川牛膝15 g，肉桂6 g，甘草6 g。加減：偏于陽(yáng)虛，關(guān)節(jié)冷痛明顯者，加制附子10 g，干姜10 g以溫陽(yáng)散寒；偏于陰虛者，加制首烏30 g，枸杞子15 g以養(yǎng)陰增液；腰膝酸痛甚者，加鹿角膠15 g，龜板膠15 g以補(bǔ)腎填精，強(qiáng)筋壯骨；關(guān)節(jié)重著，肌膚麻木者，加防己10 g，薏苡仁30 g，白芥子10 g，穿破石30 g以化濕逐瘀；皮下結(jié)節(jié)者，加僵蠶10 g，生牡礪30 g，貓爪草15 g，夏枯草15 g以化痰散結(jié)。

案例：患某，男性，59歲，2013年12月23日初診?；颊咴V雙足第1跖趾關(guān)節(jié)及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛5年余，勞累、飲酒或進(jìn)食厚味則疼痛加劇，晝輕夜甚，關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)不利，半月前因飲酒而關(guān)節(jié)腫痛加重。診見(jiàn)患者雙足第1跖趾關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，痛處拒按，伴腰酸痛，夜尿4～5次。X線攝片示左足第1趾骨近端外側(cè)局部骨質(zhì)有蟲(chóng)蝕樣改變，邊緣不規(guī)則，骨質(zhì)密度較低，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。查血尿酸512μmol/L。診為痛風(fēng)，證屬肝腎虧虛，濕邪痹阻，治宜補(bǔ)益肝腎，除濕通絡(luò)。方用獨(dú)活寄生湯加減：獨(dú)活30 g，桑寄生30 g，防風(fēng)10 g，秦艽10 g，細(xì)辛6 g，黨參15 g，茯苓10 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，熟地黃15 g，杜仲15 g，川牛膝15 g，肉桂6 g，甘草6 g，鹿角膠15 g，龜板膠15 g。7劑，每日1劑水煎服。服藥14劑后，諸關(guān)節(jié)疼痛緩解，但仍腫脹僵硬，上方加穿破石、白芥子、僵蠶、土蟞蟲(chóng)各10 g，配成丸藥，每次服10 g，每天3次口服。3個(gè)月后患者諸癥消失。

按：素體虛弱，肝腎不足的患者患本病常為此證型，或痛風(fēng)慢性關(guān)節(jié)炎期，也可表現(xiàn)為此證型，治療上當(dāng)攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧。方中獨(dú)活、桑寄生為方中主藥，用量宜重，本患者骨質(zhì)已發(fā)生破壞，且伴有腰酸痛，夜尿頻多等腎虛癥狀，故加入鹿角膠、龜板膠等血肉有情之品以填補(bǔ)腎精，強(qiáng)筋壯骨，阻斷骨質(zhì)的進(jìn)一步破壞。

3 外治法

對(duì)于痛風(fēng)急性發(fā)作期，筆者常輔以外治法，如采用趙和平主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)方加味金黃散外敷，以清熱解毒，活血消腫、通絡(luò)止痛。藥物組成：白芷160g，天花粉60g，生梔子、姜黃、生大黃、黃柏各30 g，蒼術(shù)、厚樸、陳皮、生甘草、生天南星各10 g。上藥共為細(xì)面，用蜂蜜或凡士林調(diào)成膏狀，外敷于疼痛關(guān)節(jié)處，12 h后取下，每天1次，?？擅黠@提高療效。

4 針灸療法

本病熱證多而寒證少，屬濕熱痹證者則宜針不宜灸，日久正虛者可輔以灸法。足趾痛者取太沖、大敦；踝關(guān)節(jié)痛取中封、昆侖、解溪、丘墟；膝關(guān)節(jié)痛者取膝眼、足三里、陽(yáng)陵泉；腕痛取陽(yáng)池、外關(guān)、合谷；肘痛取合谷、曲池、尺澤等。痛風(fēng)急性發(fā)作期者可刺絡(luò)放血。

此外，高尿酸血癥臨床亦非常常見(jiàn)，因多無(wú)臨床癥狀，故患者每多忽視，據(jù)臨床觀察，此類患者多為濕熱體質(zhì)，可采用土茯苓湯［1］（土茯苓30 g，防己10 g，防風(fēng)10 g，地龍10 g，萆薢30 g，蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，川牛膝10 g，威靈仙10 g，忍冬藤30 g，青風(fēng)藤30 g，秦艽10 g，延胡索15 g，生地黃30 g，白芍30 g，當(dāng)歸15 g，甘草10 g）加減治療，每能獲效。

［1］孟彪，高立珍，趙和平.趙和平治療風(fēng)濕病經(jīng)驗(yàn)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：92-93.

R589.7

A

1004-745X（2015）05-0939-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.078

2014-10-20）

△通信作者（電子郵箱：mengbiao1971@163.com）