全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)钦鄣牟∫蚣爸委熯M(jìn)展

張小春 劉晉閩

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310006）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)钦鄣牟∫蚣爸委熯M(jìn)展

張小春 劉晉閩△

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310006）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 假體周?chē)钦?內(nèi)固定 綜述

隨著生活水平和平均壽命的提高，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的數(shù)量大量增加，同時(shí)TKA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也增加了。大多數(shù)TKA患者是老年人和（或）患有骨質(zhì)疏松者，這可能是導(dǎo)致術(shù)后假體周?chē)钦鄣母唢L(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)重要原因。假體周?chē)钦劭砂l(fā)生在股骨、脛骨或髕骨，骨折涉及的區(qū)域?yàn)榫嘞リP(guān)節(jié)表面15 cm以?xún)?nèi)或髓內(nèi)假體柄5 cm以?xún)?nèi)。股骨是最常見(jiàn)的骨折部位，其后脛骨和髕骨也是常見(jiàn)骨折部位。相比其他部位骨折，假體周?chē)钦鄣闹委煂?duì)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)更具挑戰(zhàn)性。骨質(zhì)疏松、假體和骨水泥都會(huì)妨礙假體周?chē)钦鄣墓潭ê蛷?fù)位，并且會(huì)導(dǎo)致骨折不愈合或畸形愈合。全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)后可能由于假體不穩(wěn)、軟組織粘連以及血管損傷，導(dǎo)致傷口的延遲愈合，并且會(huì)增加感染機(jī)會(huì)，甚至引起壞死。此外，醫(yī)療條件的制約也會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)及康復(fù)治療。然而，可通過(guò)選擇合適的固定材料以及提高外科手術(shù)的技術(shù)來(lái)獲得滿(mǎn)意的臨床效果。因此，準(zhǔn)確的診斷和恰當(dāng)?shù)母深A(yù)在假體周?chē)钦鄣闹委熤兄陵P(guān)重要。

1 假體周?chē)晒枪钦鄣牟∫蚣胺诸?lèi)

1.1 病因和危險(xiǎn)因素 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)钦圩畛０l(fā)生在股骨，主要在髁上區(qū)域。患者股骨髁上骨折主要發(fā)生在TKA手術(shù)后2～4年，發(fā)生率為0.3%～2.5%，Kolb等［1］研究發(fā)現(xiàn)，翻修術(shù)后的患者的發(fā)生率為2%～4%。因扭轉(zhuǎn)或壓縮力引起的低能量損傷和偶然的高能量創(chuàng)傷常發(fā)生在膝關(guān)節(jié)固定良好的股骨假體內(nèi)［2］。股骨髁上骨折的危險(xiǎn)因素包括股骨前凹陷、金屬假體和股骨皮質(zhì)之間的彈性模量失配、旋轉(zhuǎn)限制型假體、骨質(zhì)溶解、因手術(shù)部位血管損傷導(dǎo)致骨折延遲愈合、膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直、之前的全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)［3］、長(zhǎng)時(shí)間使用激素、骨質(zhì)疏松、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、高齡、女性和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。股骨骨折也可以發(fā)生在導(dǎo)航輔助TKA術(shù)后的針孔部位。而股骨前凹陷指的是外力作用于前股骨皮層，因在術(shù)中過(guò)度切除前股骨而出現(xiàn)的缺損。已有許多研究表明，股骨前凹陷是與股骨髁上骨折緊密相關(guān)的，約10%～46%骨折發(fā)生在股骨凹陷處。3mm的前皮層缺損會(huì)導(dǎo)致抗扭轉(zhuǎn)骨的強(qiáng)度降低30%，這有誘發(fā)股骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如果懷疑有骨折，應(yīng)該行下肢X線(xiàn)攝片檢查確認(rèn)。如果有疼痛而沒(méi)有明顯的骨折或假體松動(dòng)，應(yīng)行血常規(guī)檢查和關(guān)節(jié)穿刺術(shù)明確有無(wú)感染。

1.2 分類(lèi) 傳統(tǒng)的Neer分型對(duì)假體周?chē)晒枪钦鄞嬖谝欢ǖ木窒扌裕驔](méi)有考慮假體的固定狀態(tài)和骨質(zhì)量對(duì)治療策略有著至關(guān)重要的影響。因此，1998年Rorabeck和Taylor提出了假體周?chē)晒枪钦坌碌姆诸?lèi)方法，考慮了假體固定狀態(tài)和骨折移位情況，是目前骨科醫(yī)師使用較多的分類(lèi)法。Rorabeck和Taylor所述的分類(lèi)方法如下：Ⅰ型骨折是指穩(wěn)定性良好的假體周?chē)且莆恍怨钦?；Ⅱ型骨折是有?cm的骨折移位或≥5°的骨折成角且與假體保持穩(wěn)定的假體周?chē)钦?，其中?xì)分為ⅡA型（非粉碎性骨折）和ⅡB型（粉碎性骨折）；Ⅲ型骨折是不考慮骨折斷端的移位，伴有假體松動(dòng)或不穩(wěn)定和聚乙烯磨損的假體周?chē)钦?。有學(xué)者提出一種將股骨部位骨折線(xiàn)高度考慮在內(nèi)的分類(lèi)方法：Ⅰ型骨折是骨折靠近股骨近端的假體周?chē)钦郏虎蛐凸钦凼枪钦劬€(xiàn)起始于股骨近端終至股骨髁部及部分延伸股骨近端的假體周?chē)钦?；Ⅲ型骨折發(fā)生于遠(yuǎn)至股骨髁部上邊緣的假體周?chē)钦邸Ａ碛醒芯空咛岢龅姆诸?lèi)方法考慮了骨量、假體固定狀態(tài)和骨折重建情況：Ⅰ型是指發(fā)生在膝關(guān)節(jié)具有完整假體和足夠骨量的假體周?chē)钦?，又?xì)分為適合保守治療的ⅠA型骨折和需要手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定的ⅠB型骨折；Ⅱ型是指因固定不穩(wěn)或雖然有足夠骨量但骨折重建后出現(xiàn)假體錯(cuò)位需要翻修手術(shù)的假體周?chē)钦?；Ⅲ型是指伴有較差骨量的嚴(yán)重粉碎性骨折。

2 假體周?chē)劰枪钦鄣牟∫蚣胺诸?lèi)

2.1 病因和危險(xiǎn)因素 假體周?chē)劰枪钦鄣陌l(fā)生率是0.4%～1.7%，比股骨的發(fā)生率低。它可能發(fā)生在手術(shù)的任何階段，尤其是在脛骨截骨、脛骨擴(kuò)髓、模具的插入、假體的插入、聚乙烯內(nèi)襯的放置和在翻修手術(shù)中移除先前存在的假體等過(guò)程［4］。大多數(shù)假體周?chē)劰枪钦凼怯捎诩毙詣?chuàng)傷造成的，但應(yīng)力性骨折在沒(méi)有任何外傷的情況下也會(huì)發(fā)生。假體周?chē)劰枪钦鄢０橛屑袤w松動(dòng)或不穩(wěn)定，包括假體排列不齊、錯(cuò)位和關(guān)節(jié)不穩(wěn)。在全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)期間，對(duì)有脛骨高位截骨術(shù)病史的患者應(yīng)注意不要將脛骨假體置于超過(guò)膝關(guān)節(jié)外側(cè)面，是為了避免脛骨假體柄穿過(guò)脛骨外側(cè)皮質(zhì)通道。

2.2 分類(lèi) 目前假體周?chē)劰枪钦蹚V泛使用的分類(lèi)方法是根據(jù)骨折的解剖位置和脛骨假體固定的狀態(tài)，將假體周?chē)劰枪钦鄯譃?種類(lèi)型（Ⅰ～Ⅳ）和3個(gè)亞型（A，B，C）。Ⅰ型骨折位于脛骨平臺(tái)，Ⅱ型骨折發(fā)生于鄰近假體干的脛骨平臺(tái)下，Ⅲ型骨折發(fā)生于脛骨平臺(tái)遠(yuǎn)端，Ⅳ型骨折涉及脛骨結(jié)節(jié)。A亞型骨折是指在X線(xiàn)片上穩(wěn)定的假體骨折，B亞型骨折是指X線(xiàn)片上的假體松動(dòng)，C亞型是指術(shù)中骨折。

3 假體周?chē)x骨骨折的病因及分類(lèi)

3.1 病因和危險(xiǎn)因素 假體周?chē)x骨骨折是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后罕見(jiàn)的并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，其在髕骨重鋪膝關(guān)節(jié)的發(fā)生率為0.2%～21%，在髕骨非重鋪膝關(guān)節(jié)的發(fā)生率為0.05%。假體周?chē)x骨骨折在男性的發(fā)生率高于女性，不同于股骨和脛骨骨折，雖然尚未闡明其確切的原因，但高強(qiáng)度的活動(dòng)量和高體質(zhì)量是男性發(fā)生率高的重要因素。且外傷或疲勞?？蓪?dǎo)致假體周?chē)x骨骨折。已知的危險(xiǎn)因素包括類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、長(zhǎng)期使用激素、髕骨壞死、下肢或膝關(guān)節(jié)假體不等長(zhǎng)和人工后交叉韌帶植入，以及某些類(lèi)型的髕骨假體和與骨折相關(guān)的外科技術(shù)。股骨假體的排列不齊對(duì)股脛關(guān)節(jié)施加了更多的偏負(fù)荷，導(dǎo)致髕骨半脫位，最終導(dǎo)致了髕骨骨折。髕骨相鄰的軟組織因過(guò)度剝離可能會(huì)阻礙髕骨的血液供應(yīng)，增加了骨壞死導(dǎo)致髕骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)。非對(duì)稱(chēng)切除髕骨，特別是當(dāng)切除軟骨下骨或外側(cè)關(guān)節(jié)面時(shí)增加了髕骨的機(jī)械勞損。此外，過(guò)度的髕骨外翻及較短的髕腱可能會(huì)導(dǎo)致髕骨骨折或髕腱斷裂。假體的設(shè)計(jì)也會(huì)影響髕骨骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，植入一個(gè)大型的中央假體比那些小的外圍假體可能會(huì)導(dǎo)致更大的前髕骨勞損，從而增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)。其他誘發(fā)因素包括因骨水泥聚合反應(yīng)產(chǎn)生的熱量和反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)≥95°產(chǎn)生的壓力導(dǎo)致的骨壞死。因此，建議通過(guò)適當(dāng)且對(duì)稱(chēng)地切除髕骨和插入假體來(lái)恢復(fù)原髕骨厚度。外圍假體設(shè)計(jì)比中央假體設(shè)計(jì)更能減小失敗的風(fēng)險(xiǎn)。此外，應(yīng)注意盡可能保留髕周軟組織以及在外側(cè)支持帶松解時(shí)保護(hù)外側(cè)主要?jiǎng)用}免受損傷來(lái)防止髕骨壞死。

3.2 分類(lèi) 假體周?chē)x骨骨折常常無(wú)癥狀，通常是在影像學(xué)檢查后才發(fā)現(xiàn)［5］。根據(jù)骨折形態(tài)、髕骨構(gòu)件的穩(wěn)定性和伸膝裝置的完整性，把假體周?chē)x骨骨折分為4種類(lèi)型：Ⅰ型骨折位于髕骨的周邊，不涉及髕骨構(gòu)件和伸肌裝置；Ⅱ型骨折破壞伸膝裝置；Ⅲ型骨折累及髕骨下極，又細(xì)分為髕韌帶斷裂的ⅢA型骨折和無(wú)髕韌帶斷裂的ⅢB型骨折；Ⅳ型骨折是指伴有髕股關(guān)節(jié)脫位的髕骨骨折。

4 展 望

TKA術(shù)后預(yù)防假體周?chē)钦凼欠浅Ｖ匾?，大多?shù)都與骨質(zhì)丟失和假體松動(dòng)造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)有關(guān)，摔傷也是引起骨折的一個(gè)重要原因。關(guān)節(jié)置換后假體周?chē)敲芏鹊淖兓c應(yīng)力遮擋相關(guān)，即應(yīng)力遮擋的變化可能導(dǎo)致假體周?chē)墙M織應(yīng)力變化，而由于骨應(yīng)力的變化導(dǎo)致假體周?chē)霈F(xiàn)骨重建，進(jìn)一步使骨丟失，骨密度下降［6-8］。對(duì)這種假體周?chē)钦鄣闹委?，改善骨質(zhì)丟失比關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)要重要的多，并且可以減少一半的治療費(fèi)用。有研究報(bào)道，定期給TKA患者服用雙膦酸鹽，以防止假體周?chē)堑娜芙?，結(jié)果發(fā)現(xiàn)假體周?chē)琴|(zhì)丟失的程度明顯減輕。

假體周?chē)钦壑委熌繕?biāo)是在患者無(wú)痛的情況下恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)原本的力線(xiàn)結(jié)構(gòu)和活動(dòng)范圍。傳統(tǒng)的治療方法包括非手術(shù)治療、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、髓內(nèi)固定釘及關(guān)節(jié)翻修術(shù)［9］。無(wú)移位骨折推薦保守治療即外支架固定治療，但長(zhǎng)期外固定可能會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍的減少，行走能力的下降及畸形愈合。因此內(nèi)固定仍是首選的治療方法。

用關(guān)節(jié)周?chē)i定板或逆行髓內(nèi)釘［10］來(lái)進(jìn)行內(nèi)固定治療要優(yōu)于外固定支架、動(dòng)力加壓鋼板和動(dòng)力髁螺釘固定。Hou等［11］對(duì)52例膝關(guān)竹假體周?chē)钦垩芯堪l(fā)現(xiàn)，鎖定鋼板與逆行髓內(nèi)釘治療相比，可得到相似的療效。由于在大多數(shù)情況下兩個(gè)以上的順行髓內(nèi)釘無(wú)法插入到股骨遠(yuǎn)側(cè)骨折片段且這些釘子的固定是不可靠的，故推薦使用逆行髓內(nèi)釘治療假體周?chē)晒趋辽瞎钦郏?2］。使用逆行髓內(nèi)釘較傳統(tǒng)的金屬板來(lái)固定骨折，出血更少，軟組織損傷更輕，此外，它由于保存了骨膜血液供應(yīng)和骨折斷端血腫而有利獲得骨性愈合。同時(shí)逆行髓內(nèi)釘應(yīng)足夠長(zhǎng)以達(dá)到小轉(zhuǎn)子的水平，因?yàn)樗鑳?nèi)釘通過(guò)股骨峽部可防止雨刷效應(yīng)并提高穩(wěn)定性［13］。在膝關(guān)節(jié)屈曲位進(jìn)行擴(kuò)孔和插入，特別是插入位點(diǎn)在股骨髁間窩極后側(cè)進(jìn)行時(shí)應(yīng)注意股骨假體在矢狀面的過(guò)伸情況。但根據(jù)Pelfort等［14］所說(shuō)，股骨假體過(guò)伸是不會(huì)顯著影響假體穩(wěn)定性、骨愈合和膝關(guān)節(jié)功能。髓內(nèi)固定與傳統(tǒng)的全股骨置換相比，其優(yōu)點(diǎn)有切口較小、保留更多骨量、較少損傷軟組織以及更少術(shù)后移位［15-16］。使用逆行髓內(nèi)釘時(shí)如果受到假體狹窄或閉合髁間空間的限制，可使用關(guān)節(jié)周?chē)i定板來(lái)進(jìn)行內(nèi)固定。Ehlinger等［17］研究報(bào)道，采用微創(chuàng)手術(shù)操作可提供更加穩(wěn)定的內(nèi)固定，同時(shí)也可避免傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位并發(fā)癥多的不足。鎖定壓縮板就使用了微創(chuàng)技術(shù)，Hoffmann等［18］研究發(fā)現(xiàn)可以通過(guò)一個(gè)小的切口插入肌肉下骨膜表面，從而減少對(duì)骨膜血液供應(yīng)的影響，并且能夠促進(jìn)骨愈合。同時(shí)鎖定壓縮板還可以減少骨折碎片，多個(gè)螺釘從不同的角度插入，以防骨折斷端及內(nèi)翻塌陷的來(lái)回移位，即使是單皮質(zhì)固定，這種固定方法也可以確保假體在骨折斷端。

傳統(tǒng)鋼板固定時(shí)容易出現(xiàn)內(nèi)翻塌陷，使用固定角度接骨板或95°髁板可以防止內(nèi)翻塌陷，但在有假體存在時(shí)很難插入。如果假體周?chē)晒趋辽瞎钦垩由斓焦晒墙?，穩(wěn)定性取決于可以放置螺釘固定遠(yuǎn)端骨折小片段的數(shù)目。極遠(yuǎn)端的假體周?chē)晒趋辽瞎钦劭梢允褂脵M向鎖定板進(jìn)行充分固定［19］。假體周?chē)x骨骨折并不常見(jiàn)，治療方法包括使用螺釘或張力帶鋼絲行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、髕骨成形術(shù)和伸膝裝置重建術(shù)。隨著現(xiàn)代假體髁的出現(xiàn)，TKA術(shù)后假體周?chē)劰枪钦垡呀?jīng)較罕見(jiàn)了。在手術(shù)時(shí)最好使用髓內(nèi)釘，骨缺損可以通過(guò)轉(zhuǎn)換切除部分、骨移植或假體填充塊來(lái)處理［20］。

隨著骨科內(nèi)置物設(shè)計(jì)的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的成熟，對(duì)于假體周?chē)钦鄣闹委煼椒▽⒃絹?lái)越多，但積極地治療骨質(zhì)疏松、預(yù)防骨折發(fā)生，包括術(shù)中小心仔細(xì)操作，術(shù)后積極地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練［21］，保護(hù)膝關(guān)節(jié)，防止跌倒，以及骨折術(shù)前積極完善評(píng)估骨折的部位、類(lèi)型、假體狀況、周?chē)琴|(zhì)情況等都有助于臨床醫(yī)生對(duì)此類(lèi)骨折的治療，從而達(dá)到較滿(mǎn)意的臨床效果。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.033

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