中藥外用治療肩手綜合征的隨機對照實驗文獻質量評價*

過靈香 倪 偉 祈 芳 艾 坤 張 泓

（湖南中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，湖南 長沙 410208）

中藥外用治療肩手綜合征的隨機對照實驗文獻質量評價*

過靈香 倪 偉 祈 芳 艾 坤 張 泓△

（湖南中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，湖南 長沙 410208）

目的 評價近3年的關于中藥外用治療肩手綜合征的臨床隨機對照試驗方法學的質量，得出客觀合理結論。方法 全面收集2012年12月至2014年1月的中藥外用治療肩手綜合征的臨床觀察，對其診斷標準、納入和排除標準，隨機分組、盲法采用、意向性分析、樣本含量估算及大小、分配隱匿、安全性評價、干預措施、統(tǒng)計學方法等方面進行評價。結果 近3年的中藥外用治療肩手綜合征的臨床觀察還是存在很多問題和不足。結論 中藥外用治療肩手綜合征的臨床隨機對照試驗設計有待進一步規(guī)范。

肩手綜合征 中藥 外用 質量評價

肩手綜合征是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)患側上肢的肩痛、活動受限和手腫脹，嚴重影響患者癱瘓上肢的功能恢復。此綜合征相當于中醫(yī)學的 “中風”“痹證”“偏枯”“水腫”等病。目前，國內外對肩手綜合征的治療尚無特效方法。筆者評價了近3年的關于中藥外用治療肩手綜合征的臨床隨機對照試驗方法學的質量，得出客觀合理結論?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索2012年12月至2014年1月關于肩手綜合征文獻，根據(jù)中藥外用對肩手綜合征的觀察進行分析。

1.1.1 檢索范圍 以 “肩手綜合征”“中風”“中藥”“外用”為主題詞，通過高級檢索的方式檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。

1.1.2 文獻篩選 把文獻檢索出來后進行導出，再用Endnote導入進行查重且查看文獻題目、摘要和關鍵詞，初步刪除不符合標準的文章，然后在相應數(shù)據(jù)庫下載全文。再次詳細閱讀全文，挑選出相應的文章。

1.2 文獻標準 納入標準：有中風、偏癱、精神疾患病史、腦損傷等病史；有肩手綜合征的明確診斷標準；屬于臨床隨機對照試驗；近3年權威雜志。排除標準：非中藥措施的；動物試驗者；文獻綜述或者專家觀點及個人臨床經(jīng)驗者；治療組和對照組小于10例，兩組總數(shù)少于30例；無明確對照治療措施。

1.3 評價內容 對符合要求的文獻根據(jù)診斷標準，納入和排除標準、隨機分組、盲法采用、是否分配隱匿，以及意向性分析，統(tǒng)計學方法和藥物不良反應進行分組歸類，然后進行評價。

文獻均由兩位研究者按統(tǒng)一調查表進行獨立閱讀分析，當意見不一致時候，兩人共同討論，最后得出一致意見。

2 結 果

在檢索到47篇隨機對照的臨床試驗文獻，有44篇滿足要求。1）診斷方面：有明確診斷的36篇，比例為81.82%。2）納入和排除標準方面：有明確納入和排除標準的只有13篇，比例為29.55%。3）隨機分組方面：隨機錯誤的2篇，隨機詳細的3篇，隨機正確的29篇，分別占的比例為4.55%、6.82%、65.91%。4）基線檢驗方面：有明確的基線檢驗的59.09%。5）統(tǒng)計學方法方面：有統(tǒng)計學方法說明的統(tǒng)計正確的29篇，統(tǒng)計錯誤的9篇，未說明統(tǒng)計學方法的6篇，分別比例為65.91%、20.45%、9.09%。6）樣本含量方面：沒有1篇涉及到樣本含量估算，大于50例的樣本含量只有17篇，比例為38.64%。7）意向性分析方面：沒有1篇涉及到。8）安全性檢驗方面：只有1篇涉及到，比例為2.27%。9）遵守盲法原則方面：只有1篇簡單說明，比例為2.27%。10）分配隱匿方面：無1篇遵守。11）干預措施描述方面：有17篇具體描述了干預措施，比例為38.64%。

3 討 論

目前臨床醫(yī)學正在由傳統(tǒng)醫(yī)學向循證醫(yī)學模式轉換，循證醫(yī)學強調以證據(jù)為基礎，采用隨機對照臨床試驗匯后分析評估藥物或治療方案的有效性和安全性，其證據(jù)來自隨機對照實驗［1］。

3.1 診斷標準不統(tǒng)一

受試對象科研基本要素之一，在臨床研究中患者是受試對象，要求受試對象必須純化，所以診斷必須按統(tǒng)一標準進行確診，不能含糊其詞；是否按統(tǒng)一的診斷標準和研究對象是研究成果的判定中重要條件之一，沒有統(tǒng)一診斷標準會直接影響研究因素和結局指標的聯(lián)系。而在納入的文獻中有8篇沒有明確的診斷標準［2-9］，在每篇文章里肩手綜合征的診斷標準至少要有兩個，一個是原發(fā)病，第2個是肩手綜合征本身的診斷標準。對于腦血管疾病引起的肩手綜合征可參照《各類腦血管疾病診斷要點》［10］的相關規(guī)定。肩手綜合征的診斷標準可參照《腦卒中的康復評定和治療》［11］相關章節(jié)。

3.2 納入和排除標準制定不嚴謹或詳細

詳細納入和排除標準使研究對象單純化，減少除干預措施以外的非處理因素的干擾，更能準確地說明干預措施的效果，納入文獻有31篇沒有詳細的納入和排除標準，或只是單純涉及到納入標準或只是排除標準［12-18］。

3.3 分組存在的諸多錯誤

隨機對照分組是目前被認為評估醫(yī)學干預措施的金標準，而納入文獻中隨機分組存在諸多錯誤。1）隨機能夠使觀察的對象更好代表整體，使得觀察組和對照組具有最大的可比性，但納入文獻中大多數(shù)文獻沒有進行隨機分組方法說明，僅提及到隨機兩字，具體的隨機方法無描述［19-20］，在可納入的文獻中只有 3篇［8，21-22］滿足隨機詳細。2）對照不科學或不正確，對照是實驗設計中首要的基本原則，實際上對照原則使實驗組和對照組的非處理因素，一切條件必須遵循“奇同可比”的原則，使實驗誤差得到相應的抵消或減少到可認可的程度，如將患者隨機分為實驗組和對照組，實驗組的人數(shù)為37，對照組的人數(shù)為32［6］，又如將患者隨機分為實驗組和對照組，實驗組42例，對照組38例［23］。3）納入的文獻沒有分層隨機分組，分層隨機分組是指按研究對象特征，即可能產(chǎn)生混雜作用的某些因素先進行分層，然后在每層內隨機把研究對象分配到實驗組和對照組，如對于臨床研究對象者根據(jù)年齡、性別、病程、并發(fā)癥等進行分層，可以減少除觀察因素外的對研究的影響，增強實驗結果的說服力。而納入的的文獻中都沒有提及分層隨機。

3.4 多中心大樣本的臨床試驗研究是評價一種新療法的重要途徑

而納入的文獻中都無多中心大樣本的研究缺陷，這樣就大大降低了檢驗效能，缺乏真實、可靠、適用性的循證醫(yī)學證據(jù)，本次納入的文獻有17篇樣本量大于50例［24］，可見大樣臨床試驗還是比較缺乏。雜志社和作者以及一些公司都不愿意發(fā)表陰性結果，使得一些小樣本的陰性結果大大流失而得不到發(fā)表。

3.5 缺少分配隱匿

分配隱匿是指不告知執(zhí)行者研究對象的歸組，而受試對象也無法推測自己的歸組，這樣能避免分組是選擇性偏倚和觀察時候測量性偏倚等系統(tǒng)誤差的的發(fā)生［25］，而此次納入研究中沒有1篇涉及到分配隱藏，存在極大的實驗設計缺陷。

3.6 盲法原則不被采用

盲法原則是指為了避免人為的心理因素和精神狀態(tài)的影響，克服實施和測量等偏倚，從而提高依從性和真實性地反應實驗效應，此時研究對象、研究人員、資料分析人員都不知道受試對象的分組情況，避免了人為的主觀性，保證結果的真實性。本次納入的文獻只有一篇簡單提及盲法［22］，為具體論述，其他都為涉及。但是中藥外用大多采用的是湯劑，這一原因可能是導致盲法采用少的原因。由于未采用盲法則研究過程中不免會產(chǎn)生安慰劑效應、霍桑效應以及選擇、測量偏倚和一些主觀偏見。

3.7 意向性治療分析（ITT）不被重視

意向性分析是指在最后資料分析中包括所有納入隨機分配的患者，不管是否接受分配給他們的治療，都應該被分析、隨訪和評價，意向性分析可以防止預后較差的患者在最后分析中被排除，可以保持隨機化的優(yōu)點，使兩組具有可比性，結論更可靠，同時避免一些陰性結果被遺漏掉。研究治療過程中難免會出現(xiàn)失訪等情況，此時如果不采用意向性分析而進行無效處理，將會夸大干預措施的效果。而納入研究的文獻中沒有1篇涉及到意向分析，可見存在很大不科學，不嚴謹之處。

3.8 無基線的可比性檢驗

基線資料包括年齡、性別、嚴重度、病程等，基線可比性檢驗能夠確保治療效果是由干預措施所引起的，保持了組與組之間的均衡性，納入的文獻有26篇涉及到基線檢驗，如觀察組和對照組在性別、年齡、病因方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）［26］。按科研設計的原則，是每次臨床研究都必須涉及到基線可比性的檢驗，可見治療效果得出的結論還存在諸多漏洞。

3.9 統(tǒng)計學方法不夠嚴謹或是出現(xiàn)錯誤

1）統(tǒng)計學方法不嚴謹，如文獻中檢測的指標只有肩關節(jié)疼痛、活動度以及上肢運動功能，全部為計量資料，但在統(tǒng)計方法學中卻說計數(shù)資料用χ2檢驗［27］。2）錯誤統(tǒng)計學方法，如3組分別為中藥組、針灸組以及針藥組比較3組的療效屬于計數(shù)資料，且反分組變量是無序，反應變量有序，當用秩和檢驗或是Ridit分析，但是文章中說用χ2檢驗［3］，說明兩種方法在應用時候存在混淆。3）統(tǒng)計描述錯誤，很多文獻把統(tǒng)計學意義說成是臨床意義，沒有真正理解P值的意義，而且44篇文獻中沒有1篇文獻把P的具體值表示出來，只是簡單描述P＞0.05或P＜0.05。

3.10 未遵循可重復性原則

可重復性原則是實驗設計的基本原則，因為足夠的樣本含量才能保證均數(shù)的逼真，使得標準差穩(wěn)定，但是納入研究中文獻沒有對樣本含量進行估算，多數(shù)以自己的意愿或實際情況決定樣本含量，且大樣本數(shù)量的文獻過少。

3.11 未進行安全性評價

對于藥物的不良反應等，自古以來醫(yī)者就有深刻的認識，中醫(yī)強調君、臣、佐、使的制約關系，協(xié)同增效，制約減毒，中藥里的“十八反”“十九畏”，均說明了對不良反應的重視。而納入文獻中幾乎沒有對藥物不良反應進行評價，只有1篇進行了安全性評價，也只對安全性指標進行了描述，即一般項目的檢查，三大常規(guī)，血脂、血糖、肝腎功能，心電圖，沒有具體提出藥物不良反應的情況［21］。

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Quality Evaluation of Randomized Controlled Experimental Literatures of Should-hand Syndrome by External Chinese Medicine Therapies

GUO Lingxiang，NI Wei，QI Fang，et al. College of Acupuncture& Moxibustion and Tui-na，Hunan University of Chinese Medicine，Hunan，Changsha 410208，China

Objective：To evaluate the quality of traditional Chinese medicine external treatment of shoulder hand syndrome randomized controlled trial methodology for nearly 3 years.Methods：A comprehensive collection from December，2012 to January，2014，the Chinese medicine external treatment of shoulder hand syndrome clinical observation，the diagnostic criteria，inclusion and exclusion criteria，randomized，blind method was evaluated in some aspects such as using，intention to treat analysis，estimation of sample size and size distribution，allocation concealment，safety assessment，intervention study，statistics method etc.Results：There were many problems and shortcomings in the nearly three years of traditional Chinese medicine external treatment of shoulder hand syndrome clinical observation.Conclusion：It needs further specification of a randomized controlled trial design in the traditional Chinese medicine external treatment of shoulder hand syndrome.

Shoulder hand syndrome；Traditional Chinese medicine；External treatment；Quality assessment

R743.9

A

1004-745X（2015）05-0763-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.004

2015-02-13）

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥標準化項目子課題（ZYYS-2011-0009）；南京中醫(yī)藥大學教育部國家級重點學科“中醫(yī)醫(yī)史文獻學科”開放基金項目（WBZZ2013-11）

△通信作者（電子郵箱：Zh5381271@sina.com.cn）