我國結核病“三位一體”防治服務模式形成及實踐探索

吳周志, 劉軍安, 劉曉俊, 張培

?衛(wèi)生政策與管理?

我國結核病“三位一體”防治服務模式形成及實踐探索

吳周志1,2, 劉軍安1, 劉曉俊2, 張培2

回顧了我國結核病“三位一體”防治服務模式的形成和實施現(xiàn)狀.結核病“三位一體”防治服務模式的實施可有效整合醫(yī)療資源,進一步提高肺結核患者的發(fā)現(xiàn)水平,同時能較好完成結核病防治工作的任務指標.但目前在實施過程中也存在診療不規(guī)范、患者費用負擔重、定點醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展面臨挑戰(zhàn)的問題.分析表明,解決“醫(yī)防合作”和“定點醫(yī)院補償”問題是今后實施結核病“三位一體”防治服務模式的關鍵.

肺結核; “三位一體”; 防治模式

結核病“三位一體”防治模式是我國醫(yī)療機構與結防機構合作(簡稱“醫(yī)防合作”)的發(fā)展和延伸.其主要形式是疾控機構負責規(guī)劃協(xié)調(diào)、醫(yī)療機構負責初篩轉診、定點醫(yī)院負責確診收治、社區(qū)衛(wèi)生機構負責患者管理防治服務模式.當前,全國有不少地區(qū)開展了“三位一體”結核病防治服務模式的試點和研究,取得了一定成效,但同時也存在一些問題.為探討該防治服務模式在我國的實施現(xiàn)狀及今后的發(fā)展方向,本文作一綜述研究.

1 結核病“三位一體”防治服務體系的形成

DOTS是指結核病直接督導下的短程化療.策略實施前,我國仿照前蘇聯(lián)實行單一的結核病防治所或防治院的模式.隨著我國經(jīng)濟社會的發(fā)展和結核病防治工作的深入,結核病防治模式和策略有了很大的發(fā)展,原來以單病種設立防治所(院)的模式已不能適應社會發(fā)展的需要[1].2000年,世界衛(wèi)生組織在聯(lián)合國千年發(fā)展計劃中提出“聯(lián)合所有衛(wèi)生服務提供者,建立公立G公立、公立G私立衛(wèi)生服務單位合作(publicG public mix,PPM)”[2].2001－2010年全面實施DOTS策略期間,我國主要的醫(yī)防合作形式是由當?shù)亟Y防機構承擔結核病診療、綜合醫(yī)院負責初篩轉診,結防機構大多設置在當?shù)丶部刂行?2007年,中國全球基金結核病項目開始逐步在浙江、貴州、廣西和寧夏等地開展結核病防治定點醫(yī)院試點工作,并加以推廣.上海市早在1998年就率先探索建立了由疾控中心、結核病定點醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成的“三位一體”的結核病防治模式,被譽為“我國大中城市結核病控制模式的發(fā)展方向”.在多年的實踐和試點研究基礎上,考慮到疾控機構人力資源不足、診療能力薄弱、抗醫(yī)療風險能力差和患者的就醫(yī)習慣等,我國部分省市將結核病診療工作從CDC轉向定點醫(yī)院,即形成“三位一體”結核病防治服務體系.

?中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008版)?中指出“全面開展醫(yī)療機構與結防機構合作”. ?全國結核病防治十二五規(guī)劃(2011－2015)?中要求:“逐步構建定點醫(yī)療機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、疾病預防控制機構分工明確、協(xié)調(diào)配合的防治服務體系”.?衛(wèi)生部關于印發(fā)2011年衛(wèi)生工作要點的通知?中指出:穩(wěn)步推行結核病防治“三位一體”的新型服務模式.這又為我國“三位一體”結核病防治服務體系的建立和發(fā)展提供了明確的政策導向.

2 我國結核病“三位一體”防治服務模式成效

2.1 整合結核病防治資源,提高了服務效率

大量研究表明,“三位一體”的防治模式充分體現(xiàn)了在政府主導下,疾控機構在信息綜合、組織協(xié)調(diào)、應用研究等方面的職能;定點醫(yī)院在診療水平和檢測技術上的優(yōu)勢;社區(qū)在病例追蹤及治療管理上的網(wǎng)底基礎;更好地發(fā)揮各部門的職責和功能,有效地整合了結核病防治資源[3G6].陳求揚等[7]研究指出,新模式實施后,有限的疾控人員可以專注于結核病防治規(guī)劃工作的指導、協(xié)調(diào)和質量控制,提高了工作效率.同時,“三位一體”充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源,彌補疾控中心在臨床診療技術方面的不足[8].上海市實施新模式后,構建了一個橫向到邊、縱向到底的結核病防治網(wǎng)絡,培養(yǎng)了一支活躍在社區(qū)的結核病防治隊伍[3].

2.2 進一步提高了患者發(fā)現(xiàn)水平和治療依從性

陳求揚、林淑芳、趙曉等[9G11]大量研究表明,定點醫(yī)院可以充分發(fā)揮醫(yī)院首診發(fā)現(xiàn)肺結核的優(yōu)勢,提高患者發(fā)現(xiàn)率.由于結核病定點醫(yī)院大多是當?shù)蒯t(yī)療水平較高的綜合醫(yī)療機構,符合公眾的就醫(yī)習慣,提高了疑似肺結核患者主動到定點醫(yī)院就診的比例和轉診到位率.另外,定點醫(yī)院診療水平較高,患者對此類醫(yī)院比較信任,因而治療依從性較好.

2.3 較好完成了結核病防治工作指標和任務

許多研究證明,實施“三位一體”防治模式后,結核病防治工作的主要指標與區(qū)域內(nèi)同期平均水平一致,與實施前一致或超過實施前水平.蚌埠市實施“三位一體”后,治愈率可達85%[8].福建省2個試點市的涂陽患者治愈率均在90%以上,失敗與丟失病例控制在較低水平[7].武漢市試點區(qū)肺結核患者發(fā)現(xiàn)數(shù)和轉診到位率均較試點前有明顯提高[12].大量研究都顯示,“三位一體”新模式在提高患者發(fā)現(xiàn)率和治愈率上有促進作用.

3 存在的問題

3.1 結核病防治規(guī)劃工作執(zhí)行不到位

由于定點醫(yī)院的結核病醫(yī)生習慣于臨床思維,接受?中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南?等國家各類技術規(guī)范的培訓較少,加之受經(jīng)濟利益因素的影響,導致診療中存在免費篩查政策不落實、免費抗結核藥品使用率不高、二線抗癆藥物與輔助用藥使用不規(guī)范、住院比例高等診療不規(guī)范現(xiàn)象.李新旭等[13]的調(diào)查顯示,有地區(qū)試點后肺結核患者住院比例從62.3%顯著增加到98.0%,平均住院天數(shù)增加了2～4天.另外,許多疾控機構行政級別與定點醫(yī)院平級或低于其級別,在開展結核病防治工作中存在協(xié)調(diào)管理失靈、雙方缺乏信息溝通、患者出現(xiàn)“只治不管”的現(xiàn)象.

3.2 結防人力資源不足

目前,疾控中心、定點醫(yī)院以及社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))基層醫(yī)療機構都存在不同程度的人員配置問題.童葉青、李新旭等[14G15]的研究都指出,部分定點醫(yī)院從非結核科臨時抽調(diào)醫(yī)生來開展結核病診治工作,反映人員不穩(wěn)定和人力資源不足的現(xiàn)象.許多定點醫(yī)院痰檢人員為兼職,每月輪轉,影響了痰檢質量,不利于患者的發(fā)現(xiàn).另外,有調(diào)查顯示,65.10%的結核病防治人員認為“結核病防治人員過少”是當前社區(qū)結防工作中需要改善的問題[16].

3.3 患者診療費用負擔加重

定點醫(yī)院大多是綜合醫(yī)院,其追求經(jīng)濟效益將不可避免地增加患者診療費用.李新旭等[13]的研究指出,肺結核診療轉到定點醫(yī)院后,患者經(jīng)濟負擔加重,導致治療中斷.他在另一個調(diào)查中也提到,患者進行常規(guī)檢查和輔助治療,平均每月需要花費300～500元[17].廣西省各級結防人員在開展定性訪談時,有33.3%的人不贊成推行結核病“三位一體”防治服務新模式,其最主要的原因就是定點醫(yī)院可能增加患者的經(jīng)濟負擔[18].

3.4 定點醫(yī)院結防工作健康、可持續(xù)發(fā)展面臨挑戰(zhàn)

“三位一體”防治模式實施后,定點醫(yī)院增加了結核病診療服務和結核病防治規(guī)劃工作,增加了人力、房屋、設備等資源的投入,這些投入如何彌補,由于各級政府對公立醫(yī)院公共衛(wèi)生的補償水平低、范圍小,大多數(shù)定點醫(yī)院主要通過結核病診療創(chuàng)收來彌補結核病防治服務的投入,導致患者的費用負擔加重.另有研究指出,由于結核病防治承擔的工作量大、經(jīng)濟效益低,得不到定點醫(yī)院的足夠重視[5].在李新旭等[17]的研究中,當被問到如果有重新選擇的機會是否愿意繼續(xù)從事結防工作時,幾乎所有的醫(yī)生都婉轉地表示不太愿意.說明定點醫(yī)院結防工作缺乏健康、可持續(xù)發(fā)展環(huán)境.

4 政策建議

經(jīng)過研究和總結,筆者認為,在“三位一體”結核病防治模式下,做好結防工作關鍵是要解決“醫(yī)防合作”和“籌資”兩個方面的問題.具體建議如下.

4.1 充分發(fā)揮衛(wèi)生計生行政部門的協(xié)調(diào)作用

李新旭等[15]的調(diào)查指出,要想順利實施新模式,政府及衛(wèi)生行政部門要積極發(fā)揮協(xié)調(diào)職能,明確各部門和單位職責.由于疾控機構對“三位一體”結核病防治模式下各利益相關方的督導管理力度有限[19],因此,衛(wèi)生計生行政部門要有效發(fā)揮協(xié)調(diào)作用,強化定點醫(yī)院結核病防治的角色和責任意識,保證結核病防治工作的各個關鍵環(huán)節(jié)能夠運轉順暢、有序.

4.2 切實加強結核病歸口管理

研究顯示,部分醫(yī)療機構考慮經(jīng)濟利益,對發(fā)現(xiàn)的肺結核患者帶藥轉診甚至未轉診,轉診時也沒有做好宣教溝通,導致轉診到位率低[8].因此,政府及衛(wèi)生計生主管部門應制訂結核病歸口管理相關措施及相應獎懲制度.醫(yī)療機構內(nèi)部要建立結核病網(wǎng)報、轉診及核查制度,各科室在健康體檢、日常接診中嚴格按制度進行報告和轉診,對沒有按制度執(zhí)行的科室和個人要予以一定的懲罰.

4.3 實施對定點醫(yī)院結核病防治工作的質量控制

宏觀方面,要將結核病防治工作納入地方國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃及各級政府目標管理考核內(nèi)容,從政府、衛(wèi)生計生主管部門和實施單位各個層面予以考核和落實.具體實施層面要求疾控機構要切實發(fā)揮結核病防治工作的協(xié)調(diào)和質量控制的職能,定期開展結核病防治工作的督導,發(fā)現(xiàn)問題及時與定點醫(yī)院溝通和協(xié)商,共同分析、解決存在的問題,保證定點醫(yī)院規(guī)范臨診療行為符合結核病防治的專業(yè)要求.

4.4 爭取恰當?shù)亩c醫(yī)院補償政策

醫(yī)療機構具有參與結防工作的有利條件,但定點醫(yī)院經(jīng)濟效益是必須考慮和解決的問題[19].加大防治政策的開發(fā)力度,尤其是經(jīng)費補償政策是順利實施“三位一體”的重要前提.首先,堅持“政府投入為主、分級負責、多渠道籌資”的結核病防治經(jīng)費投入機制,確保結核病防治地方配套經(jīng)費足額到位;其次,結核病防治工作的公共衛(wèi)生性質決定了定點醫(yī)院公共衛(wèi)生職責,政府對定點醫(yī)院要保證一定的公共衛(wèi)生經(jīng)費的投入;再次,充分發(fā)揮醫(yī)保、新農(nóng)合和民政救助部門的作用,制定恰當?shù)慕Y核病醫(yī)療保障救助政策.

當前在醫(yī)療保障救助政策上可以有更多的探討和研究.醫(yī)療保障可通過不同的支付方式,促進醫(yī)院主動控制成本,提高服務效率.結核病診斷比較明確,病種較為單一,治療方案規(guī)范,治愈標準明確.因此,筆者認為,采取“單病種定額付費”的支付方式,通過“定額標準”的控制,能有效減少結核病患者的診療費用,提高結核病診療服務的可及性;同時促使定點醫(yī)院通過內(nèi)部醫(yī)療成本控制來獲取更大的效益,逐步規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為;醫(yī)保部門在前者醫(yī)療成本降低的情況下,控制診療費用的不合理增長,保證新農(nóng)合、醫(yī)?；鸬陌踩\行.因此,該支付方式可能比較符合結核病診療服務的要求,同時適應當前醫(yī)藥衛(wèi)生改革的需要.

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Implementation of the New“Trinity”Tuberculosis Prevention and Control Model in China

WU Zhouzhi,LIU Junan,LIU Xiaojun,et al.School of Public Health,Tongji Medical College,Huazhong UniG versity of Science and Technology,Wuhan,430000,China

This paper reviews the formation and implementation of the New“Trinity”Tuberculosis(TB)prevenG tion and control model in China.The New Mode which can effectively integrate medical resources,further improve the discovery of TB patients,better complete indicator of TB prevention and control work.But there were still difG ferent problems existed in the process of implementation of the new model,such as nonstandard diagnosis,expenses burden of the patients,problems of sustainable development.The analysis showed that＂cooperation of general hosG pitals and TB dispensaries＂and＂the TB designate hospital compensation＂is the key for the implementation of the new＂Trinity＂TB prevention and control model.

Tuberculosis; Trinity; Prevention and control model

R521

A

10.3969/j.issn.1673G5625.2015.06.001

2014G12G27)(本文編輯 甘勇)

衛(wèi)生部世界健康基金會項目(20101589)

1華中科技大學同濟醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院,湖北武漢,430000

2宜昌市疾病預防控制中心,湖北宜昌,443000

劉軍安