新醫(yī)改背景下廣州地區(qū)綜合醫(yī)院運營效率研究

王春曉, 岳經(jīng)綸

新醫(yī)改背景下廣州地區(qū)綜合醫(yī)院運營效率研究

王春曉1,2, 岳經(jīng)綸1,3

目的 研究評價新醫(yī)改以來綜合醫(yī)院服務(wù)體系運營效率.方法 以廣州地區(qū)二級以上綜合醫(yī)院為研究對象,運用DEAGMalmquist指數(shù)法分析其全要素生產(chǎn)率及其分解因素的變化趨勢.結(jié)果 新醫(yī)改以來,全要素生產(chǎn)率及技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率均有一定程度提高,而技術(shù)進步卻下降.三級醫(yī)院全要素生產(chǎn)率大于二級醫(yī)院;公立醫(yī)院全要素生產(chǎn)率大于民營醫(yī)院;除高校辦醫(yī)院外,其他舉辦主體醫(yī)院全要素生產(chǎn)率并沒有提高.結(jié)論 新醫(yī)改以來,廣州地區(qū)綜合醫(yī)院運營效率變化是不平衡的.

全要素生產(chǎn)率; Malmquist指數(shù); 綜合醫(yī)院

2009年4月國家頒布了?關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見?,由此推動了新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(以下簡稱新醫(yī)改).新醫(yī)改以來,各級政府加大了對衛(wèi)生服務(wù)體系的投入,但全民綜合健康指標并未隨著投入的增加而得到相應(yīng)改善[1].究竟新醫(yī)改能在多大程度上解決老百姓關(guān)注的“看病難、看病貴”問題,新醫(yī)改對整個衛(wèi)生服務(wù)體系運營效率到底產(chǎn)生怎樣的影響尚不明確;另外,由于衛(wèi)生資源是稀缺資源且地方政府缺乏提升居民福利與服務(wù)的動力[2],不能把希望寄托在地方政府長期持續(xù)加大衛(wèi)生投入上.這就需要衛(wèi)生服務(wù)體系盡可能按照帕累托效率不斷優(yōu)化資源配置,提高運營效率,以實現(xiàn)最大的社會效益和經(jīng)濟效益.因此,評價衛(wèi)生服務(wù)體系效率已成為新醫(yī)改的一個重要課題.績效評價作為客觀反映衛(wèi)生服務(wù)體系營運業(yè)績的重要手段,通過其可以找出低效率的癥結(jié)所在,有助于優(yōu)化資源組合和配置.本文應(yīng)用DEAGMalmquist模型對廣州地區(qū)二級以上綜合醫(yī)院2010－2013年的運營效率作一跨期分析,了解新醫(yī)改以來綜合醫(yī)院的運行情況,尋找制約因素,提出政策建議.

1 資料與方法

1.1 資料來源及研究對象

本研究數(shù)據(jù)來源于廣州市衛(wèi)生信息中心.由于二級、三級醫(yī)院是目前主要就醫(yī)主體,其效率是影響整個系統(tǒng)運營效率的關(guān)鍵.以2010年以前廣州市行政區(qū)域內(nèi)認定的44家二級以上綜合醫(yī)院為研究對象,每家醫(yī)院為1個決策單元(decision making uG nit,DMU).按等級劃分為19家三級醫(yī)院和25家二級醫(yī)院;按舉辦主體劃分為41家公立醫(yī)院(其中, 16家高校辦醫(yī)院、20家政府辦醫(yī)院、5家國企辦醫(yī)院)和3家民營醫(yī)院.

1.2 研究方法

本研究采用全要素生產(chǎn)率(total factor producG tivity,TFP)增長率來分析要素生產(chǎn)效率對經(jīng)濟增長產(chǎn)生的貢獻,從而判斷經(jīng)濟增長方式及其變動. DEAGMalmquist分析法是測算和分解TFP指數(shù)增長最常用的方法,已廣泛應(yīng)用于工業(yè)、農(nóng)業(yè)、商業(yè)、衛(wèi)生等行業(yè)生產(chǎn)效率的動態(tài)變化研究.Fare等[3]定義了基于固定規(guī)模報酬假設(shè)下的第t期到第t＋1期的Malmquist指數(shù),即TFP變化指數(shù).基于可變規(guī)模報酬假設(shè),TFP指數(shù)＝技術(shù)效率變化指數(shù)×技術(shù)進步指數(shù)＝(純技術(shù)效率變化指數(shù)×規(guī)模效率變化指數(shù))×技術(shù)進步指數(shù).以上各指數(shù)值＞1表明其效率呈進步趨勢;指數(shù)值＝1,表示該效率無變化;指數(shù)值＜1則表明效率呈退步趨勢[4G5].

1.3 指標及分析工具的選擇

在專家咨詢和文獻分析的基礎(chǔ)上,考慮數(shù)據(jù)的可得性和模型對參數(shù)的限制,投入變量選取5項指標:職工總?cè)藬?shù)、實有床位數(shù)、房屋面積、萬元以上設(shè)備總價值(萬元)、總支出;產(chǎn)出變量選取2項指標:總診療人次數(shù)、出院人次數(shù).涉及物價相關(guān)指標以2010年為基期進行調(diào)整.利用DEAP 2.1軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析.

2 結(jié)果與分析

2.1 總體情況

總體上,廣州地區(qū)綜合醫(yī)院TFP呈現(xiàn)進步趨勢,但幅度較小.進一步分解發(fā)現(xiàn),TFP增長較小主要是由于技術(shù)效率年平均增長不大而技術(shù)進步下降導致.同期純技術(shù)效率和規(guī)模效率有一定提高,技術(shù)效率和純技術(shù)效率均保持進步趨勢.這表明, 2010－2013年廣州地區(qū)綜合醫(yī)院總體運營良好, TFP增長貢獻主要來源于技術(shù)效率.進一步分解發(fā)現(xiàn),有26家TFP＞1,有18家TFP≤1.有29家技術(shù)效率提高,有34家技術(shù)變化沒有提高;有22家純技術(shù)變化效率提高,有26家規(guī)模效率提高.這說明近6成綜合醫(yī)院運營良好.見表1.

表1 2010－2013年綜合醫(yī)院Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)及分解

2.2 不同等級醫(yī)院TFP及分解

本研究發(fā)現(xiàn),總體上,三級醫(yī)院TFP大于二級醫(yī)院.其中,19家三級醫(yī)院只有4家TFP未提高,而25家二級醫(yī)院中則有14家TFP未提高.除了技術(shù)進步指標二級醫(yī)院稍高外,在技術(shù)效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率等指標上均低于三級醫(yī)院.這說明,三級醫(yī)院總體運營情況比二級醫(yī)院好.見表2.

表2 2010－2013年不同等級綜合醫(yī)院Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)變化情況比較

2.3 不同舉辦主體醫(yī)院TFP及分解

進一步分析發(fā)現(xiàn),總體上,公立醫(yī)院TFP大于民營醫(yī)院.其中,41家公立醫(yī)院有26家TFP提高,而3家民營醫(yī)院TFP全部下降.進一步分解發(fā)現(xiàn),公立醫(yī)院的技術(shù)效率、技術(shù)進步、純技術(shù)效率、規(guī)模效率等均大于民營醫(yī)院.這說明,公立醫(yī)院總體運營情況比民營醫(yī)院好.除高校辦醫(yī)院外,其他不同舉辦主體醫(yī)院TFP均沒有提高.見表3.

表3 2010－2013年不同舉辦主體綜合醫(yī)院Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)變化情況比較

3 討論與建議

3.1 綜合醫(yī)院TFP總體有所提高

從總體而言,綜合醫(yī)院TFP總體有所提高,說明投入產(chǎn)出配置效率水平相對較高.同期純技術(shù)效率及規(guī)模效率均有提高,說明有不錯的管理水平,發(fā)展規(guī)模較為適當.純技術(shù)效率提高可能與服務(wù)模式轉(zhuǎn)變、服務(wù)環(huán)境改善、信息化系統(tǒng)改造等措施有關(guān);同時,良好的管理模式與機制可有效地激發(fā)員工工作熱情,合理利用資源,從而改善資源使用效率;另外,醫(yī)保機構(gòu)第三方購買者角色不斷加強,并對醫(yī)院經(jīng)營行為進行干預(yù),如縮短平均住院日、加快床位周轉(zhuǎn)率等,從而促使醫(yī)院不斷提升服務(wù)能力.

綜合醫(yī)院技術(shù)進步總體下降,這與北京、上海等大城市相一致[5G6].從短期來看,如果人才引進、培訓不足,醫(yī)療設(shè)備、診療技術(shù)和藥品研發(fā)等缺乏技術(shù)創(chuàng)新,資源利用不充分,都可能會導致技術(shù)衰退.不過,這與經(jīng)濟發(fā)達的廣州似乎不符.可能的解釋有:一是醫(yī)療服務(wù)是勞動密集型產(chǎn)品,高端設(shè)備、先進技術(shù)會創(chuàng)造更多的服務(wù)需求,也會導致診療的程序和項目增加,從而未必導致產(chǎn)出增加.二是由于存在進入壁壘,并非是完全競爭狀態(tài),往往少數(shù)幾家大型醫(yī)院基本上壟斷當?shù)厥袌鯷7].這與廣州剛開始試點公立醫(yī)院改革、壟斷程度較高的實際相符合.張純洪等[6]認為,幾乎集中最先進醫(yī)療設(shè)備的北京、上海技術(shù)進步效應(yīng)不顯著,是因為投入產(chǎn)出績效增長出現(xiàn)了收斂.這提示,國內(nèi)大城市的綜合醫(yī)院可能由于原本使用相對先進的技術(shù),技術(shù)進步已不再成為績效增長的源泉[4].

3.2 三級醫(yī)院TFP高于二級醫(yī)院

本研究發(fā)現(xiàn),三級醫(yī)院TFP提高,而二級醫(yī)院則下降.這與段光鋒等[5]發(fā)現(xiàn)上海市二級醫(yī)院生產(chǎn)效率呈現(xiàn)下降趨勢一致.二級醫(yī)院TFP下降主要是由于技術(shù)進步下降所導致,技術(shù)效率和規(guī)模效率均相對穩(wěn)定.可能原因有:一是二級醫(yī)院在設(shè)備、技術(shù)、環(huán)境、管理等方面均比三級醫(yī)院差,使其資源無法充分利用;二是醫(yī)保廣覆蓋促使?jié)撛诘姆?wù)需求得以釋放,但由于現(xiàn)有的醫(yī)保制度設(shè)計未能發(fā)揮分流患者作用.目前“三級醫(yī)院有優(yōu)勢,一級醫(yī)院有支持”,二級醫(yī)院則兩頭不著邊.二級醫(yī)院運營效率低于三級醫(yī)院;而二級醫(yī)院承擔了區(qū)域內(nèi)大部分的醫(yī)療保健任務(wù),有著良好的群眾基礎(chǔ),可為緩解三級醫(yī)院人滿為患發(fā)揮重要作用.建議重點關(guān)注二級醫(yī)院改革,分析其生產(chǎn)率下降的深層次原因.

3.3 公立醫(yī)院TFP高于民營醫(yī)院,尤其是高校辦醫(yī)院

進一步分析發(fā)現(xiàn),高校辦醫(yī)院TFP及其分解因素技術(shù)效率、純技術(shù)效率均較高,投入產(chǎn)出水平遠高于其他醫(yī)院.可能原因是高校辦醫(yī)院擁有相對自主的法人資格,有較靈活的用人機制,吸引大量優(yōu)秀人才,并擁有先進技術(shù)、經(jīng)營和管理理念.相比而言,擁有更多政府投入的政府辦醫(yī)院表現(xiàn)卻差強人意,可能原因有:一是產(chǎn)權(quán)不清晰,管理者往往無需考慮投資效益和資產(chǎn)增值問題,也無需對國有資產(chǎn)損益負責,因而造成資源浪費現(xiàn)象嚴重.二是政府對醫(yī)院經(jīng)營管理干預(yù)日益增多.醫(yī)院外部運作在功能定位、資金流轉(zhuǎn)、機構(gòu)設(shè)置、人事任免、等級確定、職稱評定等方面均受制于政府,內(nèi)部管理也以行政權(quán)力為基礎(chǔ)使得管理者和醫(yī)務(wù)人員墨守成規(guī),失去創(chuàng)新能力,無法適應(yīng)市場.建議打破行政思維制約,加強公立醫(yī)院的自主權(quán),取消或削弱政府行政指令對日常業(yè)務(wù)的干擾[8].另外,對繼續(xù)由政府辦醫(yī)院,在明晰產(chǎn)權(quán)的基礎(chǔ)上,建立國有出資人制度,實行“管辦分開”,使政府從繁瑣的具體辦醫(yī)事務(wù)中脫離出來,“掌舵”而不是“劃槳”.

不過,至今國內(nèi)外學界均沒有明確證據(jù)顯示:究竟民營醫(yī)院與公立醫(yī)院誰的效率更高.本研究出現(xiàn)公立醫(yī)院好于民營醫(yī)院的結(jié)果,可能與當前我國衛(wèi)生政策明顯偏向公立醫(yī)院有較大關(guān)系.民營醫(yī)院收到不完善的稅收政策、不合理的管理費用、不平等的科研人事政策影響;同時,由于公立醫(yī)院大力開展特需醫(yī)療服務(wù),大大壓縮了民營醫(yī)院走高端服務(wù)領(lǐng)域;此外,政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)費納入公共財政預(yù)算,進一步影響民營醫(yī)院在基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域發(fā)展.建議進一步取消民營醫(yī)院發(fā)展的體制性障礙,逐步建立起統(tǒng)一、開放、競爭和有序的醫(yī)療市場體系.當然,本研究民營醫(yī)院樣本量較小,且國內(nèi)外尚沒有完整的指標體系建立的研究,在指標的選取上有待進一步的改進.

(致謝:本研究得到中山大學莊文嘉講師、廣州市衛(wèi)生局申一帆博士等的支持和指導.)

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A Study on Analysis of Thedynamic Changes of General Hospital Efficiency:Evidences based on Guangzhou City Panel Data

WANG Chunxiao,NGOK Kinglun.School of Government,SUN YatGsen University,Guangzhou,510275,China

Objectives To explore and assess the operation efficiency of general hospitals since new medical reG form.Methods Through a nonparametric DEAGMalmquist index approach,this paper analyzed total factor producG tivity(TFP)change in Guangzhou’s general hospitals with panel data from 2010 to 2013.Results The decreasing of TFP was mainly caused by the technical retrogression.The TFP of tertiary general hospitals was better than that of secondary general hospitals.Compared with private hospitals and other public hospitals,universityGaffiliated hosG pitals ranked the first in terms of TFP,the pure technical and scale efficiency.Conclusions The change of TFP was unbalanced.

Total factor productivity; Malmquist index; General hospital

R197.32

A

10.3969/j.issn.1673G5625.2015.06.006

2014G12G31)(本文編輯 王芳)

國家社會科學基金重點項目(13AGL011)

1中山大學政治與公共事務(wù)管理學院,廣東廣州,510275

2廣州市衛(wèi)生局,廣東廣州,510180

3中山大學中國公共管理研究中心,廣東廣州, 510275

岳經(jīng)綸