2例頸部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)較大咽瘺患者的診治體會(huì)

梁國慶　易慶川　陳建超

（1 四川省自貢市第四人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 自貢 643000；2 四川省腫瘤醫(yī)院頭頸外科，四川 成都 610000）

2例頸部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)較大咽瘺患者的診治體會(huì)

梁國慶1易慶川1陳建超2

（1 四川省自貢市第四人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 自貢 643000；2 四川省腫瘤醫(yī)院頭頸外科，四川 成都 610000）

目的 探討喉癌后全切除術(shù)后咽瘺形成的臨床特點(diǎn)，探討預(yù)防和有效的治療方法。方法 2012年間因喉癌后全切除術(shù)后咽瘺形成2例，均為男性患者，年齡分別59歲和76歲，病理組織學(xué)檢查：喉鱗狀細(xì)胞癌。分別于喉全切術(shù)后1周出現(xiàn)咽瘺，均在術(shù)后第6周后行頸部轉(zhuǎn)移皮瓣咽瘺修復(fù)術(shù)。結(jié)果 2例咽瘺患者行頸部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)術(shù)后，術(shù)后1周拆線，瘺口消失，重建呼吸道和消化道。結(jié)論 喉癌喉全切除術(shù)后咽瘺形成后，經(jīng)過炎性水腫期，病情穩(wěn)定后行頸部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)能治愈咽瘺。

喉癌喉全切術(shù)后；咽瘺；頸部轉(zhuǎn)移皮瓣

咽瘺為全喉切除術(shù)后的常見并發(fā)癥，與咽部分泌物感染傷口、咽部黏膜縫合過程中張力過大，手術(shù)時(shí)間過長及頸部縫合形成死腔、積血有關(guān)［1］。較小咽瘺經(jīng)換藥可治愈，較大咽瘺修復(fù)困難，我科于2012年6月和2013年3月分別采用頸部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)2例較大型咽瘺，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料。例1：男性患者，59歲，因喉鱗癌（T3N2M0跨聲門型）于2012年6月25日在全麻下行氣管切開+雙側(cè)頸廓清+全喉切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間長約9 h，手術(shù)順利。術(shù)后患者恢復(fù)尚可，術(shù)后第6天患者開始出現(xiàn)咯痰明顯增多，查看傷口發(fā)現(xiàn)頸部敷料被分泌物浸濕，氣管造瘺口周圍皮瓣充血水腫，皮瓣下有唾液及痰液樣分泌物?？紤]咽瘺形成，給予每日傷口換藥，并行分泌物培養(yǎng)及血培養(yǎng)檢查。堅(jiān)持每日換藥，先后給予藻酸鹽敷料及碘仿紗條行瘺口處換藥，患者傷口情況無明顯好轉(zhuǎn)，門診每日使用康復(fù)新液敷料繼續(xù)換藥，但經(jīng)上述保守治療，咽瘺無緩解，患者遂于2012年8月27日再次入院，完善相關(guān)輔助檢查，無特殊禁忌證，治療小組反復(fù)討論后，遂于2012年8月30日在全麻下行咽瘺修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后第4天再次出現(xiàn)咽瘺，先后使用康復(fù)新液敷料、濕潤燒傷膏敷料給予換藥，期間給予三次瘺口減張縫合，并使用醫(yī)用生物膠，但因瘺口張力過大，縫合均告失敗。頸部正中有一瘺口，約4 cm×2.5 cm×13 cm大小，有唾液溢出。例2：男性患者，71歲，因喉鱗（T3N2M0）于2013年1月16日在全麻下行氣管切開+喉裂開喉腫物取冰凍活檢+雙側(cè)選擇性頸淋巴結(jié)清掃+全喉切除術(shù)，術(shù)后第6天咽瘺形成，術(shù)后第9天，患者自行拔除胃管，于2013年1月28日在全麻下行食道鏡下胃管置入+咽瘺口引流管放置術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗感染、營養(yǎng)支持等治療，咽瘺口每日換藥，瘺口仍無法完全愈合，遂于2013年3月14日在全麻下行咽漏病灶清除+皮瓣整復(fù)術(shù)，術(shù)中可見氣造口上方有呈三角形缺損，大小約1 cm×1.5 cm×2 cm，且有肉芽組織形成，尖端肉芽下有咽漏口存在。

1.2手術(shù)方法：例1于2012年11月29日在全麻下行咽瘺切除加頸頜皮瓣轉(zhuǎn)移整復(fù)術(shù)。在瘺口周圍做環(huán)形切口，左側(cè)切口距離瘺口約1.5 cm，右側(cè)切口距瘺口約1 cm；在帶狀肌深面游離左側(cè)皮瓣至中線附近，同法游離右側(cè)皮瓣至中線；將雙側(cè)皮瓣內(nèi)翻，皮膚面朝向咽腔內(nèi)，將雙側(cè)內(nèi)翻的皮瓣行連續(xù)內(nèi)翻縫合；用帶狀肌加強(qiáng)修補(bǔ)皮瓣縫合處于右側(cè)頜下取帶蒂頸闊肌皮瓣，轉(zhuǎn)移至原咽瘺處，分層縫合頸闊肌、皮膚，將轉(zhuǎn)移皮瓣左側(cè)緣縫合，游離取頸闊肌皮瓣處的下方皮瓣并將其上拉，對(duì)位縫合。例2于2013年3月14日在全麻下行咽瘺切除加頸部滑行皮瓣整復(fù)術(shù)：手術(shù)清除漏口周圍肉芽組織，形成新鮮創(chuàng)面；以頸部左側(cè)距氣造口約6 cm處，行5 cm×2 cm大小滑行皮瓣，逐層縫合，整復(fù)創(chuàng)面；修復(fù)氣造口上方。

2　結(jié) 果

2例咽瘺患者行頸部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)術(shù)后，術(shù)后1周拆線，瘺口消失，咽瘺治愈。重建呼吸道和消化道。

3　討 論

咽瘺為全喉切除術(shù)后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生是與圍手術(shù)期感染、腫瘤的大小、咽部吻合時(shí)局部張力大、同時(shí)行頸清掃術(shù)、術(shù)前先期行氣管切開術(shù)、全身慢性疾病及貧血、術(shù)前體質(zhì)量明顯下降、吻合線質(zhì)量差、術(shù)前放療、鼻胃管刺激、切口選擇不當(dāng)以及潛在的甲狀腺功能低下等因素有關(guān)［2-3］。例1患者咽瘺的形成分別與術(shù)前有呼吸道感染史，多次暫停手術(shù)；行氣管切開+雙側(cè)頸廓清+全喉切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間長約9 h，術(shù)野暴露過長；鼻胃管刺激分泌物多相關(guān)；例2患者與咽部分泌物感染傷口、咽部黏膜縫合過程中張力過大，術(shù)后患者曾自行拔出鼻胃管，再置胃管過程，與鼻胃管刺激相關(guān)。就咽瘺的治療，大多數(shù)患者經(jīng)保守治療可治愈，少數(shù)患者需要接受手術(shù)修復(fù)［4-7］。咽瘺的治療方法頗多，對(duì)于局部殘留腫瘤者，換藥1個(gè)月以上不愈者，瘺腔過大難以愈合者，嚴(yán)重感染壞死需清創(chuàng)者，外口皮膚創(chuàng)面大、上皮不能修復(fù)者均需手術(shù)治療。本文報(bào)道2例均采用頸部皮瓣修復(fù)，治療滿意。我們體會(huì)轉(zhuǎn)移肌皮瓣前必須首先控制住瘺口周圍皮膚炎癥，加強(qiáng)營養(yǎng)。對(duì)于咽瘺的預(yù)防，則強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期控制基礎(chǔ)疾患、改善患者營養(yǎng)狀況，正確選擇手術(shù)方式，術(shù)中三層縫合咽腔，避免創(chuàng)面張力過大。

［1］王天鐸.喉科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.

［2］蘇振忠.耳鼻咽喉創(chuàng)傷學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.

［3］Makitie A，Irish J，Gullane PJ.Pharyngocutaneous fistula［J］.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2003，11（2）:78-84.

［4］湯凌浩，于維穎，崔萬明，等.全喉切除術(shù)并發(fā)咽瘺的原因及防治［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33（14）:25-27.

［5］白丹，陳陽，查定軍，等.咽瘺的產(chǎn)生及防治現(xiàn)狀探討［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23（3）:141-144.

［6］楊曦，溫樹信，王斌全，等.頦下翻轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)聲門上型喉癌術(shù)后咽瘺二例［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45（12）:1045-1046.

［7］王玲，周巖，劉琳，等.聯(lián)合應(yīng)用頦下翻轉(zhuǎn)皮瓣和腹部游離皮片修復(fù)咽瘺1例［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2013，20（7）:388.

R739.65

B

1671-8194（2015）20-0228-01