早期削痂植皮在深Ⅱ～Ⅲ度混合燒傷創(chuàng)面治療中的療效觀察*

康群軍胡安根劉禮平

早期削痂植皮在深Ⅱ～Ⅲ度混合燒傷創(chuàng)面治療中的療效觀察*

康群軍①胡安根①劉禮平①

目的：分析研究深Ⅱ～Ⅲ度混合燒傷創(chuàng)面削痂后應(yīng)用自體皮移植治療的臨床療效。方法：選取2010年1月-2014年12月本院收治的156例深Ⅱ～Ⅲ度混合燒傷創(chuàng)面患者作為研究對(duì)象，所有患者均在3～5 d內(nèi)實(shí)施削痂手術(shù)，然后切取自體刃厚皮和大張中厚皮移植修復(fù)，對(duì)患者的治療效果進(jìn)行分析。結(jié)果：患者術(shù)后3周創(chuàng)面愈合率在95%以上，經(jīng)1～2年隨訪，供、受皮區(qū)未見(jiàn)明顯瘢痕或瘢痕輕微，四肢關(guān)節(jié)無(wú)功能影響或影響較小。結(jié)論：對(duì)深Ⅱ～Ⅲ度混合燒傷創(chuàng)面采取早期削痂植皮可以獲得良好的臨床效果，有利于促進(jìn)患者燒傷創(chuàng)面外觀及功能恢復(fù)，臨床價(jià)值顯著，可在臨床上推廣應(yīng)用。

深Ⅱ～Ⅲ度燒傷；混合創(chuàng)面；削痂；自體皮移植

燒傷是外科常見(jiàn)的一種疾病，該病發(fā)病率較高，不僅會(huì)對(duì)患者的外貌美觀性造成影響，同時(shí)還可能會(huì)對(duì)患者的心理造成不利影響，導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁、自卑等負(fù)面情緒[1]。因此，及時(shí)采取有效措施進(jìn)行治療，就顯得尤為重要。Ⅲ度燒傷也叫焦痂性燒傷，其燒傷程度較為嚴(yán)重，對(duì)患者的危害性較大，臨床上通常將手術(shù)植皮或皮瓣修復(fù)作為該病的常用治療方式[2]。早期切痂植皮是現(xiàn)階段臨床上治療Ⅲ度燒傷的常用方式，該治療方式因具有出血量少、手術(shù)時(shí)間短等多種優(yōu)點(diǎn)，因而在臨床上的應(yīng)用范圍相對(duì)較廣；然而，早期切痂植皮術(shù)也具有一定的不足之處，該治療方式術(shù)中需將脂肪層切除，因而術(shù)后通常難以滿足患者對(duì)外貌美觀及功能恢復(fù)的要求[3]。且研究顯示多數(shù)燒傷患者均同時(shí)存在有深Ⅱ～Ⅲ度燒傷現(xiàn)象，創(chuàng)面通常會(huì)同時(shí)存在，局部呈現(xiàn)“混合創(chuàng)面”，在給予該類患者手術(shù)治療時(shí)通常難以完全分開[4]。臨床上通常將早期削痂植皮法應(yīng)用于深Ⅱ～Ⅲ度混合燒傷創(chuàng)面的治療中，取得了較為顯著的效果。本院采用早期削痂植皮法對(duì)收治的156例深Ⅱ～Ⅲ度燒傷混合創(chuàng)面患者進(jìn)行治療，以研究其臨床療效，現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月-2014年12月本院收治的156例以深Ⅱ～Ⅲ度燒傷混合創(chuàng)面為主的患者作為研究對(duì)象，其中男97例，女59例，年齡2～68歲，燒傷面積5%～78%TBSA。燒傷原因：火焰燒傷73例，熱液燙傷61例，電弧燒傷14例，化學(xué)燒傷8例。所選擇患者的創(chuàng)面主要分布于四肢及前軀。

1.2 治療方法 （1）手術(shù)時(shí)機(jī)：削痂手術(shù)通常在燒傷后3～5 d實(shí)施，面積較小者盡早實(shí)施甚至于24 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)。大面積燒傷患者在較平穩(wěn)渡過(guò)休克期，術(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果絕大多數(shù)無(wú)顯著異常的情況下實(shí)施。大面積燒傷患者在第1次手術(shù)后1周內(nèi)施行第2次手術(shù)。（2）手術(shù)方式：所選患者的削痂手術(shù)均在氣管插管麻醉下進(jìn)行。單次手術(shù)削痂面積在5%～40%不等。大面積燒傷創(chuàng)面第1次削痂后選用輻照豬皮覆蓋，不予以植皮，一周內(nèi)施行創(chuàng)面植皮。同時(shí)將第1次未削痂的創(chuàng)面進(jìn)行削痂及輻照豬皮覆蓋。面積較小者將手術(shù)人員分為取皮組和手術(shù)組，取皮和削痂手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。刃厚皮片優(yōu)先于頭部切取，不足者自其他部位切取。術(shù)中所需的中厚皮以鼓式取皮機(jī)切取。四肢手術(shù)則在持續(xù)止血帶控制下進(jìn)行，軀干部不用止血帶，面積較大者軀干不列入第1次削痂范圍。術(shù)者執(zhí)滾軸刀削去創(chuàng)面痂皮和焦痂。深Ⅱ度創(chuàng)面削至組織呈瓷白色，濕潤(rùn)、有光澤，放止血帶后創(chuàng)面有細(xì)小、密集的滲血點(diǎn)為正常層次。若創(chuàng)面呈灰暗、棕色、干燥，并可見(jiàn)有栓塞的淺層血管及瘀斑，放止血帶后創(chuàng)面無(wú)出血，則為削痂太淺，未達(dá)組織層次。Ⅲ度創(chuàng)面削痂后，以露出光亮、鮮黃、濕潤(rùn)的脂肪為宜。若脂肪暗黃、無(wú)光澤、間或有栓塞小血管，則說(shuō)明削痂未達(dá)到正常層次[5]。用雙極電凝對(duì)活躍出血點(diǎn)進(jìn)行止血，并行創(chuàng)面徹底沖洗后移植皮片。削痂創(chuàng)面用刃厚皮片郵票狀移植，皮片間距約0.5 cm。皮源充足情況下可密植及大張皮片移植；手、足及關(guān)節(jié)等功能部位的創(chuàng)面皮源充足則選擇大張中厚皮片移植。（3）創(chuàng)面覆蓋：以網(wǎng)眼紗布覆蓋移植的皮片，經(jīng)濟(jì)條件較好者可用異種皮（輻照豬皮）或異體皮覆蓋移植的皮片，外加厚達(dá)3～5 cm的無(wú)菌紗布和燒傷棉墊加壓包扎，四肢關(guān)節(jié)部位可采用石膏托外固定制動(dòng)。（4）術(shù)后處理：靜脈輸注敏感抗生素3～5 d，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后3～5 d首次檢視創(chuàng)面，無(wú)特殊情況者于術(shù)后6～9 d內(nèi)再次啟發(fā)視創(chuàng)面。以后根據(jù)創(chuàng)面是否滲液進(jìn)行換藥。（5）愈后：創(chuàng)面愈合后采用彈力繃帶壓迫并進(jìn)行相應(yīng)的功能鍛煉，指導(dǎo)其進(jìn)行抗瘢痕治療。術(shù)后進(jìn)行隨訪。

2 結(jié)果

所植皮片存活率絕大多數(shù)在90%以上。手術(shù)的患者創(chuàng)面絕大部分在術(shù)后3周內(nèi)愈合，削痂手術(shù)后皮片存活不理想者3例，為術(shù)中止血不徹底致皮片下積血所致，其殘余創(chuàng)面二次植皮后愈合。3周內(nèi)創(chuàng)面完全愈合者占手術(shù)者總?cè)藬?shù)的95%。供、受皮區(qū)未見(jiàn)明顯瘢痕或瘢痕輕微，四肢關(guān)節(jié)無(wú)功能影響或影響較小。從隨訪的情況來(lái)看，絕大多數(shù)患者對(duì)外觀及功能的恢復(fù)情況都表示認(rèn)可。

3 討論

燒傷為臨床常見(jiàn)病的一種，其主要是指熱力，包括熱液、高溫氣體、炙熱金屬液體或固體、蒸汽、火焰等所造成組織損害[6]。主要會(huì)傷及患者皮膚及黏膜，燒傷嚴(yán)重者甚至?xí)?duì)肌肉、關(guān)節(jié)、骨、內(nèi)臟等皮下和/或黏膜下組織造成損傷。根據(jù)燒傷程度的不同可將燒傷分為如下幾類：第一，Ⅰ度燒傷。該類燒傷也叫紅斑性燒傷，其通常只傷及表皮部位，不損傷生發(fā)層，故而具有較好的增殖再生能力，通常在傷后3～5 d便可痊愈，且通常不會(huì)留下瘢痕。第二，淺Ⅱ度燒傷。該類燒傷通常會(huì)對(duì)表皮及部分乳頭層造成損傷，生發(fā)層通常會(huì)出現(xiàn)一定程度的存生，若未發(fā)生繼發(fā)感染現(xiàn)象，通常在傷后1～2周便可痊愈，通常不會(huì)留下瘢痕。第三，深Ⅱ度燒傷。該類燒傷程度較為嚴(yán)重，通常為傷及真皮乳頭層以下，然而其通?？蓺埩舨糠终嫫じ郊?，若患者未發(fā)生感染通?？稍趥?～4周痊愈，通常會(huì)留下瘢痕。第四，Ⅲ度燒傷。該類燒傷也叫焦痂性燒傷，通常指全程皮膚的燒傷，患者表皮、真皮及皮膚附件均被毀損，通常需要依賴手術(shù)植皮進(jìn)行修復(fù)。第五，Ⅳ度燒傷。燒傷程度通常會(huì)累及骨骼、肌肉、內(nèi)臟等，通常需要依賴皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)，燒傷嚴(yán)重者甚至需行截肢處理。其中深Ⅱ～Ⅲ度燒傷同時(shí)存在的深度混合創(chuàng)面在臨床上較常見(jiàn)，臨床上通常將手術(shù)植皮作為該類患者的常用治療方式[7-9]。

1968年Janzekovic首先提出了削痂手術(shù)，為深度燒傷創(chuàng)面去除壞死組織，最大限度地保留健康組織和間生態(tài)組織創(chuàng)造了條件，這一手術(shù)方法已被臨床醫(yī)師廣泛接受。一般而言，削痂手術(shù)用于深Ⅱ度創(chuàng)面，切痂手術(shù)用于Ⅲ度創(chuàng)面。對(duì)所謂的深Ⅱ～Ⅲ度“混合創(chuàng)面”，臨床上常將其作為Ⅲ度創(chuàng)面來(lái)處理，而采用早期切痂植皮，盡管這種手術(shù)方法具有出血少，皮片成活較高等優(yōu)點(diǎn)，但由于脂肪層被切除，肢體明顯縮小，不對(duì)稱，術(shù)后患者外觀和功能恢復(fù)較差，兒童家長(zhǎng)和部分患者難以接受[10]。實(shí)際上，這里的Ⅲ度燒傷創(chuàng)面是指累及皮膚全層及皮下脂肪組織的淺Ⅲ度創(chuàng)面，不同于損傷累及深筋膜層乃至肌肉、肌腱及骨質(zhì)的深Ⅲ度創(chuàng)面（Munster稱之為Ⅳ度燒傷）[11-12]。對(duì)這種混合創(chuàng)面，本研究采用削痂手術(shù)，取得了比較滿意的療效。削痂手術(shù)保留了健康的脂肪層，保留健康脂肪層不僅不影響植皮的成活，還使術(shù)后外形豐滿，功能康復(fù)效果好[13-14]。因而具有切痂手術(shù)無(wú)法取得的優(yōu)點(diǎn)。然而削痂手術(shù)需要保留部分真皮網(wǎng)狀層，手術(shù)操作要求高，創(chuàng)面斷端血管破裂后出血量也比較大，且呈彌散性的，術(shù)中止血比較困難，這就要求術(shù)者具有嫻熟的手術(shù)技巧及術(shù)者和助手默契的配合。四肢削痂時(shí)盡量使用止血帶，不能用止血帶時(shí)及時(shí)用熱鹽水紗布及腎上腺素鹽水紗布?jí)浩取㈦娔确椒ㄖ寡?。蔡少甫等[15]報(bào)道肢體削痂植皮時(shí)術(shù)中使用止血帶出血量明顯減少。本研究手術(shù)時(shí)間一般選擇在傷后3～5 d是因?yàn)椋哼^(guò)早壞死組織和具有活力組織間界面不清楚，常發(fā)生削痂過(guò)淺需第2次削痂，另外，創(chuàng)面處于滲出期，削痂后創(chuàng)面滲出顯著；過(guò)遲削痂，暴露的焦痂變硬而不易削除，易發(fā)生削痂過(guò)深的現(xiàn)象[16]。但是，有學(xué)者主張大面積深度燒傷只要在全身狀況允許下，手術(shù)時(shí)間越早越好，如患者機(jī)體狀況穩(wěn)定，最好在傷后24 h內(nèi)手術(shù)，可減少出血量，所植皮片易于成活，減少并發(fā)癥，提高治愈率[17]。同時(shí)，有研究表明，深Ⅱ度創(chuàng)面的加深主要發(fā)生在48 h以內(nèi)[18]。24 h內(nèi)行削痂術(shù)可減輕創(chuàng)面的進(jìn)一步加深，具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的臨床療效[19-20]。據(jù)此，大面積深度燒傷者在全身狀況穩(wěn)定的前提下，本研究也施行休克期（傷后48 h內(nèi)）削痂植皮手術(shù)及小面積深度燒傷盡早甚至于24 h內(nèi)施行削痂植皮術(shù)[21]。術(shù)中對(duì)不同部位創(chuàng)面分別移植刃厚皮片和中厚皮片，前者移植后容易成活，后者的抗皺性和耐磨程度均比較好，移植于手、關(guān)節(jié)等功能部位，這樣創(chuàng)面既得到了修復(fù)，又具有較好的功能及外觀。實(shí)踐中，只要手術(shù)中不過(guò)多地?fù)p傷脂肪層細(xì)胞，術(shù)后創(chuàng)面不發(fā)生皮片下積血、創(chuàng)面感染等情況，細(xì)致地對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理，用刃厚皮乃至中厚皮移植于深Ⅱ～Ⅲ度混合削痂創(chuàng)面，皮片成活良好并擴(kuò)散愈合是完全可以的。術(shù)中創(chuàng)面操作仔細(xì)、創(chuàng)面嚴(yán)密止血，術(shù)后使用有效抗生素及良好的營(yíng)養(yǎng)支持、創(chuàng)面細(xì)致?lián)Q藥是深Ⅱ～Ⅲ度削痂植皮成功的關(guān)鍵。

本次研究結(jié)果顯示患者術(shù)后3周創(chuàng)面愈合率在95%以上，經(jīng)1～2年隨訪，供、受皮區(qū)未見(jiàn)明顯瘢痕或瘢痕輕微，四肢關(guān)節(jié)無(wú)功能影響或影響較小。這就表明對(duì)深Ⅱ～Ⅲ度混合燒傷創(chuàng)面采取早期削痂植皮可以獲得良好的臨床效果，有利于促進(jìn)患者燒傷創(chuàng)面外觀及功能恢復(fù)，臨床價(jià)值顯著，可在臨床上推廣應(yīng)用。

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Efficacy Observation of Early Tangential Excision and Skin Grafting in the Treatment of Deep Ⅱ to ⅢDegree Mixed Burn Wound

KANG Qun-jun，HU An-gen，LIU Li-ping.//Medical Innovation of China，2015，12（33）：011-013

Objective：To retrospectively analyze the clinical efficacy of autologous skin transplantation after tangential excision in the treatment of deep Ⅱ to Ⅲ degree mixed burn wound.Method：156 patients with deep Ⅱ to Ⅲdegree mixed burn wounds in our hospital from January 2010 to December 2014 were selected as the research objects.All patients were operated within 3 to 5 days since being burned.After tangential excision，autologous skins of split thickness and large sheets of mid-thick skins were cut to repair the burn wound.Result：The wound healing rate in 3 weeks was more than 95%.Neither obvious scar nor slight scar in the skin area was observed and there was no limitation or slight limitation of joints and limbs were showed after follow-up of 1 year to 2 years.Conclusion：For deep Ⅱ to Ⅲ degree mixed burn wounds，tangential excision and skin grafting early can obtain good clinical effect.It can promote the function and appearance recovery of the patients.This treatment method shows its significant clinical value.It is worthy of clinical application.

Deep Ⅱ to Ⅲ degree burns；Mixed wound；Eschar shaving；Autologous skin transplantation

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.33.004

2015-03-16） （本文編輯：王利）

國(guó)家自然科學(xué)研究項(xiàng)目（81341109）

①江西省吉安市中心人民醫(yī)院 江西 吉安 343000

康群軍

First-author’s address：The Central People’s Hospital of Ji’an City，Ji’an 343000，China