全腸外營養(yǎng)液集中配置的流程管理

吳海娟

（濰坊市人民醫(yī)院靜脈藥物配置科，山東 濰坊 261041）

全腸外營養(yǎng)液（total parenteral nutrition，TPN）是由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質(zhì)、多種微量元素等各種營養(yǎng)要素、制劑混合配制而成，經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)給患者治療的一種全合一溶液[1]。

腸外營養(yǎng)液配制處方中所用藥物組分不同，加入藥物制劑品種數(shù)多達10余種，如果沒有嚴格的操作流程，極易被細菌、真菌及雜菌等污染，一旦給患者輸入體內(nèi)則會帶來不應(yīng)有的損害；而且，營養(yǎng)配方中，不同藥物制劑之間存在的配伍禁忌，穩(wěn)定性的影響，使其混合技術(shù)變得更為復雜。配制技術(shù)的好壞，配置流程的合理與否，直接影響到混合后營養(yǎng)液的質(zhì)量。衛(wèi)生部《三級甲等醫(yī)院評審細則》要求三級甲等醫(yī)院TPN實現(xiàn)集中配制[2]。我院自2012年2月實現(xiàn)全院TPN臨時醫(yī)囑和長期醫(yī)囑的集中配制，截止到2012年12月共配制TPN處方近萬袋，均未發(fā)生患者不良反應(yīng)，確保了臨床合理、安全、有效地使用TPN，收到了良好效果，現(xiàn)總結(jié)歸納如下。

1 TPN的配置

1.1 處方審核：TPN所含的藥物成分比較復雜，可達十幾種之多。如此多的藥物成分混合配置在一個3 L袋中，配伍禁忌的發(fā)生率也大為上升。而且TPN組分中脂肪乳本身透光性差，即使發(fā)生了細微的沉淀反應(yīng)，也難以用肉眼觀察到。因此，TPN的處方設(shè)計應(yīng)格外嚴謹。

TPN處方的審核人員所需的藥學資質(zhì)也較普通處方審核人員要求高。衛(wèi)生部《三級甲等醫(yī)院評審細則》要求具備主管藥師以上專業(yè)技術(shù)資質(zhì)的人員負責TPN處方的審核。TPN處方的審核著重考慮兩方面的內(nèi)容：①TPN各組分混合在一起的穩(wěn)定性。特別是各種電解質(zhì)對脂肪乳穩(wěn)定性的影響。②TPN處方的適宜性。一般來講，每個TPN處方要求液體總量≥1500 mL，但≤3000 mL；混合液中葡萄糖的最終濃度為3.3%～23%；維持pH值在5～6，氨基酸濃度＞2.5%，避免“破乳”和沉淀的析出；電解質(zhì)不能過量（鈉離子濃度＜100 mmol/L；鉀離子濃度＜50 mmol/L；鎂離子濃度＜3.4 mmol/L；鈣離子濃度＜1.7 mmol/L）；胰島素、維生素C最好單獨輸注；除已有資料報道或驗證考察安全的處方，混合液中禁止加入其他藥物[3]。

1.2 打印標簽

1.2.1 標簽的內(nèi)容：TPN標簽內(nèi)容應(yīng)包括患者信息、用藥信息、處方制定、審核人員信息、TPN配制各流程人員信息。具體包括：日期、科室、患者姓名、年齡、性別、登記號，TPN處方的藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法、醫(yī)師姓名、各流程工作人員的簽名等。

1.2.2 標簽要求：TPN所用標簽主要分為兩種，一種為熱敏標簽，一種為普通標簽。普通標簽需配加色帶，使用時更換比較繁瑣。熱敏標簽不需色帶，且字跡清晰，適合選用。標簽尺寸應(yīng)大小適宜，較普通靜脈輸液配制標簽略大，主要適應(yīng)TPN處方藥組物分較多的特點。

1.3 排藥

1.3.1 分簽：工作人員將打印好的標簽按照配置的批次，放入不同顏色的塑料框內(nèi)，塑料框不同顏色代表不同的加藥批次，方便醒目，便于工作人員識別。

1.3.2 取藥：通過HiS系統(tǒng)的統(tǒng)計功能統(tǒng)計出全院所有TPN所需的藥品清單，按照藥品清單從藥架上準確取出所對應(yīng)的藥品。檢查藥品的名稱、規(guī)格、劑量、數(shù)量是否與藥品清單相符，檢查藥品的性狀，有效期是否合格，觀察瓶蓋是否松動，藥瓶有無破損，藥品有無渾濁、變色、沉淀等現(xiàn)象。每組分藥品質(zhì)量檢查合格后方可進行排藥。

1.3.3 排藥：按照藥品標簽上的藥品名稱，將某一患者TPN組合的各種藥品放入同一塑料框中，除去藥品外包裝，用75%酒精紗布將藥品外表擦拭干凈。

1.3.4 核對：核對人員按照患者TPN標簽內(nèi)容重新核對藥品名稱、數(shù)量、規(guī)格、劑量，醫(yī)囑的合理性，同時檢查藥品性狀，外觀是否合格。

1.4 配置

1.4.1 配置環(huán)境與設(shè)備：TPN集中配置的環(huán)境由一次更衣間、二次更衣間、藥品配置間等部分組成。TPN配置環(huán)境為潔凈環(huán)境，潔凈級別為1萬級。藥品配置間配備溫、濕度控制系統(tǒng)，以保證溫度控制在20～25 ℃，濕度控制在50%～70%。配置間氣流為定向流動，空氣經(jīng)初效、中效、高效過濾網(wǎng)過濾后進入配制間。藥品配制間與二次更衣間之間維持＞5 Pa正壓差。配置間溫、濕度、壓差每天檢查1次，并做記錄。

藥品配置間配備水平層流凈化工作臺、紫外線消毒等設(shè)備，水平層流工作臺凈化級別為百級。每天配置操作前30 min打開凈化臺的風機。配置操作結(jié)束后應(yīng)徹底清場，整理工作臺，物品，清理垃圾，然后用清水擦凈操作臺臺面及四壁，再用75%酒精擦拭消毒，關(guān)閉層流臺風機，打開紫外燈照射30 min。水平層流凈化工作臺每月進行動態(tài)浮游菌測試。

1.4.2 配置前核對：在配制TPN之前，工作人員按照輸液標簽查對藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、藥品性狀、有效期、醫(yī)囑的合理性等。

1.4.3 配置：核對無誤后配置人員按照TPN處方進行配置，TPN的配置須嚴格按程序進行，嚴格掌握無菌操作技術(shù)，混合程序為：①將微量元素加入到氨基酸溶液中；②電解質(zhì)加入到葡萄糖溶液中搖勻；③若使用鈣劑和磷劑，應(yīng)分別加入到氨基酸或葡萄糖中；④高滲葡萄糖或高滲鹽水分別加入到葡萄糖溶液中；⑤用脂溶性維生素溶解水溶性生素后加入脂肪乳中；⑥將上述添加好的氨基酸溶液、葡萄糖溶液輸入3 L袋內(nèi)；⑦在混入過程中檢查袋內(nèi)有無沉淀、變質(zhì)等現(xiàn)象，確定無誤后，將脂肪乳混入3 L袋中；⑧混入過程輕輕搖動3 L袋，使袋內(nèi)藥液充分混合?；旌贤戤?，排凈3 L袋內(nèi)的氣體，注明配置時間，懸掛15 min，仔細檢查有無滲漏、變色、渾濁、沉淀等，若無異常則經(jīng)傳遞窗傳到包裝間。

1.5 打包下送：配置好的TPN傳出加藥倉，打包人員再次進行檢查，查看有無滲漏、變色、渾濁、沉淀，確認正常后套上避光袋，放入潔凈密閉的保存箱中。TPN最好現(xiàn)用現(xiàn)配，若配好后暫不輸注可放置4～10 ℃ 條件下儲存，不超過48 h。

2 TPN集中配制的效果評價

嚴格按照TPN集中配制流程配制好的TPN制劑，理化性質(zhì)穩(wěn)定，無渾濁、沉淀、破乳等現(xiàn)象發(fā)生，使用安全方便。配制好的TPN制劑室溫24 h內(nèi)用完，所有患者均未因輸注TPN而引起發(fā)熱、寒顫、呼吸困難、胸痛、惡心、嘔吐、腹瀉及皮疹等不良反應(yīng)[4]。

3 討 論

TPN制劑的配置是一項理論深、技術(shù)強、要求嚴格，與臨床聯(lián)系密切且風險較高的專業(yè)技術(shù)工作，TPN的集中配制提供了潔凈的配制環(huán)境，嚴格的操作流程，各環(huán)節(jié)均有專人負責，增加了核對檢查關(guān)，使配置工作更加專業(yè)，TPN的使用更加安全、有效，減少了并發(fā)癥的發(fā)生且節(jié)省人力、物力，值得有條件的醫(yī)院加以推廣。

[1] 李寧,于健春.臨床腸外營養(yǎng)支持治療[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011.

[2] 衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司.三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.

[3] 陳蓮珍,王玉琴.加快在職臨床藥師培養(yǎng)模式初探[J].中國藥學雜志,2006,41(24):1912.

[4] 曲建平,孫偉霞,劉春暉,等.全胃腸外營養(yǎng)的安全護理實施的探討[J].中國醫(yī)學裝備,2008,5(9):46-47.