從“化痰”論郁證的治療體會(huì)

代君，奚肇慶，周建中，瞿媛，趙慶峰，陸源源

(1.南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210001;2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

郁證病名首見(jiàn)于明代《醫(yī)學(xué)正傳》，多由情志不舒、氣機(jī)郁滯而致，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)官能癥、神經(jīng)衰弱、癔病、更年期綜合征、焦慮癥、反應(yīng)性精神病等屬于本證范疇。關(guān)于郁證的病因，《古今醫(yī)統(tǒng)·郁證門》說(shuō):“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端?！闭f(shuō)明情志因素為郁證的主要致病原因，且變化多端。隋時(shí)的“百病皆由痰作祟”之說(shuō)、丹溪翁的“百病兼痰”學(xué)說(shuō)、《丹溪心法·健忘》認(rèn)為“健忘精神短少者多，亦有痰者”，皆說(shuō)明痰作為治病因素的重要地位。張從正的“痰迷心竅”說(shuō)法［1］生動(dòng)的概括了“痰”與“郁”的關(guān)系。筆者師從江蘇省中醫(yī)院奚肇慶主任，在臨證中每每于郁證辨證施治的基礎(chǔ)上加以化痰散結(jié)之品均可取得良效。

1 郁證從痰論治的理論依據(jù)

1.1 脾為生痰之源

七情所傷，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，脾氣虧虛則運(yùn)化失職或清氣不升，濁陰獨(dú)留而為痰濁，或脾不散精，精微不布，聚為痰濕。過(guò)多的痰濕不能及時(shí)轉(zhuǎn)化和排泄，留而不去，即成痰濁。痰濁內(nèi)得，蒙蔽清竅，痰濁一旦形成，既可阻礙脾胃的運(yùn)化功能，使脾虛更甚……。脾虛與痰濕相互為患，致惡性循環(huán)。《證治匯補(bǔ)》則直言“脾虛不運(yùn)清濁，停滯津液而痰生”［2］，心、腦二竅為清竅，至清至靜，而痰為至濁至穢之物，易隨上逆之氣或隨風(fēng)、火諸邪上行，有礙于血液正常運(yùn)行濡養(yǎng)心竅，直接或間接影響心神氣血之主神明之功能，致神明受擾。常見(jiàn)表現(xiàn)有睡眠明顯減少，入睡困難，睡眠深度不夠，易醒，心情煩躁不安、多思善疑，頭暈神疲，意志墮落，納呆，乏力，便溏等，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。宜從健脾除濕化痰入手治郁。

1.2 肺為貯痰之器

現(xiàn)代已有醫(yī)家注意從肺治郁，認(rèn)為肺主治節(jié)是調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入的重要機(jī)制，治節(jié)失常則氣機(jī)升降出入失常，常表現(xiàn)胸脅滿悶、喜嘆息、脘悶痞滿、梅核氣等癥狀，而這些癥狀是郁證常見(jiàn)的軀體癥狀。故認(rèn)為郁癥是氣病，氣病肺為先，應(yīng)從宣肺化痰入手治郁［3］。

1.3 痰瘀互結(jié)

古人有“痰為百病之母”、“怪病多痰”、“怪病屬瘀”認(rèn)識(shí)。張仲景在《傷寒論》中認(rèn)識(shí)到:“其人善忘者，必有蓄血?！贝藶樘禎嵘芍笠嗫砷g接導(dǎo)致郁證。痰瘀同源是以“津血同源”為生理基礎(chǔ)的，津血均來(lái)源于水谷精微，生理上可以相互轉(zhuǎn)化，病理上可以相互影響。津液凝滯則為痰，血滯不行則為瘀。然血與津液生成輸布都是靠氣來(lái)實(shí)施的，氣行暢利，津血才得以充澤身體各部;氣行不利，則血行不暢，滯而為瘀。津液不行則聚而為痰為飲。氣機(jī)郁滯不通，則影響氣血流通，津液不行，導(dǎo)致血瘀痰飲［4］，瘀血互結(jié)，清竅失利，常表現(xiàn)為精神抑郁，性情急躁，頭痛，失眠，健忘，或胸脅疼痛，悶塞，脅肋脹滿，咽中如有物梗塞，或身體某部有發(fā)冷或發(fā)熱感，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦或澀，應(yīng)從解郁化痰入手治郁。

2 郁證從痰論治的臨床應(yīng)用

2.1 健脾化痰法治療郁證

脾為生痰之源，若肝旺克伐脾土，脾胃虛衰，或脾胃素虛，運(yùn)化失常，水濕內(nèi)停，痰濁內(nèi)生，上擾腦竅，腦絡(luò)失暢，神明失聰，而發(fā)郁證，或反過(guò)來(lái)更能虛脾，加重病情。健脾化痰法常治療痰濁阻滯中焦之郁證。治療上亦常選用健脾化濁、豁痰開(kāi)竅類方劑，歸脾湯和溫膽湯化裁。方藥也多用黨參、白術(shù)、茯苓等健脾益氣藥，以絕生痰之源;半夏、陳皮、膽南星等化痰;石菖蒲化痰濕、開(kāi)竅閉，醒神益智;遠(yuǎn)志等祛痰開(kāi)竅，安神益智;郁金行氣解郁，諸藥合用，既化濕豁痰，又清心開(kāi)竅。

2.2 宣肺化痰法治療郁證

情志之變致肺氣郁結(jié)的主要由來(lái)有三:一是心神涉?zhèn)螝獬捎?，《素?wèn)·舉痛論》曰:“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，營(yíng)衛(wèi)不散……”;二是若肺虛或肝氣、肝火太旺時(shí)，肺金不但不能制約肝木，反遭肝氣、肝火的反向克制，肝氣郁結(jié)橫逆犯上，木郁金亦郁;三是恐傷腎，恐則氣陷影響肺氣成郁。葉天士《臨證指南醫(yī)案·郁證》中記載了從肺論治郁證的驗(yàn)案，吳氏因情志抑郁而病，葉氏從肺著手，施以清肺化痰理氣之法，藥用杏仁、川貝母、枇杷葉、郁金、栝樓皮、半夏等，數(shù)劑而愈，其效甚速［5］。

2.3 化痰散瘀法治療郁證

痰與瘀是疑難怪病之根。因痰致瘀，痰瘀互結(jié)，經(jīng)絡(luò)不通，清陽(yáng)不升，腦失所養(yǎng)而發(fā)郁病。如《傷寒論后條辨》曰:“血瘀于下，則心竅易塞而識(shí)智昏，故不譫則狂，不狂則忘?！备拭C漢墓出土的其中一個(gè)醫(yī)方:干當(dāng)歸、川芎、牡丹、漏蘆及虻(虻為貝母之別稱)。此方活血養(yǎng)血，加貝母化痰散結(jié)，是痰瘀同治的典型方。王清任對(duì)郁證中血行郁滯的病機(jī)作了必要的強(qiáng)調(diào)，對(duì)于活血化瘀法在治療郁證中的應(yīng)用作出了貢獻(xiàn)。其代表方血府逐瘀湯即為很好的說(shuō)明。郁證一般病程較長(zhǎng)，用藥不宜峻猛。治療中應(yīng)考慮活血而不破血，祛痰而不傷正。

3 典型病例

趙某某，女，30歲，2013年8月23日初診。立秋以來(lái)，悲情又作，倍覺(jué)乏力，神疲懶言，默默不欲言，時(shí)有汗出，納谷不思，溲便尚調(diào)，舌質(zhì)淡紫紅，有瘀點(diǎn)，中淡黃膩少津，脈細(xì)。中醫(yī)診斷:郁證。中醫(yī)辨證:氣血兩虛、氣郁痰阻。治法:健脾化痰，活血化瘀。處方:生曬參3g，黃芪12g，當(dāng)歸10g，茯苓12g，茯神12g，百合12g，熟地黃12g，浮小麥15g，合歡皮10g，合歡花10g，郁金10g，遠(yuǎn)志10g，半夏10g，膽南星7g，石菖蒲10g，炙甘草4g。另服:血府逐瘀口服液10ml，每日3次。連服7劑后顏面紅潤(rùn)，神情氣爽，胸次亦暢，夜寐能熟睡6h，納谷有增，已有興趣研究旅游交談，操勞家務(wù)，舌質(zhì)淡紫紅，苔薄少津，脈細(xì)。效不作大更弦。繼續(xù)服藥約2周，諸癥告愈，1年余未再發(fā)。

程某某，男，27歲，2012年11月16日初診?？┠撎捣磸?fù)1年，伴咯血。近年來(lái)因?qū)W業(yè)緊張，起居不調(diào)，倍覺(jué)胸悶氣短，嘆息則舒，右胸背憋痛，咯痰不著，夜寐不舒，形體偏瘦，咯吐黃黏膿痰，飲酒則易咯血，顏面少澤，口干口苦，舌質(zhì)淡紫紅，苔淡黃膩，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷:郁證。中醫(yī)辨證:肺氣閉郁，痰氣交阻，治法:宣肺化痰，活血化瘀。處方:桑白皮10g，地骨皮10g，山梔子10g，前胡10g，薏苡仁12g，桃仁10g，冬瓜子10g，貝母10g，茅根15g，蘆根15g，黃芩10g，黃芪12g，桔梗6g，炙甘草4g。另服:復(fù)方薤白膠囊2.1g，每日3次。連服7劑后，精神轉(zhuǎn)振，胸悶氣短亦緩，右胸背憋痛有減，已戒煙酒，痰血不復(fù)，膿痰亦減少，舌質(zhì)淡紫，苔薄，脈細(xì)滑有瘀點(diǎn)。肺功能示:輕中度混合性通氣功能障礙，以阻塞為主。支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。原方去地骨皮，冬瓜仁，茅根。加丹參10g，當(dāng)歸12g。另服復(fù)方薤白膠囊2.1g，每日3次。繼續(xù)服藥約3周，諸癥告愈，2年余未再發(fā)。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著生活節(jié)奏的加快，工作壓力的加大，情緒作為致病因素越來(lái)越普及，而郁證會(huì)首當(dāng)其沖發(fā)病。筆者以為，郁證雖以肝氣郁結(jié)為主因，但不宜一見(jiàn)郁證即以疏肝理氣之藥［6］，根據(jù)臨床使用觀察，從痰治郁效果良好，這或許可為當(dāng)代醫(yī)家提供一治療思路。

［1］朱曾柏.醫(yī)痰病學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1984:9.

［2］曾慶明，張煒寧，雷躍.淺談從脾虛生痰生瘀論治高脂血癥［J］.江西中醫(yī)藥，2006，37(6):10-12.

［3］楊建，顏紅.抑郁癥從肺論治［J］.天津中醫(yī)藥，2011，28(3):230-231.

［4］孫海燕，劉楊.痰與瘀的關(guān)系［J］.山東中醫(yī)雜志，2014，33(8):685.

［5］王翚.《寓意草》從肺論治雜病芻議［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2009，43(1):58.

［6］劉靜波，李西忠，史麗英.李志道教授針罐并用治療郁證驗(yàn)案［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2011，39(4):143-144.