腔鏡甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露及損傷的預(yù)防

靳 浩 綜述 周少波 審校

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科，蚌埠 233040)

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·文獻(xiàn)綜述·

腔鏡甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露及損傷的預(yù)防

靳 浩 綜述 周少波*①審校

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科，蚌埠 233040)

腔鏡甲狀腺手術(shù)由于創(chuàng)傷小、瘢痕隱蔽的優(yōu)點(diǎn)得到越來越廣的普及，喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve, RLN)的損傷是甲狀腺手術(shù)中一種常見的并發(fā)癥，受到越來越多地重視。造成RLN損傷的原因包括誤傷、結(jié)扎、術(shù)中出血等，選擇合適的RLN顯露途徑并配合熟練操作、精確解剖、個(gè)體化手術(shù)方案以及術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)等可預(yù)防RLN的術(shù)中損傷。

腔鏡甲狀腺手術(shù)； 喉返神經(jīng)損傷； 預(yù)防

甲狀腺癌是常見的惡性腫瘤，目前，發(fā)病率占到女性惡性腫瘤的第5位[1],外科治療是基本方法之一。傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)由于將皮神經(jīng)切斷，會經(jīng)常引起術(shù)后頸部的不適，而且手術(shù)切口暴露在頸部，給術(shù)后患者的心理帶來一定的影響[2～5]。腔鏡甲狀腺手術(shù)(endoscopic thyroidectomy ,ET)因瘢痕小、不影響美觀的特點(diǎn)[6]，已在國際上得到普及[7]。腔鏡甲狀腺手術(shù)觀察清楚，操作精細(xì)，效果良好[8]。但與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)相同，腔鏡甲狀腺手術(shù)也不可避免地存在一些并發(fā)癥[9]，其中喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve, RLN)損傷是嚴(yán)重的并發(fā)癥[10]之一，嚴(yán)重?fù)p傷如離斷傷甚至可以危及病人生命[11]。本文就腔鏡甲狀腺手術(shù)中RLN的顯露及損傷的預(yù)防做一綜述。

RLN發(fā)自于迷走神經(jīng)干，右側(cè)支鉤繞右鎖骨下動脈上行，左側(cè)支鉤繞主動脈弓上行，雙側(cè)均走行于氣管食管溝內(nèi)并返回到頸部，其喉外分支大多數(shù)為1～2支，但亦有多達(dá)5支者。RLN損傷發(fā)生率為0.5%[12]，是甲狀腺手術(shù)中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)的RLN損傷為一過性麻痹， 6個(gè)月以上仍未恢復(fù)的則為永久性麻痹[13]，兩者在腔鏡術(shù)后發(fā)生率分別達(dá)到3.6%[14]和0.3%～2.0%(meta分析)[15]。造成RLN損傷的原因多樣，常見的有牽拉、誤傷、結(jié)扎等，同時(shí)也包括術(shù)中出血、水腫以及電灼傷。單側(cè)RLN損傷后患者會出現(xiàn)聲音嘶啞等癥狀，但一段時(shí)間后仍有被對側(cè)代償?shù)目赡?；雙側(cè)受損則會引起聲帶麻痹，患者甚至?xí)a(chǎn)生失聲和呼吸困難等嚴(yán)重后果。鑒于此，如何保護(hù)RLN使其不受損傷是我們工作的重中之重。

1 RLN損傷的原因

RLN損傷的危險(xiǎn)因素包括以下幾種。①術(shù)中出血：甲狀腺處血管較多，且甲狀腺下動脈走行與喉返神經(jīng)關(guān)系復(fù)雜，在對RLN進(jìn)行分離時(shí)一定要注意手法輕柔，避免損傷血管。只要沒有明確出血點(diǎn)，不必追求電凝止血；小塊紗布填塞可以達(dá)到很好的效果，既避免血液污染和分離不清，還起到冷卻刀頭的作用。②若腫瘤位置和RLN靠的很近、腫瘤周圍有粘連或造成RLN的壓迫，這時(shí)手術(shù)操作空間過小，及時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)是防止RLN損傷的關(guān)鍵。不要過度牽拉腫瘤，以免誤傷RLN；也不要操作粗暴，輕率分離。③超聲刀使用不當(dāng)：工作時(shí)刀頭溫度一般在80 ℃ 左右，而在60 ℃時(shí)組織蛋白即可發(fā)生變性壞死，因此，刀頭和神經(jīng)的距離不能過于靠近，切斷RLN附近處的血管時(shí)，要避免由于超聲刀頭溫度過高而引起的神經(jīng)熱灼傷。Owaki等[16]建議超聲刀在距離神經(jīng)3 mm 以外，用min 檔連續(xù)工作20 s是安全的。在分離甲狀腺外膜時(shí)，超聲刀頭朝上，靠近腺體而遠(yuǎn)離神經(jīng)，以避免對RLN的熱輻射[17]。

2 顯露RLN的幾種途徑

關(guān)于腔鏡甲狀腺手術(shù)中是否常規(guī)顯露RLN，醫(yī)學(xué)界一直持2種不同意見[18]：反對者認(rèn)為手術(shù)中不涉及甲狀腺背面，可以不必進(jìn)行RLN的解剖。張海添等[19]報(bào)道顯露RLN和不顯露RLN，其損傷率分別為1.46%和4.60%，因此，大多數(shù)學(xué)者仍持積極態(tài)度[20]。

2.1 甲狀腺下動脈解剖途徑

操作方法為在甲狀腺下動脈的分叉后方，分離頸白線及頸前區(qū)肌肉，暴露出甲狀腺；用血管鉗分離其他組織，以打開甲狀腺被膜；推開甲狀腺假被膜并游離甲狀腺下極，使甲狀腺腺體向上內(nèi)側(cè)分離，于甲狀腺下方的氣管食管溝或外側(cè)旁0.5～1.0 cm處尋找RLN或甲狀腺下動脈，并以甲狀腺下動脈為標(biāo)志，分離氣管食管溝的其他組織，以暴露RLN。了解RLN的深度后，沿神經(jīng)走行向上解剖，再進(jìn)一步分離甲狀腺下部其他血管。

2.2 甲狀腺囊外解剖途徑

適用于全層RLN的暴露。操作方法為從外側(cè)分離氣管食管溝處的RLN，再以Berry韌帶為標(biāo)志，進(jìn)行甲狀腺中靜脈的分離和結(jié)扎。需要指出的是，Berry韌帶是環(huán)狀軟骨中下緣和甲狀腺峽部之間的一條白色致密韌帶，在其內(nèi)側(cè)及后方有RLN及其分支經(jīng)過，并上行進(jìn)入喉部。由于在Berry韌帶內(nèi)存在著甲狀腺小血管[21]，所以在進(jìn)行此處操作時(shí)不能過分牽拉，否則脆弱壁薄的甲狀腺中靜脈很容易破裂出血，從而影響視野清晰。

2.3 甲狀軟骨下角RLN入喉途徑

操作方法為從喉返神經(jīng)入喉處解剖RLN，游離甲狀腺上極的內(nèi)外側(cè)、向內(nèi)翻轉(zhuǎn)腺體，在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方暴露出RLN。由于在顯露RLN入喉處之前，往往先要解剖峽部及甲狀腺腺體的內(nèi)側(cè)，因此，這種入路一般應(yīng)用于甲狀腺切除后淋巴結(jié)清掃時(shí)。

2.4 Zuckerkandl結(jié)節(jié)(Zuckerkandl tubercle, ZT)

ZT是甲狀腺腺體側(cè)面突起而形成的結(jié)節(jié)，Gauger 等[22]報(bào)道93%的甲狀腺疾病患者有一個(gè)增大的ZT，對ZT定位成為腔鏡甲狀腺手術(shù)中尋找確認(rèn)RLN的良好方法[23]。大部分患者的ZT都走行于RLN的外側(cè)，Gravante等[24]報(bào)道這種情況占到所有患者的93%，而ZT走行在RLN內(nèi)側(cè)的僅有7%；同時(shí)，ZT位于RLN的表面一層血管筋膜內(nèi)，RLN的內(nèi)側(cè)則是Berry韌帶[25，26]。我們在手術(shù)中離斷甲狀腺周圍血管及甲狀腺的峽部，使甲狀腺向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，顯露ZT后對RLN進(jìn)行定位。ZT按大小可分為0～Ⅲ級共4個(gè)等級，其中Ⅰ級結(jié)節(jié)在腔鏡中能獲得較好的辨識度，所占的比例根據(jù)不同文獻(xiàn)[25,27]報(bào)道為9.5%～21.2%。在開放手術(shù)中，由于肉眼難以對ZT進(jìn)行精確的定位，因此，喪失ZT的定位意義。而在腔鏡甲狀腺手術(shù)中，由于腔鏡的放大作用，使ZT尤其是Ⅰ級結(jié)節(jié)更加容易辨認(rèn)，即使定位失敗也不影響采用其他途徑顯露RLN。

2.5 分段法對RLN進(jìn)行解剖

梅鋒等[28]以甲狀腺及ZT結(jié)節(jié)為標(biāo)志將RLN分為5段，分別為：① RLN入喉處；② ZT結(jié)節(jié)段；③ ZT結(jié)節(jié)下緣；④甲狀腺下血管段；⑤胸骨后段。再依據(jù)每一段的解剖特點(diǎn)對RLN進(jìn)行分離，其中A段的解剖方式類似于甲狀軟骨下角RLN入喉途徑，C段的解剖方式類似于甲狀腺囊外途徑，D段的解剖方式類似于甲狀腺下動脈解剖途徑。

3 解剖RLN時(shí)需要注意的幾個(gè)問題

RLN的解剖入路要依據(jù)實(shí)際情況，多種方法結(jié)合進(jìn)行，以保證RLN的安全。術(shù)中解剖RLN需要注意以下幾個(gè)方面。

3.1 甲狀腺下動脈與RLN位置關(guān)系多變

包括5種[29]： RLN在甲狀腺下動脈之前或之后，分別占22%和50%；RLN在甲狀腺下動脈分叉之間和甲狀腺下動脈在RLN分叉之間分別占17%和4%；RLN和甲狀腺下動脈平行占2%，動脈缺如占5%，這些位置關(guān)系的不同需要我們加以注意[30]。

3.2 注意非折返性RLN存在的可能[31]

當(dāng)頸部血管結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變異時(shí)，RLN不經(jīng)過鉤繞鎖骨下動脈或主動脈弓就直接入喉，這種解剖的RLN稱為非折返性RLN，如果不加注意容易造成RLN的損傷。

3.3 雙側(cè)RLN可能存在位置的差異

RLN一般位于氣管食管溝，左側(cè)支更加靠近食管，右側(cè)支則更加靠近外側(cè)，這種差異如果不被考慮也容易損傷RLN。

3.4 甲狀腺假被膜

在甲狀腺被膜的外側(cè)還有一薄層纖維組織，通常被稱為甲狀腺假被膜，RLN恰位于這層假被膜的下方。在甲狀腺真假被膜之間進(jìn)行解剖時(shí)，只要稍加分離，就可以顯露假被膜后方的RLN，有時(shí)僅透過假被膜，就可以看到其后方白色發(fā)亮的RLN。在甲狀腺后方同樣有被膜包裹，在分離甲狀腺后被膜的操作過程中，注意保留甲狀腺腺體的后被膜，如此便能保護(hù)好假被膜外的RLN及甲狀旁腺。在甲狀旁腺的血供不受損傷的情況下，術(shù)后低鈣血癥等一系列并發(fā)癥即可被避免。

3.5 區(qū)分血管和神經(jīng)

注意在氣管食管溝區(qū)域進(jìn)行分離操作時(shí)，以鈍性分離為主，盡量避免出血，即使看到管狀結(jié)構(gòu)，也不宜輕易結(jié)扎，而應(yīng)充分脈絡(luò)化。在腔鏡下，光線的照射使喉返神經(jīng)呈銀白色并存在反光效果，再通過內(nèi)鏡的放大作用(6～8倍)，便可以清晰地看到喉返神經(jīng)的纖維束以及表面的滋養(yǎng)血管，從而便可和血管等其他管樣組織相鑒別。若僅憑肉眼無法辨別喉返神經(jīng)和甲狀腺下動脈時(shí)，可用血管鉗輕壓管狀物，血管在其近心端受到壓迫后，顏色會由紅變白，而神經(jīng)則一直呈白色不會發(fā)生變化。

3.6 甲狀腺下動脈及懸韌帶

由于RLN和甲狀腺下動脈在靠近甲狀腺處相互貼近，因此，在結(jié)扎甲狀腺下動脈時(shí)要注意緊貼腺體下極，從而保證RLN不受損傷；而在分離甲狀腺懸韌帶時(shí)，一定要貼近腺體并遠(yuǎn)離氣管，以防止損傷到位置變異的RLN。

4 術(shù)中RLN監(jiān)測技術(shù)

術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(intraoperative neuromonitoring, IONM)可以對RLN進(jìn)行定位，是腔鏡甲狀腺手術(shù)中保護(hù)RLN的有效手段[32]。Kandil等[33]嘗試在腔鏡甲狀腺手術(shù)中使用IONM，術(shù)后出現(xiàn)一過性和永久性喉返神經(jīng)麻痹均為1.29%，Tan等[14]報(bào)道腔鏡術(shù)后一過性喉返神經(jīng)麻痹的發(fā)生率為3.6%。IONM在國外得到較廣的應(yīng)用[34]，術(shù)中將神經(jīng)探測儀的刺激電極伸入氣管旁喉返神經(jīng)區(qū)域，從而精確定位喉返神經(jīng)，確認(rèn)損傷點(diǎn)。一般認(rèn)為，若甲狀腺腺體過大，粘連嚴(yán)重、解剖不清，或喉返神經(jīng)受過損傷，對神經(jīng)進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，懷疑有非返性RLN，需要常規(guī)進(jìn)行INOM。應(yīng)用INOM不僅可以對RLN準(zhǔn)確定位，而且可以及時(shí)了解RLN的功能，以防止損傷RLN，或在損傷RLN后及時(shí)修復(fù)。孫輝等[35]報(bào)道INOM能將損傷喉返神經(jīng)的發(fā)現(xiàn)機(jī)會由90%升至99.3%。但研究同時(shí)表明，INOM信號受乙酞膽堿受體阻滯劑和麻醉的影響，較易產(chǎn)生誤導(dǎo)，使預(yù)測神經(jīng)損傷的準(zhǔn)確性不穩(wěn)，波動在10%～90%[36]，而且INOM使用條件苛刻、價(jià)格昂貴，2010年IONM在國內(nèi)使用僅700例[37],這項(xiàng)手段還有待后續(xù)的改進(jìn)與提升。

5 RLN解剖的個(gè)體化以及術(shù)后的觀察與處理

RLN的解剖應(yīng)根據(jù)甲狀腺疾病及解剖特點(diǎn)而定。術(shù)前對病人進(jìn)行B超、CT、喉鏡等檢查以獲取全方位評估，排除患者無癥狀聲帶麻痹、巨大甲狀腺腫塊壓迫RLN、RLN受腫瘤侵襲以及非返性RLN的可能。腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺切除術(shù)的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤直徑≤3．5或4 cm，甲狀腺體積<30 cm3。對于腫瘤較大的(>5 cm)患者，應(yīng)盡量避免行腔鏡下手術(shù)。不必強(qiáng)求全程顯露RLN，否則引起手術(shù)時(shí)間過長、術(shù)中出血過多同樣會引起RLN的損傷。一般認(rèn)為，對于手術(shù)操作不熟練的術(shù)者，可以不必常規(guī)解剖RLN，而經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者則可進(jìn)行部分或全程RLN的顯露。在全程顯露RLN時(shí)，需要注意對已暴露部分的RLN進(jìn)行保護(hù)；部分顯露RLN時(shí)雖然不能全程觀察，但可以辨明RLN的位置及層次，從而可以避免對RLN損傷。

RLN的損傷有時(shí)并未在術(shù)中立即發(fā)現(xiàn)，而是在術(shù)后甚至1～2周后出現(xiàn)聲音嘶啞等癥狀時(shí)發(fā)現(xiàn)。這些癥狀如果發(fā)生在前期2～3 d時(shí)，我們需要考慮到可能是血腫壓迫或超聲刀熱損傷所引起，這種情況經(jīng)過一段時(shí)間的觀察后往往有可能自行消失；發(fā)生于1～2周的晚期癥狀則多由瘢痕收縮等引起，只有使用抗炎消腫藥物，合并糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物等綜合治療，再配合發(fā)聲康復(fù)訓(xùn)練，才有可能得到恢復(fù)。有時(shí)患者單側(cè)RLN出現(xiàn)永久性損傷，但由于對側(cè)RLN很快進(jìn)行了代償，患者的發(fā)音功能同樣可以得到很大程度地保留。

總之，腔鏡甲狀腺手術(shù)中RLN損傷的原因多樣，每種原因都提示著手術(shù)方法、患者操作經(jīng)驗(yàn)以及INOM手術(shù)監(jiān)護(hù)設(shè)備等有待進(jìn)一步地改進(jìn)。進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，應(yīng)結(jié)合病變性質(zhì)、解剖結(jié)構(gòu)、病人特異性和術(shù)者操作習(xí)慣等進(jìn)行多方面考慮，使腔鏡甲狀腺手術(shù)中RLN的損傷最大程度地降低。術(shù)者應(yīng)從每個(gè)病例的特殊性與客觀性出發(fā)，通過不斷地積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、改進(jìn)手術(shù)方式和完善手術(shù)方案，實(shí)現(xiàn)療效與美觀、患者安全與滿意兼顧的效果。

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(修回日期：2015-10-16)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Exposure and Protection of Recurrent Laryngeal Nerve in Endoscopic Thyroidectomy

JinHao*,ZhouShaobo.

*DepartmentofGeneralSurgery,SecondAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,Bengbu233040，China

ZhouShaobo,E-mail:zsb4172003@yahoo.com

Endoscopic thyroidectomy; Recurrent laryngeal nerve injury; Prevention

R653.06

A

1009-6604(2015)12-1129-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.021

2015-09-08)

*通訊作者，E-mail： zsb4172003@yahoo.com

①(暨南大學(xué)附屬珠海市人民醫(yī)院普外科，珠海 519000)

【Summary】 With the rapid development of endoscopic thyroidectomy for its advantages of hidden incision and good cosmetic effects, it becomes a significant issue to reduce surgical adverse effects. Recurrent laryngeal nerve (RLN) injury is among the most important complications and is paid much attention to by clinical researchers. Reasons leading to RLN injury include accidental injury, ligation and intraoperative blood loss. An appropriate way to expose RLN, skilled operation performance, precise anatomy, individualized operation scheme and intraoperative neuromonitoring can prevent RLN injury.