胸、腹腔鏡聯(lián)合治療高齡(>75歲)食管癌的優(yōu)勢研究

姚 圣 劉燦輝 李宗杰 李德閩 李忠東 董國華

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心胸外科，南京 210002)

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·臨床論著·

胸、腹腔鏡聯(lián)合治療高齡(>75歲)食管癌的優(yōu)勢研究

姚 圣 劉燦輝 李宗杰 李德閩 李忠東 董國華*

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心胸外科，南京 210002)

目的 探討胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)在治療高齡食管癌患者中的優(yōu)勢。 方法 回顧性分析2012年9月～2014年8月手術(shù)治療的75歲以上高齡食管癌患者70例的資料，其中胸、腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)40例，右進(jìn)胸三切口食管癌根治術(shù)30例(開放組)。比較圍手術(shù)期指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥情況。 結(jié)果 與開放手術(shù)組相比，胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)組手術(shù)時間短[(141.0±13.7) min vs. (203.8±22.0) min,t=-13.760,P=0.000]，術(shù)中出血少[(82.5±28.8) ml vs. (224.3±40.3) ml,t=-17.176,P=0.000]，術(shù)后24 h炎癥因子IL-6水平低[(223.38±19.70) ng/L vs. (296.30±44.59) ng/L,t=-8.365,P=0.000]，術(shù)后心律失常發(fā)生率低[12.5%(5/40)vs. 40.0%(12/30),χ2=7.050,P=0.008]，肺部感染發(fā)生率低[12.5%(5/40) vs. 33.3%(10/30),χ2=4.419,P=0.036]，術(shù)后2、4、12周生活質(zhì)量(quality of life，QOL)評分高(P<0.05)。2組淋巴結(jié)清掃個數(shù)、吻合口漏發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。 結(jié)論 對于高齡食管癌患者，胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)。

胸腔鏡； 腹腔鏡； 高齡； 食管癌

目前，對于食管癌的治療仍然以手術(shù)方式為主，化療、放療等方法為輔[1]。高齡(>75歲)食管癌一直存在圍手術(shù)期高風(fēng)險及高并發(fā)癥發(fā)生率的問題。隨著高清晰度胸腔鏡、高科技內(nèi)鏡手術(shù)器械和先進(jìn)的麻醉技術(shù)的進(jìn)步，胸腔鏡技術(shù)得到迅猛的發(fā)展并趨于成熟。胸腔鏡技術(shù)的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢已經(jīng)在肺部手術(shù)中得到充分的肯定。近年來，胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)技術(shù)迅猛發(fā)展。關(guān)于胸腔鏡輔助食管癌根治術(shù)在高齡食管癌患者中的優(yōu)勢報道較少。本研究回顧性分析2012年9月～2014年8月我院行外科手術(shù)治療75歲以上高齡食管癌患者70例資料，其中胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)40例，右進(jìn)胸三切口食管癌根治術(shù)30例，比較圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后生活質(zhì)量，為高齡食管癌患者選擇合理手術(shù)治療方法提供參考依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥75歲，男女不限；②術(shù)前均已行胃鏡檢查，病理證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌；③常規(guī)行胸、腹部增強(qiáng)CT和頸部彩超等檢查，術(shù)前臨床分期為Ⅰ～Ⅱb期；④術(shù)前檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前評估無嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病，心功能1～2級，合并高血壓、糖尿病者術(shù)前將血壓、血糖控制到正常范圍，卡式功能狀態(tài)(Karnofsky performance status，KPS)評分≥60分。2013年9月之前30例行常規(guī)右胸、上腹、左頸三切口食管癌根治術(shù)(開放組)，2013年9月之后40例行胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除食管胃左頸部吻合術(shù)(腔鏡組)，2組性別、年齡、腫瘤位置、術(shù)前腫瘤分期、術(shù)前一秒用力呼氣容積(FEV1)、術(shù)前生活質(zhì)量(quality of life，QOL)評分等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

2組均采用靜吸復(fù)合麻醉，單腔氣管插管雙肺通氣，高頻小潮氣量通氣。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，采用頸部管型吻合器機(jī)械吻合，食管替代物均為胃。

胸、腹腔鏡聯(lián)合組：①胸腔操作：左側(cè)側(cè)俯臥位，觀察孔位于腋中線第7肋間，腋前線第4肋間5 mm操作孔用超聲刀進(jìn)行游離食管操作，腋中線第6肋間5 mm操作孔置入抓鉗牽引暴露食管，腋后線第9肋間12 mm操作孔置入五爪拉鉤幫助暴露手術(shù)野或抓鉗幫助牽引食管。胸腔內(nèi)使用氣腹機(jī)持續(xù)注入8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)CO2制造人工氣胸。Hem-o-lok夾閉奇靜脈后切斷奇靜脈，胸腔食管分離全程使用超聲刀，常規(guī)清掃腔靜脈后、右側(cè)喉返神經(jīng)旁、左側(cè)喉返神經(jīng)旁、隆突下、食管旁、下肺靜脈旁、賁門旁淋巴結(jié)，安放胸腔引流管。②腹腔操作：平臥位，上身抬高30o，臍下觀察孔置入胸腔鏡，右側(cè)鎖骨中線肋弓下5 mm輔助操作孔，此孔與觀察孔連線中點(diǎn)為12 mm主操作孔，劍突下10 mm輔助操作孔暴露肝臟，左鎖骨中線水平對應(yīng)主操作孔位置5 mm輔助操作孔，13 mm Hg CO2人工氣腹。打開小網(wǎng)膜囊，自小彎側(cè)向胃底方向依次切斷胃左動脈、胃右動脈、部分胃短動脈，并清掃肝總動脈旁、胃左動脈旁及小彎側(cè)淋巴結(jié)。胃結(jié)腸之間打開大網(wǎng)膜，保護(hù)好胃網(wǎng)膜右動脈血管弓，向胃底方向游離，切斷胃網(wǎng)膜左動脈及部分胃短動脈，直至與小彎側(cè)游離會師。大彎側(cè)繼續(xù)向遠(yuǎn)端分離直至幽門，完成胃游離。超聲刀打開膈肌裂孔，游離腹段食管，與胸段食管會師，腔鏡下行空腸造瘺，劍突下做3～5 cm小切口，將游離胃拖出制作管狀胃。③頸部操作：沿皮紋的橫切口約3 cm，沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)氣管食管溝向下游離頸部食管，拖出食管及管狀胃，在頸部行管型吻合器機(jī)械吻合。

右胸、上腹正中、左頸部三切口組：胸腔操作采用左后外側(cè)切口約15～20 cm，沿第5肋間進(jìn)胸，游離順序和清掃淋巴結(jié)與胸、腹腔鏡聯(lián)合組類似，腹腔操作為腹部正中劍突下至臍正中切口，進(jìn)腹后游離胃和清掃淋巴結(jié)順序與胸、腹腔鏡組類似，拖出空腸行空腸造瘺。頸部操作與胸、腹腔鏡聯(lián)合組類似。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后24小時炎癥因子白介素6(IL-6)水平，術(shù)后病理報告淋巴結(jié)清掃個數(shù)，術(shù)后心律失常、肺部感染、吻合口漏發(fā)生率。術(shù)前及術(shù)后2、4、12周QOL評分，主要涉及食欲、精神、睡眠、疼痛、疲乏、對治療的態(tài)度、對癌癥的認(rèn)識等12項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)5分，滿分60分。術(shù)后采用電話和門診隨訪。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2組無圍手術(shù)期死亡，術(shù)后病理分期與術(shù)前分期一致。胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)組和傳統(tǒng)三切口手術(shù)組相比，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后24 h炎癥因子IL-6水平低，術(shù)后心律失常、肺部感染發(fā)生率低，術(shù)后2、4、12周QOL評分高(P<0.05)，2組淋巴結(jié)清掃個數(shù)及術(shù)后吻合口漏發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)，見表2。

3 討論

食管癌是世界第6大惡性腫瘤，由于其惡性程度高，預(yù)后較差[2，3]，當(dāng)今食管癌治療依舊是以手術(shù)為主的綜合治療[4，5]。經(jīng)右胸二切口或三切口食管癌根治術(shù)合并二野或三野淋巴結(jié)清掃是當(dāng)今治療食管癌的主流方法，隨著腔鏡技術(shù)和設(shè)備不斷改進(jìn)，胸腔鏡輔助食管癌手術(shù)近2年得到迅猛發(fā)展。因電視胸腔鏡創(chuàng)傷較小，且能夠清晰辨認(rèn)和清掃淋巴結(jié)，保護(hù)淋巴結(jié)周圍組織，符合微創(chuàng)食管外科的發(fā)展要求，特別是對于早中期食管癌的治療，胸腔鏡輔助食管癌根治術(shù)在手術(shù)失血量、術(shù)后疼痛、圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥[6]上顯示出越來越重要的優(yōu)勢。

表2 2組圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)的比較

由于高齡患者心肺功能較差，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高，很多患者難以承受傳統(tǒng)外科手術(shù)。本研究對比觀察胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)組和傳統(tǒng)三切口手術(shù)組手術(shù)時間，術(shù)中出血量，淋巴結(jié)清掃個數(shù)，術(shù)后24 h炎癥因子IL-6水平，術(shù)后心律失常、肺部感染、吻合口漏發(fā)生率，并使用QOL評分評價術(shù)前和術(shù)后2、4、12周生活質(zhì)量，與傳統(tǒng)三切口手術(shù)組相比，胸、腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，術(shù)后24 h炎癥因子IL-6水平低，術(shù)后心律失常、肺部感染發(fā)生率均顯著下降(P<0.05)，說明對高齡食管癌患者，胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能明顯縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)出血，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)安全性。在清掃淋巴結(jié)方面，2組全部采用二野淋巴結(jié)清掃，2組手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)量上無顯著差異，說明胸、腹腔鏡組在清掃淋巴結(jié)方面不劣于傳統(tǒng)開胸組。

胸、腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌手術(shù)不采用雙腔氣管插管，減少了麻醉難度和麻醉創(chuàng)傷，手術(shù)無需切斷胸壁肌肉，對呼吸功能相關(guān)肌肉的損傷小[7]，術(shù)中采用側(cè)俯臥位，單腔氣管插管，人工氣胸，高頻小潮氣量保護(hù)性通氣，對患者的肺功能影響小[8～10]，且胸、腹腔鏡手術(shù)縮小和分散了手術(shù)切口，不切斷肋骨，對肋間神經(jīng)影響小，術(shù)后患者疼痛明顯減輕，術(shù)后48 h均能下床活動，減少長期臥床導(dǎo)致墜積性肺炎的發(fā)生，減少肺部并發(fā)癥。大量研究證實(shí)胸、腹腔鏡食管癌根治手術(shù)時間與傳統(tǒng)右胸、上腹正中、左頸部三切口食管癌根治術(shù)無顯著差異[1,7]，但本手術(shù)組通過優(yōu)化腔鏡下手術(shù)流程，術(shù)者、助手與扶鏡手分工合作，頸部吻合和關(guān)閉腹腔切口同時進(jìn)行，大大縮短了手術(shù)時間，使胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)組手術(shù)時間顯著短于三切口手術(shù)組(P<0.05)，同時減少了麻醉時間，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。胸腔鏡手術(shù)具有高清和放大視野的作用，使手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)與層次更為清晰，有利于手術(shù)操作，誤損傷更小[11]，譚黎杰等[12]觀察到腔鏡食管切除術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率為30%，肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為8.6%，均低于傳統(tǒng)開放手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率，本研究與之結(jié)果相吻合。胸、腹腔鏡手術(shù)切口小，高齡患者術(shù)后舒適性大大提高，軀體和社會功能影響小，使得高齡患者有勇氣和信心面對手術(shù)。

綜上所述，由于高齡患者心肺功能較差，胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)是高齡食管癌患者最佳的手術(shù)選擇，可顯著降低手術(shù)創(chuàng)傷和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。

1 陳保富,朱成楚,馬德華，等．胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌81例．中華胸心血管外科雜志，2011，27(4)：218-220.

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3 艾 波,廖永德,付向?qū)?全胸腔鏡下食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)治療中下段食管癌的技術(shù)探討.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(5):394-397.

4 董國華,許 飚,姚 圣,等.食管癌放療后手術(shù)切除116例臨床分析.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2013,26(9)：948-951.

5 蔣 平,宋 丹,房振羽,等.食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)再次治療的療效觀察.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2013,26(12)：1275-1278.

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7 Nguyen NT，Hinojosa MW，Smith BR，et al．Minimally invasive esophagectomy，lessons learned from 104 operations．Ann Surg,2008,248(6)：1081-1091．

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10 Gothard J.Lung injury after thoracic surgery and one-lung ventilation．Curr Opin Anaesthesiol,2006,19(1)：5-10．

11 Xie MR,Liu CQ,Guo MF,et al.Short-term outcomes of minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy for esophageal cancer.Ann Thorac Surg,2014,97(5):1721-1727.

12 譚黎杰，王 群，馮明祥，等．電視胸腔鏡食管切除術(shù)在食管癌外科治療中的應(yīng)用．中華胃腸外科雜志，2008，11(1)：24-27．

(修回日期：2015-08-19)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Advantages of Combined Use of Laparoscopic and Thoracoscopic Treatment for Esophageal Cancer in Elderly Patients

YaoSheng,LiuCanhui,LiZongjie,etal.

DepartmentofCardiothoracicSurgery,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Nanjing210002,China

DongGuohua,E-mail:dongguohua@163.com

Objective To investigate and evaluate advantages of combined use of laparoscopic and thoracoscopic treatment for esophageal cancer radical resection in elderly patients. Methods We retrospectively analyzed 70 patients older than 75 years old who survived radical resection of esophageal cancer from September 2012 to August 2014. Among them, 40 patients received combined thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy (group 1) and the remaining 30 patients received routine surgical resection with three incisions (group 2). Clinical data were reviewed to compare the differences of perioperative indicators and rate of postoperative complications between the two groups. Results As compared to the group 2, the group 1 had shorter operation time [(141.0±13.7) min vs. (203.8±22.0) min,t=-13.760,P=0.000], less blood loss [(82.5±28.8) ml vs. (224.3±40.3) ml,t=-17.176,P=0.000], lower level of interleukin-6 (IL-6) 24 hours postoperation [(223.38±19.70) ng/L vs. (296.30±44.59) ng/L,t=-8.365,P=0.000], lower incidence of arhythmia [12.5% (5/40) vs. 40.0% (12/30),χ2=7.050,P=0.008], and lower rate of pulmonary infections [12.5% (5/40) vs. 33.3% (10/30),χ2=4.419,P=0.036]. The quality of life (QOL) scores at 2, 4, and 12 weeks postoperation were statistically higher in the group 1 than in the group 2 (P<0.05). No significant differences were found in the number of lymph node dissected and the incidence of anastomotic leak between the two groups (P>0.05). Conclusion For elderly patients with esophagus cancer, combined use of laparoscopic and thoracoscopic treatment has advantages of mild operation trauma and less postoperative complications as compared to traditional open surgery.

Laparoscopy; Thoracoscopy; Elderly; Esophageal cancer

R735.1

A

1009-6604(2015)12-1069-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.004

2015-03-31)

*通訊作者，E-mail：dongguohua@163.com