經臍單切口與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡十二指腸吻合術的比較

張 悅 黃金獅 樊 緯 陳 快 陶俊峰 徐美漢 馬麗霜 李 龍

(江西省兒童醫(yī)院外科，南昌 330006)

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·臨床論著·

經臍單切口與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡十二指腸吻合術的比較

張 悅①黃金獅*樊 緯 陳 快 陶俊峰 徐美漢 馬麗霜①李 龍①

(江西省兒童醫(yī)院外科，南昌 330006)

目的 探討經臍單切口腹腔鏡十二指腸吻合術的安全性和可行性。 方法 回顧性分析江西省兒童醫(yī)院2013年2月～2015年3月行腹腔鏡十二指腸吻合術(縱切橫縫或菱形吻合)治療先天性十二指腸梗阻51例的臨床資料，2014年4月前采用三孔法(三孔組)29例，以后采用經臍單切口(經臍組)22例。比較2組手術時間、并發(fā)癥、初次進食時間、住院時間。結果 經臍組十二指腸縱切橫縫術手術時間為(84.7±19.7) min(n=9)，十二指腸菱形吻合術手術時間(124.2±30.9)min(n=13)。三孔組中十二指腸縱切橫縫術手術時間(77.1±28.6)min(n=16)，十二指腸菱形吻合術手術時間(115.7±19.2)min(n=13)，2組差異無顯著性(t=0.702、0.837，P=0.490、0.411)。2組均無中轉開腹。術后進食時間經臍組為(5.1±1.0)d，三孔組為(4.8±0.9)d(t=1.153，P=0.254)。住院時間經臍組為(11.8±2.8)d，三孔組為(11.1±2.6)d(t=0.891，P=0.377)。 結論 經臍單切口腹腔鏡十二指腸吻合術與傳統(tǒng)三孔法同樣安全有效，并且術后腹部切口隱匿。

新生兒； 十二指腸； 經臍單切口； 腹腔鏡

先天性十二指腸閉鎖、狹窄和環(huán)形胰腺是新生兒最常見的上消化道梗阻，為胚胎發(fā)育異常所致，需要手術治療。傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷大，特別是小兒，機體免疫力低，身體承受能力不強，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]。目前國內外研究已證實三孔法腹腔鏡十二指腸吻合術能達到與開腹手術相當的根治性及較好的近期療效，具有損傷小、康復快等優(yōu)勢。隨著經驗的積累，單孔腹腔鏡技術已應用于各種腔鏡手術。本文回顧性比較2013年2月～2015年3月應用經臍單切口(22例)及傳統(tǒng)三孔法(29例)腹腔鏡下十二指腸吻合術資料，以評估經臍單切口腹腔鏡十二指腸吻合術的安全性及可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：因反復膽汁性嘔吐入院，胸腹部立位X線、腹部彩色多普勒檢查，必要時行上消化道造影檢查，明確十二指腸梗阻診斷，無嚴重心肺功能不全及先天性心臟病，無腹部手術史，均可行腹腔鏡手術。2014年4月前29例行常規(guī)三孔法腹腔鏡十二指腸吻合術(三孔組)，以后22例行經臍單切口腹腔鏡手術(經臍組)，均于出生3～9日手術，手術由同一醫(yī)生完成。2組性別、體重及手術類型見表1，差異無顯著性(P>0.05)，2組具有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術方法

2組常規(guī)禁食、胃腸減壓、保溫、補液、糾正水電解質紊亂等支持治療。術前放置胃管，開塞露通便或清潔洗腸?；純褐糜谑中g床尾，頭高腳低仰臥位，上腹部墊高。監(jiān)視器置于手術床右側，術者站于手術床尾，助手站于手術床左側。均為氣管插管全身麻醉，并由同一術者進行手術。

經臍組：沿臍輪6點處做小切口5 mm，撐開皮下各層至腹膜，直視下置入5 mm trocar并固定，建立CO2氣腹，壓力8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡探查，鈍性分離臍輪旁皮下組織，分別于臍輪9點及2點戳孔置入3 mm trocar，建立操作通道(圖1)。在劍突下方肝鐮狀韌帶的左側經腹壁穿入3-0針線，貫穿縫合近肝實質處的肝圓韌帶，把針從肝鐮狀韌帶的右側穿出腹壁，上提縫線，抬起肝臟。游離梗阻部十二指腸，明確梗阻部位及類型，分別自左、右側肋緣下1～2 cm經腹壁穿入一根5-0帶針縫合線，縫線縫合穿過十二指腸梗阻部位近、遠端肌層，打結后將牽引線從體外牽引、調整十二指腸梗阻部(圖2)，使縫合吻合部位于觀察鏡的正視前方。膜式閉鎖時行隔膜切除、十二指腸縱切橫縫術，5-0可吸收線全層連續(xù)縫合；Ⅱ型閉鎖及環(huán)形胰腺行十二指腸菱形吻合術，5-0可吸收線后壁連續(xù)內翻、前壁連續(xù)外翻縫合。吻合完成后經胃管向胃內注入亞甲藍稀釋液，觀察無吻合口漏發(fā)生，縫合臍部切口(圖3)。

三孔組：取臍凹縱向小切口5 mm，同經臍組置入5 mm trocar及建立氣腹，置入腹腔鏡探查，并在直視下于右中腹及左中上腹分別戳孔置入2個3 mm trocar，建立操作通道，手術操作同經臍組。

1.3 觀察指標

比較2組手術時間、并發(fā)癥、術后進食時間、足量進食時間及住院時間。術后并發(fā)癥包括腸吻合口漏、腹腔及切口感染、粘連性腸梗阻等。出院標準為術后可自主完成生理需要奶量，無腹脹、嘔吐，且體重>2 kg。術后1、3、6個月復查，內容包括喂養(yǎng)情況、體格檢查，腹部超聲檢查了解切口愈合情況，有無腸粘連及切口疝等。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2組手術均順利完成，術中均無大出血、中轉開腹或增加穿刺孔。術后均無胃腸漏及切口感染、切口疝等。術后經臍組1例嘔吐，經保守治療痊愈。2組均足量進食后出院。2組手術時間、術后進食時間、住院時間均無顯著性差異(表2)。隨訪1～6個月，全部患兒無嘔吐，生長發(fā)育良好。經臍組未見切口疝，臍部無紅腫及肉芽腫發(fā)生(圖4)。

表2 2組觀察指標比較

圖1 經臍組建立操作通道 圖2 術中牽引懸吊 圖3 切口縫合后 圖4 術后1個月切口愈合好

3 討論

十二指腸膜式閉鎖及環(huán)形胰腺是新生兒十二指梗阻常見梗阻原因，手術探查解除梗阻為首選治療方法。2001年Bax等[2]首先報道腹腔鏡下十二指腸吻合治療十二指腸閉鎖，2002年Glüer等[3]首次報道腹腔鏡下十二指腸菱形吻合術治療環(huán)形胰腺。此后國內外陸續(xù)有作者報道該手術[4～7]。樊緯等[8]利用懸吊牽引技術解決了腹腔鏡下十二指腸游離、吻合操作困難等問題，使腹腔鏡十二指腸吻合術得到常規(guī)開展。國外學者[9，10]同樣認為具有豐富腹腔鏡手術經驗的醫(yī)生進行操作，腹腔鏡治療的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法。常規(guī)腹腔鏡十二指腸吻合術要做3～4個穿刺孔，術后腹壁兩側留有小瘢痕。近年來單孔腹腔鏡技術因其體表瘢痕少的特點逐漸在臨床開展，目前國內外已開展多個病種的單孔腹腔鏡手術，并取得了滿意的臨床效果[11～15]，但是單孔腹腔鏡下十二指腸吻合術臨床效果尚無報道。經典單孔腹腔鏡采用特制套管，臍部做一個20 mm左右的切口置入多孔套管，對新生兒來說顯然切口創(chuàng)傷較大。本組未采用特制套管，而是將trocar孔集中于臍內，利用臍部皺褶隱匿切口，保證腹壁的完整性，加之臍部供血良好，切口易縫合，愈合好，不易感染，切口疝發(fā)生率低，外觀更加美觀。

我們對22例十二指腸梗阻患兒行經臍單切口腹腔鏡十二指腸吻合術，并與29例三孔腹腔鏡技術治療的臨床療效進行比較，2組在術后進食時間、術后住院時間以及并發(fā)癥上均無顯著差異(P>0.05)，術后隨訪1～6個月，僅有1例術后嘔吐經保守治療治愈，所有患兒出院后1～6個月復查均無病理性嘔吐，生長發(fā)育良好。經臍組縱切橫縫和菱形吻合術平均手術時間較三孔組均稍長，但無顯著性差異(P>0.05)，究其原因：經臍單部位手術操作受手術空間、視野、器械相互干擾的限制，開始耗時必然長于標準三孔腹腔鏡手術。但隨著手術量的積累，經臍組手術時間有逐漸減少趨勢，菱形吻合術從第一例的155 min，到最后3例手術時間均<120 min，已接近傳統(tǒng)三孔組的平均手術時間(115.7 min)；縱切橫縫術第一例91 min，最后3例70～80 min，與三孔組(77.1 min)基本無差距。本組22例經臍單切口腹腔鏡十二指腸吻合術與傳統(tǒng)三孔法手術時間統(tǒng)計學無明顯差異，且均無明顯并發(fā)癥，與以下因素有關：①獨立的新生兒外科專業(yè)，開展腔鏡技術多年，手術醫(yī)生具有豐富的腔鏡操作經驗，可嫻熟進行三孔腹腔鏡十二指腸分離吻合術；②醫(yī)護及麻醉方面團隊建設完善，新生兒圍手術期護理到位，最大程度減少了電解質紊亂、硬腫、新生兒肺炎、切口感染等并發(fā)癥的出現。

經臍單切口技術的操作難點為：觀察孔和操作孔集中于臍部，在進行操作時器械的走向同光源幾乎是平行的，在很大程度上干擾操作者對深度及距離的確定，使手術難度增加；操作器械和腹腔鏡幾乎位于同一個平面，且空間距離很近，在操作時就會有一定程度的干擾，進而影響手術操作。雖然十二指腸懸吊技術的應用降低了腹腔鏡十二指腸吻合手術難度，成為經臍單切口手術可以施行的基礎，但仍需要腹腔鏡技術精湛的術者和經驗豐富的助手相互配合，操作時不斷調節(jié)腔鏡與操作鉗角度和位置，順利完成手術。此外，還應注意術前上腹部盡量墊高，經皮懸吊肝圓韌帶以增加腹腔空間。

經臍單切口腹腔鏡手術是傳統(tǒng)三孔腹腔鏡在切口入路方面的改進，關于臍部trocar的放置及護理，我們體會：①早期我們選擇從臍部縱向劈開放置鏡頭，分離臍部兩側2點、10點皮下組織，插入trocar進行操作，縫合臍部外觀滿意，但術后2周內臍部紅腫消退緩慢，考慮與新生兒期臍部結構破壞有關。后期為避開臍部管腔結構，更好地利用臍輪皺褶遮蔽切口，取臍輪2、6、9點沿臍輪弧形小切口插入trocar，術后1周臍部基本無紅腫表現，術后1個月隨訪難以發(fā)現腹壁手術瘢痕(圖4)。②經臍單切口3個trocar一般形成三角形或半弧形角度，指向右上腹操作區(qū)域。早產兒或低體重患兒腹腔空間極小，放置6點位trocar應警惕膀胱損傷可能。③對于手術日齡偏小、臍部殘端尚未脫落或低體重兒、腹腔空間極小的患兒，可選擇沿臍輪一周切開，適當延長切口后分離臍旁皮下組織，放置trocar，最大限度增加空間距離，避免操作器械互相干擾?？p合后由于臍輪皺褶的遮蔽，切口依然隱蔽。④術后3日即開放臍部切口，每日以酒精或碘伏換藥，避免臍凹內切口分泌物不易排出造成切口紅腫感染、肉芽生成等情況。

綜上所述，經臍單切口腹腔鏡是傳統(tǒng)三孔法的改進，在保持三孔腹腔鏡手術微創(chuàng)、安全、有效、美觀等優(yōu)點的同時，進一步減少手術創(chuàng)傷，瘢痕隱蔽，安全可行，值得推廣。

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(修回日期：2015-11-05)

(責任編輯：王惠群)

A Comparative Study Between Transumbilical Single-incision and Three-port Laparoscopic Duodenoduodenostomy for Congenital Duodenal Obstruction

ZhangYue,HuangJinshi*,FanWei*,etal.

*DepartmentofPediatricSurgery,JiangxiProvincialChildren’sHospital,Nanchang330006,China

HuangJinshi,E-mail:jsdr2002@126.com

Objective To explore the safety and feasibility of transumbilical single-incision laparoscopic duodenoduodenostomy. Methods Clinical data of 51 patients who underwent laparoscopic duodenoduodenostomy from Feburary 2013 to March 2015 in our hospital were retrospectively analyzed. The conventional three-port method was used in 29 cases before April 2014, and afterwards transumbilical single-incision method was used in 22 cases. The operation time, complications, time to food intake, and hospital stay were compared between the two groups. Results The operation time of the transumbilical group was (84.7±19.7) min (n=9, longitudinal cutting transverse suture) and (124.2±30.9) min (n=13, duodenal diamond anastomosis), while the operation time of the three-port group was (77.1±28.6) min (n=16, longitudinal cutting transverse suture) and (115.7±19.2) min (n=13, duodenal diamond anastomosis), respectively. No significant difference was seen between the two groups (t=0.702 and 0.837,P=0.490 and 0.411). Conversion to open surgery was not required in both groups. The postoperative time of food intake was (5.1±1.0) d in the transumbilical group and (4.8±0.9) d in the three-port group, without significant difference (t=1.153,P=0.254). The hospital stay was (11.8±2.8) d and (11.1±2.6) d in the transumbilical group and the three-port group, respectively (t=0.891,P=0.377). Conclusion With an inconspicuous scar, transumbilical single-incision laparoscopic duodenoduodenostomy is safe and effective, comparable to traditional three-port operation.

Neonate; Duodenum; Transumbilical single-incision; Laparoscopy

R726.1

A

1009-6604(2015)12-1061-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.002

2015-08-25)

*通訊作者，E-mail：jsdr2002@126.com

①(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院外科，北京 100020)