開(kāi)展基于針灸的脊髓損傷多學(xué)科綜合治療思考*

李曉寧，綦雪巍，遲 蕾，臧召霞，王玉琳，劉雙嶺，孔 菲，徐 濤

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150001;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱150040;3.黑龍江省醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150001)

脊髓損傷(SCI)是臨床上常見(jiàn)的嚴(yán)重疾病之一，多數(shù)情況下是伴隨脊柱損傷而發(fā)生，且一旦遭受損傷，往往不易恢復(fù)并具有很高的致殘率。該病癥年發(fā)病人數(shù)約為50 萬(wàn)以上，其中絕大多數(shù)是由事故或暴力外傷引起［1］，尤其我國(guó)SCI 發(fā)病率與發(fā)達(dá)國(guó)家相比相對(duì)較高，嚴(yán)重影響人們的生活與生存質(zhì)量［2］。該病癥病因復(fù)雜，主要臨床表現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、膀胱功能障礙及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等，具有治療困難、不易痊愈等特點(diǎn)，單一科室治療很難滿足臨床治療的需求并取得滿意療效。

近年來(lái)，多學(xué)科綜合治療模式由于在重大疾病治療領(lǐng)域顯示出了顯著的優(yōu)勢(shì)，而越來(lái)越受到醫(yī)療工作者的重視。該方法打破了傳統(tǒng)的專(zhuān)科治療模式界限，改以病人為中心，由多個(gè)相關(guān)科室專(zhuān)家會(huì)診討論，制定各科室全程參與的綜合診療方案，以便于取得更佳的治療效果。因此，將多學(xué)科綜合治療模式引入脊髓損傷的治療過(guò)程必然可以有效提高該病癥的診療效果，臨床醫(yī)師必須重視開(kāi)展脊髓損傷的多學(xué)科綜合治療方案的研究。

1 脊髓損傷的多學(xué)科綜合治療的必要性

與其他內(nèi)科疾病相比，脊髓損傷的病因至今不明，主要與血流動(dòng)力學(xué)改變、生化改變、免疫反應(yīng)等因素有關(guān)。急性脊髓損傷后，病變從中央灰質(zhì)向灰質(zhì)和白質(zhì)發(fā)展，導(dǎo)致灰質(zhì)出現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)的中心性壞死，白質(zhì)發(fā)生彌漫性囊性病和空泡形成。這種病理改變損傷了神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、髓鞘和軸突，導(dǎo)致紅細(xì)胞因血管痙攣、血小板集合，出現(xiàn)出血性壞死，這種變化在傷后4 ～8 h達(dá)高峰，至少持續(xù)24 h。隨后出現(xiàn)白質(zhì)彌漫性的囊性變與空泡形成。而4 周后，慢性改變出現(xiàn)，囊腔內(nèi)有星形膠質(zhì)細(xì)胞和殘存脫髓鞘的軸突［3］。由此可見(jiàn)，不同的時(shí)間段內(nèi)脊髓損傷的病理改變不盡相同。因此脊髓損傷在臨床診斷與治療中存在不可避免地復(fù)雜性，很難依靠單一學(xué)科得以解決。脊髓損傷的病變部位不同，其臨床表現(xiàn)也不同，同時(shí)不同損害程度所伴隨的癥狀也不同，極大的增加了診療的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)。尤其對(duì)于久病患者常常合并有泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、肺部感染等嚴(yán)重威脅患者生命的并發(fā)癥。因此，臨床上也要求重視聯(lián)合外科、放射科、影像科等在內(nèi)的多學(xué)科綜合治療，以此作為降低復(fù)發(fā)率、提高存活率的重要因素。

隨著高科技新型技術(shù)的不斷發(fā)展、中醫(yī)理論的深入研究逐步完善及病理學(xué)、分子生物學(xué)等學(xué)科成果逐步應(yīng)用和臨床試驗(yàn)的開(kāi)展，得到了越來(lái)越多令人滿意的臨床療效。特別是針灸學(xué)配合康復(fù)學(xué)、心理學(xué)等在脊髓損傷治療中越來(lái)越多地發(fā)揮了主導(dǎo)作用，使臨床醫(yī)生對(duì)多學(xué)科綜合治療脊髓損傷中的應(yīng)用有了更多的期待。

2 脊髓損傷的多學(xué)科綜合治療的主要內(nèi)容

2.1 西藥及物理治療

西醫(yī)藥物治療和物理治療方法是脊髓損傷的傳統(tǒng)治療手段，主要藥物為類(lèi)固醇類(lèi)藥物，而物理療法中代表性療法為高壓氧療法。

類(lèi)固醇是目前最廣泛應(yīng)用的脊髓損傷治療藥物，其作用機(jī)理為改善脊髓血流量，維持細(xì)胞膜的完整，降低興奮性氨基酸的釋放，從而防止脊髓破裂后分解微粒等酶的釋放，減少自切破壞。譚志強(qiáng)［4］和邱志杰［5］等分別對(duì)37 例和79 例脊髓損傷患者運(yùn)用甲基強(qiáng)的松龍(MP)沖擊治療，臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示采用MP 方法的患者運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能的恢復(fù)速度和程度均明顯高于未用者。顯示甲基強(qiáng)的松龍(MP)對(duì)脊髓損傷，尤其是不全性脊髓損傷具有較好的療效，但同時(shí)增加了感染等并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

高壓氧輔助治療是脊髓損傷的傳統(tǒng)治療方法，經(jīng)研究證實(shí)，高壓氧輔助治療對(duì)SCI 治療效果明顯，尤其對(duì)不完全的脊髓損傷，均有較好的療效。采用0.2 ～0.3 MPa 高壓氧治療可使血液稀釋?zhuān)黾永w維蛋白溶解度，通過(guò)改善血液的微循環(huán)，促進(jìn)組織級(jí)神經(jīng)的功能恢復(fù)，尤其是對(duì)脊髓的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能的恢復(fù)具有很大程度的促進(jìn)作用。張君亮［6］對(duì)運(yùn)用高壓氧輔助治療對(duì)29 例不完全脊髓損傷患者做了明確的臨床觀察研究，結(jié)果顯示:實(shí)驗(yàn)組中痊愈比例占86.6%，顯效比例占6.7%，無(wú)效比例占6.7%;而對(duì)照組中痊愈比例占42.9%，顯效比例占35.7%，無(wú)效比例占21.4%。吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院的學(xué)者［7］對(duì)該院2009 年至2013 年間收治的123 例脊髓損傷患者的治療情況進(jìn)行了分析研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期、足療程(40 天以上)高壓氧治療能夠有效促進(jìn)脊髓損傷患者(尤其不完全性脊髓損傷患者)的脊髓功能恢復(fù)。

2.2 細(xì)胞移植治療

近年來(lái)，干細(xì)胞、嗅鞘細(xì)胞等的移植為臨床治療脊髓損傷提供了新的途徑，這些具有高增殖、更新及分化能力的細(xì)胞逐漸成為促進(jìn)神經(jīng)損傷再生的有效資源。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)外源信號(hào)分子的作用可以誘導(dǎo)內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞增殖、遷移、分化，從而達(dá)到修復(fù)受損神經(jīng)功能的目的［8］。有學(xué)者通過(guò)靜脈途徑注入神經(jīng)干細(xì)胞治療脊髓損傷，從而補(bǔ)充缺失的神經(jīng)干細(xì)胞，取得了較為理想的治療效果［9］。神經(jīng)干細(xì)胞和許旺細(xì)胞聯(lián)合移植［10］、神經(jīng)干細(xì)胞和嗅鞘細(xì)胞聯(lián)合移植等治療脊髓損傷的實(shí)驗(yàn)也取得了令人欣慰的成果［11］。臨床發(fā)現(xiàn)這些細(xì)胞移植治療可促進(jìn)脊髓的生長(zhǎng)分化，能不同程度地改善脊髓損傷后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)［12］。婁永利對(duì)10 例脊髓損傷患者采用神經(jīng)干細(xì)胞移植術(shù)進(jìn)行了治療，結(jié)果顯示所有患者術(shù)后半年時(shí)間內(nèi)的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分與術(shù)前相比均有所提高。這一結(jié)果說(shuō)明神經(jīng)干細(xì)胞移植術(shù)有助于脊髓損傷的修復(fù)，而且可以提高脊髓損傷患者多方面的神經(jīng)功能。尤其當(dāng)患者的神經(jīng)系統(tǒng)受損后，其神經(jīng)元很難自我修復(fù)，移植的神經(jīng)干細(xì)胞可以存活并且融入損傷部位中，參與形成突觸樣結(jié)構(gòu)，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能［13］。黃紅云等［14］對(duì)171 例脊髓損傷患者進(jìn)行了嗅鞘細(xì)胞移植治療，并且術(shù)后2 周至2 月隨訪，不但定期觀察患者的臨床癥狀、各項(xiàng)指標(biāo)的變化而且將數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合評(píng)估，結(jié)果顯示所有患者的脊髓功能均有部分恢復(fù)，其中運(yùn)動(dòng)功能由術(shù)前34.5±20.3 提高到42.0 ±20.0，輕觸覺(jué)由術(shù)前47.2 ±24.0提高到61.8 ±22.9，痛覺(jué)由術(shù)前48.6 ±23.5 提高到64.0 ±22.8。自身術(shù)前術(shù)后對(duì)照t 檢驗(yàn)，P ＜0.01?；颊邿o(wú)術(shù)后長(zhǎng)期發(fā)熱、脊髓感染和功能惡化等并發(fā)癥，無(wú)與手術(shù)有關(guān)的死亡。證明嗅鞘細(xì)胞移植安全可行，能幫助晚期脊髓損傷患者恢復(fù)部分脊髓神經(jīng)功能。

2.3 電針治療

中醫(yī)針灸，尤其是華佗夾脊穴配合電針治療方法在脊髓損傷的康復(fù)治療中體現(xiàn)了極大的價(jià)值，取得了良好的療效。臨床觀察證明［15-18］，正常脊髓平面與損傷平面之間還存在可幫助功能恢復(fù)的部分，針刺夾脊穴配合電針可有效改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)損傷區(qū)域的不良環(huán)境的恢復(fù)，這為脊髓神經(jīng)再生提供有利條件。采用華佗夾脊穴配合電針治療方法可以明顯改善患者痙攣狀態(tài)，提高運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能，有助于幫助患者恢復(fù)肌力、步行能力、ADL 等功能，并且療效優(yōu)于傳統(tǒng)西醫(yī)治療且能避免長(zhǎng)期藥物治療引起的并發(fā)癥。因此，華佗夾脊穴配合電針治療方法是脊髓損傷多學(xué)科綜合治療方案中理想的基礎(chǔ)療法。

黎桃英［19］將脊髓損傷60 例患者隨機(jī)分為治療組30 例、對(duì)照組30 例。其中治療組采用電針夾脊穴治療，對(duì)照組采用藥物治療。經(jīng)ASIA92. 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組臨床資料及Frankel 分級(jí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，結(jié)果顯示，通過(guò)電針夾脊穴治療總有效率為83.33%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于對(duì)照組，這說(shuō)明針刺夾脊穴可提高脊髓損傷病變部位的壓迫、缺氧等耐受性，從而有助于脊髓損傷后肢體功能障礙的功能恢復(fù)。

3 以針刺治療為基礎(chǔ)的脊髓損傷多學(xué)科綜合治療案例

雖然多學(xué)科綜合治療模式在脊髓損傷治療領(lǐng)域還未得到廣泛的重視和應(yīng)用，但是已有部分學(xué)者采用多學(xué)科治療方法對(duì)脊髓損傷的康復(fù)治療進(jìn)行了有益的嘗試，并取得了理想的效果。

3.1 針刺配合康復(fù)治療

王金玲等［20］在電針配合康復(fù)訓(xùn)練治療脊髓損傷療效觀察發(fā)現(xiàn)，在改善患者肢體功能方面與大小便方面，采用電針配合康復(fù)訓(xùn)練中OT(作業(yè)療法)及PT(運(yùn)動(dòng)療法)療法療效優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練及西醫(yī)常規(guī)治療。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，電針治療可提高脊髓受損神經(jīng)的再生能力，同時(shí)可阻止病變部位的退行性變，激發(fā)“間生態(tài)”的組織再次蘇醒，這說(shuō)明電針治療參與了脊髓損傷后肢體功能障礙的病理及生理改善過(guò)程。

3.2 針刺配合穴位注射治療

葉水林等［21］采用穴位注射配合普通針刺對(duì)60 例脊髓損傷患者的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能進(jìn)行研究，結(jié)果顯示治療組在升高輕觸覺(jué)、針刺覺(jué)、運(yùn)動(dòng)評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。經(jīng)文獻(xiàn)分析［22］可知穴位注射的療效優(yōu)于單純肌肉注射，而將普通針刺、穴位注射、藥物相結(jié)合，可提高脊髓損傷后肢體功能障礙的恢復(fù)。

以上案例結(jié)合的學(xué)科并不充分，方案也略顯粗糙，但是效果仍非常明顯。顯示基于針刺治療的多學(xué)科綜合治療模式是治療脊髓損傷的理想模式，值得進(jìn)一步研究和優(yōu)化。

4 小結(jié)

醫(yī)學(xué)技術(shù)的跨學(xué)科發(fā)展、交流不僅帶動(dòng)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與相關(guān)學(xué)科的相互融合、滲透，提高了臨床療效，減輕患者病痛，同時(shí)也構(gòu)建了一個(gè)新的平臺(tái)［23-24］。脊髓損傷的治療方法有很多，但單一科室的治療方案很難解決疾病本身的問(wèn)題，無(wú)法從根本為患者去除痛苦，在單一診療模式下，由于各專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的角度不同，治療條件和治療手段差異，彼此之間常缺乏有效的技術(shù)溝通，而單純的會(huì)診僅僅起到了“場(chǎng)外指導(dǎo)”作用，常常導(dǎo)致治療缺乏連續(xù)性、系統(tǒng)性。以醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)模式看，無(wú)法用最短的時(shí)間培養(yǎng)出一名超水準(zhǔn)的全科醫(yī)生，但單以治療本身看，可以提供一個(gè)平臺(tái)，結(jié)合各科室、各專(zhuān)業(yè)的經(jīng)驗(yàn)，“集思廣益”、“取長(zhǎng)補(bǔ)短”，從整體化、系統(tǒng)化視角參照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)展開(kāi)病例討論，給予病人最適合的治療方案，來(lái)減輕脊髓損傷為患者帶來(lái)的痛苦與不便，可見(jiàn)脊髓損傷的多學(xué)科綜合治療能給醫(yī)務(wù)人員在治療上更多信息，能夠給醫(yī)生更多信心，給患者更多信任!

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