腹膜前間隙腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥33例分析與總結(jié)

李 奎 舒 若 郭姝婧 羅華友

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸與疝外科，云南 昆明 650000 )

腹膜前間隙腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥33例分析與總結(jié)

李 奎 舒 若 郭姝婧 羅華友

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸與疝外科，云南 昆明 650000 )

目的 總結(jié)腹膜前間隙腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因和治療措施。方法 回顧性分析2010年3月至2012年5月我院收治的477例行開放腹膜前間隙腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料，觀察其臨床療效及并發(fā)癥情況。結(jié)果 全部患者均成功完成疝修補(bǔ)術(shù)。459例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間為17～26個(gè)月，平均22個(gè)月。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥33例：疝囊血清腫21例，術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛7例，尿潴留4例，膀胱瘺1例。經(jīng)過(guò)積極治療后患者均好轉(zhuǎn)出院。無(wú)補(bǔ)片排異反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 開放腹膜前間隙腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)是安全可靠的，術(shù)中需要仔細(xì)操作和游離組織，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生后，需要及時(shí)、正確的給予處理。

腹股溝疝；無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)；腹膜前間隙

經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展和改進(jìn)，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)成為腹股溝疝治療的首選方法[1]。近年來(lái)，腹腔鏡下腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的開展，使得患者住院時(shí)間更短，復(fù)發(fā)率更小，傷口疼痛更輕。不過(guò)，對(duì)高齡患者，尤其是合并心臟病、腦梗死等基礎(chǔ)疾病的情況下，全麻行腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)往往較大。且部分患者之前曾行腹部手術(shù)，預(yù)計(jì)腹腔粘連較重，腹腔鏡手術(shù)操作估計(jì)困難且有誤傷腸管等重要器官的可能。對(duì)于此種情況，傳統(tǒng)開放式手術(shù)往往是比較適合患者的。目前應(yīng)用較多的網(wǎng)塞填充式修補(bǔ)術(shù)主要是修補(bǔ)加強(qiáng)腹橫筋膜淺層。而開放腹膜前間隙腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)則是將補(bǔ)片平鋪在腹膜前間隙，覆蓋整個(gè)恥骨肌孔和腹股溝薄弱區(qū)，更加符合解剖和修補(bǔ)腹橫筋膜深層，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率小等優(yōu)點(diǎn)[2-4]，效果可靠。但是仍有一小部分患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如何總結(jié)手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，減少并發(fā)癥，并及時(shí)有效的處理術(shù)后并發(fā)癥，以減少對(duì)患者經(jīng)濟(jì)和身體的負(fù)擔(dān)，這是醫(yī)師必須要面對(duì)的問(wèn)題。筆者所在科室于2010年3月至2012年5月對(duì)收治的477例腹股溝疝患者行開放腹膜前間隙腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后33例出現(xiàn)并發(fā)癥?，F(xiàn)對(duì)這些并發(fā)癥的發(fā)生、處理措施進(jìn)行分析和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：33例并發(fā)癥患者中，男31例，女2例，年齡33～89歲，中位年齡56歲。發(fā)生疝時(shí)間為3～51個(gè)月，平均15個(gè)月。29例為單側(cè)疝，4例患者為雙側(cè)疝。3例為復(fù)發(fā)疝，其中1例男性患者既往腹股溝疝嵌頓并小腸壞死，于外院行壞死腸管切除術(shù)和疝張力性修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)。1例女性患者因右側(cè)腹股溝區(qū)腫物，行CT提示子宮圓韌帶囊腫，術(shù)中見為子宮圓韌帶囊腫合并腹股溝斜疝，同時(shí)行子宮圓韌帶囊腫剝離術(shù)+右側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。伴糖尿病2例，高血壓6例，前列腺增生4例，心臟病2例。

1.2手術(shù)方法：33例患者均采用硬膜外麻醉。27例單側(cè)腹股溝疝患者使用Modified Kugel術(shù)式，取內(nèi)環(huán)口和外環(huán)口之間斜切口，長(zhǎng)約5 cm。依次切開皮膚和皮下組織，顯露出腹外斜肌腱膜，切口下緣露出外環(huán)。游離周圍間隙，外側(cè)到腹內(nèi)斜肌，內(nèi)側(cè)到達(dá)恥骨結(jié)節(jié)。游離精索，并將疝囊游離至頸部。較小的疝囊回納即可。如疝囊較大，可橫斷疝囊后高位結(jié)扎。之后在腹橫筋膜和腹膜外脂肪的間隙中鈍性分離。分離間隙足夠后，將Modified Kugel補(bǔ)片自內(nèi)環(huán)口插入，使用手指伸進(jìn)補(bǔ)片滑動(dòng)一圈，確保補(bǔ)片平展的覆蓋腹橫筋膜缺損。減掉系帶多余的部分，保留長(zhǎng)1～1.5 cm。再根據(jù)患者游離間隙的大小將加強(qiáng)補(bǔ)片適當(dāng)裁剪，中間留出1 cm大小的孔，以供精索通過(guò)。將加強(qiáng)補(bǔ)片覆蓋恥骨聯(lián)合、腹股溝韌帶、內(nèi)環(huán)口，并在腹股溝韌帶和恥骨結(jié)節(jié)處各縫合一針固定補(bǔ)片，隨后逐層縫合關(guān)閉各層組織。

6例雙側(cè)腹股溝疝病例中，2例患者行雙側(cè)Modified Kugel修補(bǔ)術(shù)式，方法同單側(cè)修補(bǔ)術(shù)。4例患者采用開放式TEP手術(shù)（即前入路腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)），單一切口修補(bǔ)雙側(cè)疝。取下腹正中切口，下至恥骨結(jié)節(jié)上1.5 cm，上至臍下3 cm，切口長(zhǎng)約5 cm，逐層切開皮膚，皮下組織。縱行切開腹直肌前鞘，顯露腹橫筋膜和腹膜前脂肪層。游離顯露出腹壁下血管，內(nèi)環(huán)口，恥骨梳韌帶，死亡三角等腹膜前間隙組織結(jié)構(gòu)。分離和還納疝囊：如為腹股溝直疝，一般可輕松的回納。如為斜疝，則需要在腹壁下血管根部使用分離鉗小心分離疝囊周圍，顯露出白色的疝囊后，使用分離鉗將輸精管和睪丸血管與疝囊鈍性分離開來(lái)。如果遠(yuǎn)端疝囊過(guò)大，或是患者疝囊頸長(zhǎng)時(shí)間摩擦導(dǎo)致質(zhì)韌，難以完全回納，則沒(méi)有必要完全還納，可使用絲線在內(nèi)環(huán)口附近結(jié)扎近端疝囊，再于結(jié)扎線附近離斷遠(yuǎn)端疝囊。繼續(xù)游離腹膜和精索腹壁化[5]，為放補(bǔ)片做準(zhǔn)備。鈍性將腹膜折返和睪丸血管，輸精管分離開來(lái)。如為女性斜疝，疝囊與子宮圓韌帶難以安全游離，對(duì)于年齡在50歲以上，已無(wú)生育要求的患者，可直接在內(nèi)環(huán)口將子宮圓韌帶和疝囊結(jié)扎后離斷。如為年輕需要生育的女性，則需要小心游離疝囊，盡量勿傷及子宮圓韌帶，以減少術(shù)后因子宮位置改變而影響生育的問(wèn)題發(fā)生。補(bǔ)片選用美外公司PARTEIX補(bǔ)片，按照補(bǔ)片的方向完整覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，雙側(cè)的補(bǔ)片內(nèi)側(cè)均超過(guò)恥骨聯(lián)合并重疊。上緣覆蓋超過(guò)聯(lián)合腱2 cm。確定覆蓋滿意后，內(nèi)側(cè)于恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶上縫扎一針，再酌情于腹橫筋膜上縫扎1針固定。并同法修補(bǔ)對(duì)側(cè)。

2　結(jié) 果

本組33例患者術(shù)后處理同其余患者，均囑臥床休息，術(shù)后6 h即可喝水和正常飲食。術(shù)后出現(xiàn)疝囊血清腫21例，發(fā)生時(shí)間為術(shù)后7～22 d，19例患者因積液少，癥狀輕，未予以特殊處理，血清腫均在3個(gè)月內(nèi)自行吸收。1例患者雙側(cè)腹股溝巨大血清腫，給予穿刺抽吸后好轉(zhuǎn)；另1例患者術(shù)后切口滲血，將皮膚縫線拆除并敞開切口，每日使用去甲腎上腺素溶液、莫西沙星、生理鹽水沖洗患者修補(bǔ)區(qū)域組織，經(jīng)過(guò)10 d的換藥和護(hù)理，患者切口滲血和血清腫消失，傷口自行愈合。自述修補(bǔ)區(qū)域腹壁不適伴疼痛7例，出院后隨訪，7例患者均表示不適感在1個(gè)月內(nèi)逐漸緩解并消失。尿潴留4例，給予留置尿管等保守治療后好轉(zhuǎn)。1例患者行開放TEP修補(bǔ)雙側(cè)疝后，于術(shù)后第5天因“下腹部切口愈合不佳，滲出清亮液體”返院，考慮為微小膀胱瘺，給予留置尿管，常規(guī)換藥后，患者癥狀在1個(gè)月后消失。33例患者術(shù)后均無(wú)補(bǔ)片排斥反應(yīng)，術(shù)后住院時(shí)間2～4 d，平均2.1 d。迄今33例并發(fā)癥患者均無(wú)1例術(shù)后復(fù)發(fā)。

3　討 論

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)自問(wèn)世來(lái)，經(jīng)歷了疝囊高位結(jié)扎、張力性修補(bǔ)、開放性無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)以及腹腔鏡下無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)等歷程。雖然腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)逐漸開展，但是其對(duì)麻醉?xiàng)l件以及患者身體條件的要求較高，費(fèi)用相對(duì)稍高，因此在基層醫(yī)院的開展還未全面。因此傳統(tǒng)開放性疝修補(bǔ)術(shù)在患者全身基礎(chǔ)條件差等情況下，仍是安全可靠的術(shù)式。由于恥骨肌孔腹橫筋膜的薄弱和缺損是引起腹股溝疝的根本原因[6]，所以無(wú)論采用何種手術(shù)術(shù)式，修補(bǔ)和減少?gòu)?fù)發(fā)的關(guān)鍵都是將補(bǔ)片完整覆蓋整個(gè)恥骨肌孔。本組采用的兩種術(shù)式原理都是腹膜前的加強(qiáng)修補(bǔ)，因?yàn)檫@種修補(bǔ)術(shù)易于展平和固定，術(shù)后復(fù)發(fā)和疼痛發(fā)生率均較低[7]。且Modified Kugel特有的腹膜前補(bǔ)片+加強(qiáng)補(bǔ)片雙重修補(bǔ)相比較單純的平片補(bǔ)片修補(bǔ)效果更好，復(fù)發(fā)概率更小。

由于部分患者發(fā)生疝的病程長(zhǎng)，疝囊致密，因此在游離和剝離疝囊的時(shí)候，不可避免的會(huì)引起周圍組織滲液增加。本組患者出現(xiàn)術(shù)后血清腫21例，究其原因，多為疝囊大，周圍組織滲出多所致。有研究報(bào)道[8]，腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后血清腫的發(fā)生率低于傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于這些患者，給予觀察，往往3個(gè)月之內(nèi)血腫就能較好的吸收。如一段時(shí)間后血清腫不能自愈，則可考慮行針刺抽吸術(shù)。有1例患者術(shù)后雙側(cè)疝囊巨大血清腫，1個(gè)月后未能自愈，且墜漲和疼痛體征明顯。B超提示雙側(cè)腹股溝區(qū)低回聲包塊，考慮為巨大疝囊血清腫，針刺抽吸出350 mL淡血性液體后自愈。另1例患者因嵌頓疝術(shù)后行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后1周因切口滲血并疝囊血清腫明顯，伴修補(bǔ)同側(cè)下肢、會(huì)陰及腹股溝區(qū)劇烈疼痛返院，查體見患者切口不愈合，滲出淡血性液體。給予拆線，發(fā)現(xiàn)患者傷口滲血部位不明，每天滲血量約20 mL。綜合分析考慮為腹膜前間隙出血[9]，原因考慮是患者嵌頓疝壞死小腸切除術(shù)后，腸管與內(nèi)環(huán)口處及疝囊周圍腹膜粘連嚴(yán)重，手術(shù)分離困難，創(chuàng)面較廣，因此術(shù)后滲血，達(dá)到一定程度，使得修補(bǔ)區(qū)域間隙張力增高，從而導(dǎo)致切口不愈合和下肢、會(huì)陰的墜漲和疼痛。由于腹膜前間隙出血位置不明，所以處理較為困難?；颊呙咳諠B血量不多，如再次行麻醉下手術(shù)有增加風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的可能。所以筆者所在科室采取保守治療，即每日向患者腹膜前間隙里沖入含有去甲腎上腺素的生理鹽水止血，之后沖入少量莫西沙星常規(guī)預(yù)防感染。經(jīng)過(guò)2周的換藥后，患者的傷口滲血減少到0.5 mL/d，予以切口縫合，患者痊愈出院。因此我們的經(jīng)驗(yàn)是如遇到這樣的病例，開放傷口、敞開充分引流并止血、預(yù)防性抗感染是關(guān)鍵。這也同時(shí)提示我們，手術(shù)中的操作需要更加小心，以減少周圍組織滲血的可能。

部分患者為雙側(cè)疝，因此在無(wú)條件行腹腔鏡雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的時(shí)候，可以考慮行單一切口開放腹膜前雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（開放TEP）。除了是從前入路途徑進(jìn)入腹膜前間隙外，其余操作基本同TEP。不過(guò)由于沒(méi)有高倍腹腔鏡的視野協(xié)助，此種術(shù)式引起組織滲血的可能相對(duì)較大，誤傷周圍組織和器官的可能性也增大。本組有一例患者術(shù)后出現(xiàn)切口滲出清亮液體，合并切口感染。給予每日常規(guī)換藥，1周后，效果不佳。后給予患者留置尿管，患者切口滲液隨之減少。將亞甲藍(lán)溶液注入尿管，夾閉2 h后，原切口未見滲出帶色液體。綜合考慮分析，認(rèn)為是術(shù)中視野暴露不佳，操作導(dǎo)致誤傷膀胱壁導(dǎo)致微小膀胱瘺。這種情況多發(fā)生于術(shù)前患者未排空膀胱，疝囊粘連嚴(yán)重，或膀胱成為疝囊壁的一部分，因此游離組織時(shí)極易損傷膀胱。后來(lái)，患者經(jīng)過(guò)1個(gè)月的留置尿管和常規(guī)換藥，切口滲液消失，愈合良好。

術(shù)后腹股溝區(qū)的疼痛和不適多為手術(shù)和補(bǔ)片的刺激，絕大部分患者可于1個(gè)月內(nèi)緩解消失。而尿潴留的原因多為硬膜外麻醉作用于膀胱逼尿肌神經(jīng)所致[10]，出現(xiàn)這種情況后，予以熱毛巾熱敷恥骨區(qū)或暫留置尿管，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后，患者排尿功能很快就可以恢復(fù)。

翟東升等[11]的研究和臨床觀察結(jié)果認(rèn)為，腹膜前間隙無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是安全可靠的。因此，隨著疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)式和補(bǔ)片的不斷改進(jìn)更新，要求術(shù)者更仔細(xì)操作，減少并發(fā)癥，以減少對(duì)患者經(jīng)濟(jì)和身體的負(fù)擔(dān)和痛苦。如果出現(xiàn)并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)給予處理才能減少更大的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)槿绨l(fā)生切口感染或補(bǔ)片排異，復(fù)發(fā)率和修補(bǔ)失敗率將大大增加[12]。本組的部分病例，如不能及時(shí)的解除嚴(yán)重的血清腫和膀胱瘺，那么補(bǔ)片區(qū)域感染、修補(bǔ)失敗可以預(yù)料到的。因此，如能熟練掌握手術(shù)適應(yīng)證，仔細(xì)操作，則開放腹膜前間隙腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是安全可靠的，值得臨床推廣。

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