廣西綜合ICU現(xiàn)狀調(diào)查分析▲

胡軍濤 湯展宏 王建政 朱 坤 謝海莉 趙曉琴 潘熠平

(1廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南寧市 530021，E-mail:gxicuzk@126．com;

2廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管處，南寧市 530021)

近年來重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit，ICU)得到了迅猛發(fā)展，特別是2008年國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)批準(zhǔn)重癥醫(yī)學(xué)科并明確為二級(jí)臨床學(xué)科和2009年衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委)印發(fā)《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》［1］，(以下簡(jiǎn)稱《指南》)極大地促進(jìn)了我國(guó) ICU 的建設(shè)發(fā)展。目前，國(guó)內(nèi)ICU雖已初具規(guī)模，但發(fā)展水平不平衡，特別是處于欠發(fā)達(dá)地區(qū)的廣西，ICU發(fā)展與發(fā)達(dá)地區(qū)還存在較大的差距。2007年筆者曾開展廣西綜合ICU發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查［2］，對(duì)廣西ICU建設(shè)與發(fā)展具有一定的指導(dǎo)意義。時(shí)隔多年，為了更好地掌握廣西ICU現(xiàn)狀，筆者再次進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下。本調(diào)查經(jīng)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1．2 方法 根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分細(xì)則(試行)》［3］設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方式進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括重癥醫(yī)學(xué)科組織管理、病房布局、人員配備、設(shè)備設(shè)施、醫(yī)療質(zhì)量控制、患者管理、護(hù)理質(zhì)量控制、醫(yī)院感染管理、制度落實(shí)9個(gè)方面。本次調(diào)查共發(fā)出93份問卷，回收有效問卷93份(100．0%)。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1 資料與方法

1．1 調(diào)查對(duì)象 2013年10月至2014年12月接受廣西ICU質(zhì)量控制中心督查和ICU準(zhǔn)入評(píng)審的廣西二級(jí)以上(包括二級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合ICU 93個(gè)，其中三級(jí)甲等醫(yī)院46個(gè)、二甲醫(yī)院47個(gè)。對(duì)于部分有多個(gè)綜合ICU的大醫(yī)院只選取其最大或最主要的1個(gè)綜合ICU。

2 結(jié)果

2．1 地區(qū)分布情況 三級(jí)醫(yī)院綜合ICU主要集中在南寧、柳州、玉林、桂林及梧州市。見表1。

表193 個(gè)綜合ICU地區(qū)分布(家)

2．2 ICU組織管理 93個(gè)綜合ICU中采用二級(jí)學(xué)科獨(dú)立的管理模式(封閉式管理模式)90個(gè)(96．77%)，由ICU?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)重癥患者醫(yī)療工作，其他?？埔詴?huì)診的方式協(xié)助診治;采用半開放管理模式3個(gè)(3．23%)，由ICU醫(yī)師與相關(guān)專科醫(yī)師共同管理。

2．3 ICU規(guī)模及人員配置情況 三級(jí)醫(yī)院總床位數(shù)、ICU床位數(shù)明顯多于二級(jí)醫(yī)院(P＜0．05);三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院ICU床位數(shù)/醫(yī)院總床位數(shù)、ICU醫(yī)師/床位數(shù)的比例、護(hù)士人數(shù)/床位數(shù)的比值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見表2。二級(jí)與三級(jí)醫(yī)院綜合 ICU的醫(yī)師、護(hù)士職稱構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(醫(yī)師:u= －2．249，P=0．025;護(hù)士:u= － 2．492，P=0．013)。三級(jí)醫(yī)院綜合ICU高級(jí)職稱醫(yī)師、護(hù)士的比例明顯多于二級(jí)醫(yī)院(P＜0．05)。見表3。

表2 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)總床位數(shù)、ICU床位數(shù)及醫(yī)護(hù)人員配置(x±s)

表3 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員職稱構(gòu)成

2．4 ICU設(shè)備配備情況

2．4．1 基本設(shè)備:二級(jí)醫(yī)院綜合ICU多功能心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、防褥瘡床墊、微量泵與床位數(shù)比值與三級(jí)醫(yī)院比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);簡(jiǎn)易呼吸氣囊、控溫儀與床位數(shù)比值明顯高于三級(jí)醫(yī)院(P＜0．05)。見表4。

表4 基本設(shè)備儀器配置與床位數(shù)比值(x±s)

2．4．2 特殊設(shè)備:二級(jí)醫(yī)院綜合ICU持續(xù)性血液凈化機(jī)、血流動(dòng)力學(xué)檢查、血流動(dòng)力氧代謝監(jiān)測(cè)設(shè)備等平均配置數(shù)明顯少于三級(jí)醫(yī)院(P＜0．05)，便攜式心電監(jiān)護(hù)儀平均配置數(shù)較三級(jí)醫(yī)院多(P＜0．05)。見表5。

表5 ICU特殊儀器設(shè)備配置情況(x± s，臺(tái))

2．5 ICU技術(shù)開展情況 持續(xù)性心電監(jiān)測(cè)技術(shù)、SPO2檢測(cè)技術(shù)、持續(xù)性無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)、電除顫/復(fù)律技術(shù)、機(jī)械通氣技術(shù)、危重程度評(píng)分、鎮(zhèn)靜藥物使用評(píng)分等技術(shù)各醫(yī)院ICU均能獨(dú)立開展。二級(jí)醫(yī)院綜合ICU持續(xù)性有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)、獨(dú)立完成中心靜脈置管技術(shù)、獨(dú)立完成氣管插管、獨(dú)立開展纖支鏡檢查、連續(xù)性血液凈化、獨(dú)立開展連續(xù)性血液凈化、心輸出量檢測(cè)技術(shù)、全靜脈營(yíng)養(yǎng)、床旁超聲技術(shù)開展比例均明顯低于三級(jí)醫(yī)院(P＜0．05)。床邊臨時(shí)起搏技術(shù)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)檢測(cè)技術(shù)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院開展率均較低，兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見表6。

表6ICU技術(shù)開展情況(n，%)

3 討論

ICU通過對(duì)重癥患者的集中救治，可減少醫(yī)療資源的投入，提高治療水平，降低重癥患者的病死率。ICU的床位數(shù)占醫(yī)院總床數(shù)的比例、設(shè)備完善、人員素質(zhì)及搶救效果等是判斷一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療功能分化程度與總體技術(shù)水平的重要標(biāo)志。目前，廣西ICU發(fā)展勢(shì)頭良好，

但與發(fā)達(dá)地區(qū)ICU仍存在較大差距，主要表現(xiàn)在ICU規(guī)范化建設(shè)水平、資源配置程度及醫(yī)療質(zhì)量上。

3．1 ICU組織管理與規(guī)模 本文結(jié)果顯示，93個(gè)綜合ICU中采用二級(jí)學(xué)科獨(dú)立的管理模式(封閉式管理模式)90個(gè)(96．77%)，采用半開放管理模式 3個(gè)(3．23%)。有研究表明，封閉式管理模式由專職ICU醫(yī)師組成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，更能提高搶救成功率、減少患者ICU的住院時(shí)間及節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用［4］。本次調(diào)查中仍有3個(gè)ICU采用半封閉式管理模式，這可能與當(dāng)?shù)豂CU病源少及科室間的經(jīng)濟(jì)分配有關(guān)。

本次調(diào)查顯示，廣西93家醫(yī)院綜合ICU平均床位數(shù)(9．41 ±5．53)張，占醫(yī)院總床位數(shù)的(1．69 ±0．52)%，較我科2007 年調(diào)查［2］［(8．26 ±4．03)張和(1．37 ±0．50)%］有所增加，但仍低于《指南》要求的2% ～8%，可能與我區(qū)許多醫(yī)院并存有多個(gè)?？艻CU有關(guān)。ICU中醫(yī)師與床位數(shù)的比為(1．00±0．29)∶1，高于《指南》要求的 0．8 ∶1;護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)的比為(2．94±0．60)∶1，與《指南》要求的＞3∶1基本相符，與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)相比具有優(yōu)勢(shì)［5－6］。

3．2 ICU的資源配置

3．2．1 設(shè)備設(shè)施:在ICU的硬件設(shè)施中多功能心電監(jiān)護(hù)儀、多功能床與床位數(shù)的比基本在1∶1以上。三級(jí)醫(yī)院中呼吸機(jī)、呼吸氣囊與床位數(shù)的比分別為(1．07±0．20)∶1、(1．00±0．22)∶1，符合《指南》中要求的三級(jí)醫(yī)院每床應(yīng)配備1臺(tái)呼吸機(jī)和1個(gè)簡(jiǎn)易呼吸氣囊。對(duì)于《指南》指定的基本硬件設(shè)施建設(shè)，二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院基本一致，包括呼吸機(jī)、檢測(cè)儀及除顫儀等，但部分二級(jí)醫(yī)院未配備便攜式呼吸機(jī)，不利于重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)及臨床影像學(xué)資料的獲取。本文結(jié)果顯示，二級(jí)醫(yī)院綜合ICU纖維支氣管鏡、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵、持續(xù)性腎臟替代治療機(jī)、便攜式呼吸機(jī)、電子降溫毯、血?dú)夥治鰞x等設(shè)備明顯少于三級(jí)醫(yī)院(P＜0．05)。此外，ICU 中微量泵/床位數(shù)為(4．23±1．54)，達(dá)到《指南》要求。

而血?dú)夥治鰞x配備率為84．95%(79/93)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵普及率為83．87%(78/93)。值得注意的是，血?dú)夥治鍪羌皶r(shí)、快速了解病重患者體內(nèi)氧合、乳酸、電解質(zhì)變化情況的手段，營(yíng)養(yǎng)支持治療作為現(xiàn)代ICU的重要治療組成部分越來越受重視［7］，《指南》中明確指出ICU均需配置一定數(shù)量。特別是在廣西二級(jí)醫(yī)院中，普及率低，但與2007年相比，已有所改善。

3．2．2 人員配置:近年國(guó)家新醫(yī)改政策大力扶持基層醫(yī)院，廣西基層醫(yī)院ICU硬件設(shè)施日趨完備。但本文結(jié)果顯示，廣西二級(jí)與三級(jí)醫(yī)院ICU醫(yī)師、護(hù)士職稱構(gòu)成比存在明顯差異(P＜0．05)，三級(jí)醫(yī)院綜合ICU高級(jí)職稱醫(yī)師、護(hù)士的比例明顯多于二級(jí)醫(yī)院(P＜0．05)，二級(jí)醫(yī)院以初中級(jí)職稱者居多，而且絕大多數(shù)原專業(yè)并非重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)，對(duì)ICU特殊技術(shù)的開展存在困難。

3．3 ICU醫(yī)療技術(shù) 監(jiān)測(cè)治療技術(shù)是ICU診治的核心手段。本次調(diào)查中所有ICU均能進(jìn)行持續(xù)性心電、血氧飽和度監(jiān)護(hù)及呼吸機(jī)支持治療，但呼吸機(jī)中轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的配備率不高。ICU基本上能獨(dú)立完成氣管插管(92．47%)、深靜脈置管術(shù)(95．7%)。大部分 ICU 能進(jìn)行床邊纖維支氣管鏡檢查(89．25%)，連續(xù)性血液凈化及床邊臨時(shí)起搏技術(shù)獨(dú)立開展率低，主要由其他科室協(xié)助完成，持續(xù)性腎臟替代治療機(jī)配備率為78．49%，與國(guó)內(nèi)有關(guān)調(diào)查一致［8］。說明在這些特殊技術(shù)上仍需加強(qiáng)培訓(xùn)和管理。漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)與主動(dòng)脈球囊反搏技術(shù)開展率較低。床邊臨時(shí)起搏技術(shù)、BIS檢測(cè)技術(shù)開展率較低，與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)調(diào)查結(jié)果相似［9］。所有ICU都能進(jìn)行疾病危重程度評(píng)分。

3．4 存在問題與對(duì)策 本次調(diào)查中我區(qū)ICU能較好地按照《指南》建設(shè)，ICU的設(shè)備設(shè)施等“硬件條件”有了長(zhǎng)足的發(fā)展，基本符合《指南》要求。同時(shí)，本調(diào)查也反映出許多制約我區(qū)ICU發(fā)展的問題:(1)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)方面，主要表現(xiàn)為梯隊(duì)建設(shè)薄弱，人員晉升難，醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍變更困難，真正重癥醫(yī)學(xué)高級(jí)職稱醫(yī)師偏少。重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展離不開高素質(zhì)的專業(yè)隊(duì)伍，完善的體制是ICU專業(yè)隊(duì)伍培養(yǎng)與成長(zhǎng)的關(guān)鍵，目前尚缺乏一種激勵(lì)機(jī)制來穩(wěn)定和壯大這支“年輕”的隊(duì)伍。(2)ICU患者來源方面。有些地區(qū)ICU床位使用率較低，出現(xiàn)了ICU整體總量不足，局部相對(duì)過剩的矛盾局面。不斷提高ICU從業(yè)人員業(yè)務(wù)能力、醫(yī)院加大支持力度是該問題的解決辦法之一。(3)特殊技術(shù)開展不平衡。大多ICU能開展常規(guī)監(jiān)測(cè)治療技術(shù)，但對(duì)于如血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)、床邊血液透析、亞低溫技術(shù)及纖維支氣管鏡檢等特殊技術(shù)開展參差不齊。這需要下一步開展特殊技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)及專項(xiàng)準(zhǔn)入工作來改善。(4)ICU醫(yī)療質(zhì)量參差不齊，主要表現(xiàn)在三級(jí)查房制度的落實(shí)和對(duì)ICU診療常規(guī)掌握程度及《指南》的依從性上。(5)部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)ICU不夠重視，一些ICU醫(yī)務(wù)人員待遇與工作強(qiáng)度不成比例，ICU醫(yī)護(hù)人員工作怠倦及離職意愿均處于較高水平，對(duì)工作質(zhì)量可能產(chǎn)生負(fù)面影響［10］。

［1］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》的通知［EB/OL］．(2009-02-26)［2015-01-10］．http://www．gov．cn/zwgk/2009-02/26/content_1243227．htm．

［2］ 伍民生，趙曉琴，陳 強(qiáng)，等．廣西綜合ICU發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查分析［J］．廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，25(2):314 －317．

［3］ 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳．廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《廣西壯族自治區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分細(xì)則(試行)》的通知［EB/OL］．(2010-09-20)［2015-01-10 ］． http://wenku． baidu． com/link?url =bFh1sCUbfVo4i5NCgls2-ccbjdtIFqyZoDQdV9 _ h5SEaZ-gw9eCHlqD5ar6S1l21h1EGEc8hziqj7AhSl8zOOHKzm-LqmdCNG-w1qUlwqxkK．

［4］ 楊春華，管向東，歐陽(yáng)彬，等．廣東省三級(jí)醫(yī)院ICU現(xiàn)狀調(diào)查［J］．新醫(yī)學(xué)，2011，42(9):584 －585．

［5］ 吳 晶，毛靜馥，韓 冰，等．六城市醫(yī)院ICU病人安全現(xiàn)狀及影響因素研究［J］．中國(guó)醫(yī)院管理，2012，32(4):36－37．

［6］ 陳曙敏．寧夏重癥醫(yī)學(xué)?？瓢l(fā)展?fàn)顩r調(diào)查［J］．寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2013，35(11):1 118 －1 119．

［7］ 周 華，杜 斌，柴文昭，等．我國(guó)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查分析［J］．腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2009，16(5):259 －263．

［8］ 何 瓊，江智霞，雷 丹，等．貴州省80家二級(jí)以上公立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科現(xiàn)狀調(diào)查［J］．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013，26(8):1 117－1 119．

［9］ 李國(guó)民，萬(wàn) 健，王建強(qiáng)，等．江蘇省ICU現(xiàn)況調(diào)查分析［J］．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15(12):1 071 －1 074．

［10］李會(huì)雙，孫運(yùn)波，邢金燕，等．三級(jí)醫(yī)院ICU醫(yī)護(hù)人員工作倦怠、工作滿意度與離職意愿關(guān)系［J］．齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2014，29(3):267 －270．