側(cè)腦室腦膜瘤的顯微外科治療

劉若平 肖 泉 龐 剛 徐 鵬

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530021，E－mail:gxnnlrp@163．com)

側(cè)腦室腦膜瘤多為良性且預后較好，但由于其位置深在，與重要結(jié)構(gòu)毗鄰，腫瘤全切有一定難度，根據(jù)腫瘤起源及主體位置科學合理地選擇入路行顯微手術(shù)是提高療效的關(guān)鍵［1］。我科2003～2013年共收治42例側(cè)腦室腦膜瘤患者，均行顯微外科手術(shù)切除，取得良好效果，現(xiàn)對本組病例的診斷及手術(shù)治療做回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組側(cè)腦室膜瘤患者42例，其中男17例，女25例，年齡16～65歲，平均37歲，病程6個月至4年。42例均有頭痛表現(xiàn)，惡心嘔吐、視盤水腫28例，視力障礙25例，后期出現(xiàn)發(fā)作性頭痛嘔吐10例，肢體感覺及運動障礙13例，記憶力下降4例，精神癥狀3例，失語6例，同向偏盲4例。42例均行頭顱CT及MRI檢查，均為單發(fā)病灶，腫瘤位于左側(cè)24例，右側(cè)18例;腫瘤位于側(cè)腦室三角區(qū)37例，位于體部5例;腫瘤鈣化6例。15例行全腦血管造影術(shù)，顯示脈絡(luò)膜前動脈供血11例，脈絡(luò)膜后動脈供血并向側(cè)方移位4例。42例均經(jīng)病理檢查確診。

1．2 手術(shù)方法 42例均在全身麻醉下行顯微外科手術(shù)全切除腫瘤。有5例術(shù)前3～7 d行腫瘤供血動脈介入栓塞，微導管超選進入脈絡(luò)膜前動脈腫瘤供血支，將腫瘤血管床及供血動脈一并栓塞后再手術(shù);37例術(shù)前未行腫瘤供血動脈栓塞。采用頂枕葉皮質(zhì)入路12例，在大腦縱裂旁開3～4 cm、中央溝后方1 cm至頂枕溝縱向切開頂葉4～5 cm直達腫瘤;采用顳頂枕(三角區(qū))入路25例，在外耳道上方4 cm及向后4 cm處切開皮層;采用胼胝體前部入路5例，中線冠狀縫前切開胼胝體2 cm，進入側(cè)腦室體部。3例腫瘤直徑小于3 cm患者整塊切除，其余病例將腫瘤分塊切除。術(shù)后常規(guī)放置側(cè)腦室外引流管3～5 d。

2 結(jié)果

42例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后行CT或MRI檢查顯示腫瘤完全切除。5例術(shù)前行腫瘤供血動脈栓塞患者，術(shù)中平均出血量為350 ml，平均手術(shù)時間為4 h;37例術(shù)前未行腫瘤供血動脈栓塞患者，術(shù)中平均出血量為750 ml，平均手術(shù)時間約為5 h。12例采用頂枕葉皮質(zhì)入路患者，術(shù)后發(fā)生同向偏盲4例，25例采用顳頂枕(三角區(qū))入路患者術(shù)后發(fā)生同向偏盲4例，治療后均無明顯改善;輕偏癱7例，治療3個月后均恢復正常，無其他并發(fā)癥，無手術(shù)死亡。42例術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間為1～10年，平均4．6年，目前未見腫瘤復發(fā)。術(shù)后病理檢查結(jié)果:纖維型腦膜瘤28例，上皮細胞型5例，血管內(nèi)皮型3例，混合型6例。

3 討論

3．1 臨床特點 側(cè)腦室腦膜瘤起源于側(cè)腦室脈絡(luò)叢的蛛網(wǎng)膜或血管外膜，好發(fā)于側(cè)腦室三角區(qū)，其供血主要來自脈絡(luò)膜前動脈或/和脈絡(luò)膜后動脈，發(fā)生率約占顱內(nèi)腦膜瘤的0．5% ～4．5%，占側(cè)腦室腫瘤的 20% ～30%［2］。該腫瘤生長緩慢，且側(cè)腦室代償空間大，早期常無明顯臨床癥狀;當腫瘤較大時可導致顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和視盤水腫［3］。由于腫瘤在腦室內(nèi)有一定活動度，因而可產(chǎn)生“活瓣”作用，頭痛間歇性發(fā)作，易誤診為血管神經(jīng)性頭痛［4］，本組有10例患者有類似癥狀。視力障礙、記憶力減退、癲癇和精神癥狀、意識障礙及同向偏盲、步態(tài)不穩(wěn)、失語、外展神經(jīng)麻痹、面癱和感覺障礙等是該病常見臨床表現(xiàn)，當腫瘤壓迫內(nèi)囊時導致對側(cè)肢體乏力、偏癱［5］。本組42例患者中有25例(59．5%)出現(xiàn)視力障礙，可能與腫瘤主要位于側(cè)腦室三角區(qū)且腫瘤直徑較大有關(guān)。

3．2 影像學檢查 側(cè)腦室腦膜瘤影像學檢查主要依靠頭部CT及MRI［6］。CT檢查側(cè)腦室腦膜瘤的定位準確率為100%，定性準確率為90%［7］，表現(xiàn)為側(cè)腦室(常見三角區(qū))病灶呈類圓形或分葉狀，邊界清楚;平掃呈略高密度影，增強掃描呈均勻強化，可有鈣化灶，側(cè)腦室常有不同程度擴大，MRI可進一步明確診斷。本組42例均行MRI平掃及增強掃描，表現(xiàn)為T1WI呈等信號或略低信號，T2WI呈略高信號或等信號;增強掃描有明顯的均勻強化或不均勻強化。MRI可了解腫瘤的解剖位置以及與周圍重要結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，磁共振血管成像(MRA)尚可顯示腫瘤供血動脈，為手術(shù)入路的選擇提供依據(jù)。全腦血管造影可顯示腫瘤的血供、脈絡(luò)膜前動脈或/和脈絡(luò)膜后動脈的異常，包括血管增粗、迂曲和腫瘤染色等。本組有15例行全腦血管造影，顯示腫瘤主要由脈絡(luò)膜前動脈供血11例，脈絡(luò)膜后動脈供血并向側(cè)方移位4例。

3．3 手術(shù)入路 顯微手術(shù)是治療側(cè)腦室腦膜瘤的主要治療方法，但是因腫瘤位置深、血運豐富、質(zhì)地堅韌，無論采用哪一種手術(shù)入路均會損傷腦組織，因此手術(shù)難度高、風險大［8］。選擇合理的手術(shù)入路可提高側(cè)腦室腦膜瘤全切除率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。原則上是根據(jù)腫瘤位置、大小、血供情況、是否位于優(yōu)勢半球、患者術(shù)前神經(jīng)功能障礙情況及術(shù)后可能出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失等因素合理選擇手術(shù)入路［9］。經(jīng)頂枕皮層入路適用于優(yōu)勢半球側(cè)的側(cè)腦室三角區(qū)腫瘤，該入路位于感覺區(qū)后方、角回及緣上回上方，正對腫瘤表面，對腦組織損傷小，但對腫瘤供血動脈的控制較困難，且術(shù)后可能出現(xiàn)同向偏盲。本組有12例患者采取該入路，術(shù)后出現(xiàn)同向偏盲4例。顳頂枕入路經(jīng)顳上回后部或角回進入側(cè)腦室三角區(qū)，其優(yōu)點是皮質(zhì)切口平行視放射纖維，且易于處理脈絡(luò)膜前動脈的腫瘤供血，可減少術(shù)中出血及術(shù)后視野缺損，缺點是優(yōu)勢半球手術(shù)易導致術(shù)后感覺性失語或認知功能障礙，因此該入路適用于非優(yōu)勢半球病變者。本組有25例患者的腫瘤位于非優(yōu)勢半球，并且MRI或全腦血管造影顯示腫瘤由脈絡(luò)膜前動脈供血，采取該入路手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)一過性輕偏癱7例，同向偏盲4例。側(cè)腦室體部腦膜瘤可采用胼胝體前部入路，該入路具有對腦組織破壞小、能早期處理脈絡(luò)膜后動脈等優(yōu)點，但術(shù)后有可能出現(xiàn)失連接綜合征(視覺－語言失連接)。本組有5例患者采用該入路，術(shù)后均無明顯神經(jīng)功能障礙。除以上手術(shù)入路外，顳下回入路也適用于側(cè)腦室腦膜瘤，主要適用于側(cè)腦室顳角部位腫瘤，該入路容易顯露腫瘤及腫瘤供血動脈，但其缺點是術(shù)中易損傷顳袢導致術(shù)后視野缺損。此外，術(shù)前行腫瘤血管栓塞術(shù)，可減少術(shù)中出血量，使切除腦腫瘤更加容易［10］。我們在后期對5例富血供腦膜瘤患者，在術(shù)前3～7 d行腫瘤血管床及供血動脈栓塞后再手術(shù)，術(shù)中出血量明顯減少，腫瘤質(zhì)地變軟，腫瘤容易切除，且縮短了手術(shù)時間。因此，我們主張對富血供腦膜瘤應(yīng)先行全腦血管造影了解腫瘤血供情況，合適病例行供血動脈介入栓塞后再手術(shù)。但側(cè)腦室腦膜瘤供血主要來源于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，分支相對較細，通常需在全麻下進行，部分患者及家屬難于接受。

3．4 手術(shù)注意要點 手術(shù)切除側(cè)腦室腦膜瘤時需注意以下幾點:(1)明顯伴有腦積水者應(yīng)先行腦室穿刺引流，以利于術(shù)中顯露腫瘤;(2)積極尋找并處理腫瘤供血動脈，以減少失血并可縮減瘤體積。術(shù)前可通過血管成像術(shù)評估腫瘤血供;體部腫瘤血供可同時來自脈絡(luò)膜前后動脈;顳角腫瘤血供來自脈絡(luò)膜前動脈;枕角及三角部腫瘤由脈絡(luò)膜后動脈供血［11］;(3)較小腫瘤可切開皮質(zhì)入路，腫瘤較大時需行皮質(zhì)造瘺;(4)術(shù)中注意用棉片保護室間孔，避免血液流入對側(cè)或第三腦室，盡早識別腦室內(nèi)側(cè)壁Monor孔后緣的丘紋靜脈，防止損傷;(5)腫瘤較小時(直徑3 cm以下)可完整切除，較大者須分塊切除，為減少分塊切除導致失血過多，術(shù)中可采用控制性低血壓;(6)腫瘤切除后，應(yīng)電凝所見脈絡(luò)叢，減少腦脊液的分泌，防止術(shù)后可能發(fā)生腦積水;(7)徹底止血，清除腦室內(nèi)積血及止血吸收性明膠海綿;(8)術(shù)后常規(guī)腦室外引流3～5 d，待血性腦脊液變清后夾管24 h，病人無明顯顱內(nèi)壓增高癥狀后拔管。

腦膜瘤手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)前介入栓塞后再手術(shù)切除可減少術(shù)中出血量，并提高手術(shù)全切率［12］。合理的手術(shù)入路加上顯微外科技術(shù)，避免損傷重要結(jié)構(gòu)是提高腫瘤全切率及減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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