局部應(yīng)用氟化物防齲的研究進(jìn)展▲

唐震宇

(廣西桂林市口腔醫(yī)院，桂林市 541001，E-mail:twzy2007@163．com)

作為最有效、在世界上使用范圍最廣的防齲方法，氟化物應(yīng)用至今已有60余年［1］，其作用機(jī)制主要是:通過作用于牙釉質(zhì)，降低其溶解度并促進(jìn)再礦化;擾亂致齲菌的代謝過程;改變萌出恒牙的結(jié)構(gòu)形態(tài)使之不易患齲［2］。目前氟化物防齲的方式包括全身用氟及局部用氟。全身用氟的方式較多，包括食鹽中加氟、飲用水氟化、牛奶中加氟、嚼服氟片等，在國內(nèi)少數(shù)地區(qū)也進(jìn)行過試點(diǎn)，但要作為公共衛(wèi)生措施在全國范圍進(jìn)行推廣，還需要進(jìn)一步的研究及更大樣本量的試點(diǎn)進(jìn)行驗(yàn)證。此外，群體性全身用氟忽略了個(gè)體差異性，無法準(zhǔn)確地對(duì)流動(dòng)性人口進(jìn)行監(jiān)測(cè)，加之我國各地區(qū)水源氟濃度差別較大，高、低氟地區(qū)交錯(cuò)分布，因此實(shí)施較為困難。如用量控制不當(dāng)，人體長(zhǎng)期過量攝入會(huì)造成氟中毒，對(duì)牙體組織、骨骼及神經(jīng)系統(tǒng)等產(chǎn)生損害。局部用氟防齲主要是通過不同的手段方法，使氟化物直接作用于牙齒的釉質(zhì)表面，增強(qiáng)牙齒對(duì)致齲因素的抵抗能力，達(dá)到防齲的目的。因其使用方便、安全有效、成本相對(duì)低廉成為目前主要的防齲措施之一。近年來尋找理想的方式在口腔材料中添加氟化物，達(dá)到預(yù)防基牙齲壞的目的，正成為局部應(yīng)用氟化物防齲的研究熱點(diǎn)。本文就目前臨床上局部應(yīng)用氟化物防齲的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，并展望其發(fā)展趨勢(shì)。

1 口腔材料中加氟防齲的機(jī)制及必要性

磷灰石，促成牙釉質(zhì)再礦化［3－4］。國外研究表明，氟化物釋放出的氟離子在較低濃度時(shí)，即能通過影響細(xì)菌代謝抑制產(chǎn)酸;在高濃度時(shí)，氟滲透進(jìn)入早期脫礦牙釉質(zhì)的深度增加明顯，可使因齲蝕軟化的牙釉質(zhì)變硬，抑制脫礦的繼續(xù)發(fā)生［5－6］?；顒?dòng)義齒修復(fù)治療牙列缺損在臨床上應(yīng)用廣泛，其主要組成部分基托的理化性能，直接影響到與之密切接觸基牙的健康狀況。將氟化物添加入活動(dòng)義齒材料中，其內(nèi)部的氟離子可以滲透材料表面或通過內(nèi)部空隙擴(kuò)散到唾液中和牙面附近［7－8］，在牙釉質(zhì)附近緩釋氟離子，使其周圍的液體中有低濃度的氟持續(xù)存在，從而達(dá)到防齲的目的。隱形義齒材料良好的柔韌性使其能順利地進(jìn)入牙齒的倒凹區(qū)，與牙齒軸面貼合，阻礙食物殘?jiān)M(jìn)入其組織面，而且其材料仿生效果良好、美觀逼真，因此常用于制作食物嵌塞阻塞器及修復(fù)缺失牙。但由于活動(dòng)義齒固位附件的特殊結(jié)構(gòu)特征以及基托較大的伸展范圍，患者長(zhǎng)期戴用就會(huì)減弱基牙在咀嚼過程中的自潔作用，增加了牙齒表面菌斑沉積的幾率，造成基牙局部的微生態(tài)平衡失調(diào)，這是齲病及牙周病的發(fā)病誘因之一。因此如何才能長(zhǎng)期有效地預(yù)防活動(dòng)義齒修復(fù)后的基牙齲是目前急需解決的臨床問題。活動(dòng)義齒材料在使用中長(zhǎng)期緊密接觸患牙表面，因此通過在義齒材料中添加氟化物以達(dá)到預(yù)防齲壞的作用是很有必要的。

口腔材料中的氟化物釋放于唾液中所形成的氟離子，與牙釉質(zhì)中溶解于唾液的離子鈣相結(jié)合，可生成氟化鈣并附著于釉質(zhì)菌斑界面;而氟化鈣可以中和酸性物質(zhì)提高釉質(zhì)表面的pH值。同時(shí)處于游離狀態(tài)的氟離子還可與存在于唾液中的鈣磷結(jié)合，在牙釉質(zhì)表面形成氟

2 局部用氟防齲的方法及效果

目前國內(nèi)外的大量基礎(chǔ)及臨床研究發(fā)現(xiàn)，局部小劑量長(zhǎng)期用氟的效果要明顯優(yōu)于全身用氟的效果［9－11］。

局部用氟防齲的主要方式有以下幾種:

2．1 含氟牙膏 使用含氟牙膏已成為一種流行簡(jiǎn)易的自我預(yù)防齲齒的方法。堅(jiān)持長(zhǎng)期使用含氟牙膏可以降低20% ～30%的齲齒發(fā)生率［12］。但由于7歲以下兒童吞咽控制尚未發(fā)育成熟，若以每天刷牙2次計(jì)，每天有可能誤吞氟的最大量可達(dá)到0．5 mg以上。因此7歲以下兒童的父母應(yīng)幫助和監(jiān)督孩子對(duì)含氟牙膏的使用，控制其刷牙的次數(shù)和時(shí)間。每次牙膏的使用量?jī)H為豌豆大小，刷完牙后應(yīng)增加漱口次數(shù)，并盡量吐凈，以防止吞咽過多劑量的氟。

2．2 氟漱口水 用氟水漱口適用于低氟區(qū)和無氟區(qū)，可實(shí)施性較強(qiáng)、也易于推廣?？梢约{入以學(xué)校為單位開展的防齲計(jì)劃中，通過教師監(jiān)督提醒以期達(dá)到長(zhǎng)期有效。國外的早期研究表明，在觀察時(shí)間段內(nèi)，在以7 d為一個(gè)周期使用含氟質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0．9×10－3的氟水漱口，可以使齲齒發(fā)生率降低30% ～35%［13］。通常推薦使用的氟水中氟化鈉濃度為0．2%或0．05%，單次用量不超過10 ml，含漱60～90 s，此后的30 min內(nèi)不漱口、不進(jìn)食。

2．3 外用含氟藥物 常用的藥物為2%的氟化鈉溶液，8%的二氟化錫溶液和酸化的磷酸氟化物溶液。首先常規(guī)潔治、拋光已用雙氧水和生理鹽水清潔過表面的牙齒，接著在隔濕牙面后，將藥物涂于釉質(zhì)表面，選擇使用氟化鈉的患者涂藥后張口保持180 s，而選擇使用含二氟化錫及磷酸氟化物藥物的患者需保持張口240 s，之后30 min內(nèi)不漱口、不進(jìn)食。在全部恒牙萌出以前，氟化鈉溶液每周應(yīng)涂用1次，其他藥物應(yīng)每年1次。國外學(xué)者對(duì)371名6～9歲兒童的第一恒磨牙每半年涂氟防齲，進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)4～9年的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)與未涂氟防齲的對(duì)照組相比，在第4年時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組平均齲失補(bǔ)牙數(shù)為2．6顆，比對(duì)照組少43．9%，到第9年觀察結(jié)束時(shí)，實(shí)驗(yàn)組平均齲失補(bǔ)牙數(shù)比對(duì)照組少27．3%［14］，表明涂氟對(duì)恒牙的防齲干預(yù)效果顯著。Lawrence等［15］對(duì)1 275名6個(gè)月至6歲兒童的乳牙涂布含氟藥物進(jìn)行防齲干預(yù)處理，2年后，干預(yù)組的乳牙平均齲失補(bǔ)牙數(shù)僅從實(shí)驗(yàn)之前的7．19升至10．17，而對(duì)照組的平均齲失補(bǔ)牙數(shù)則由實(shí)驗(yàn)前7．18升至13．47，說明涂氟可以有效地降低乳牙齲的發(fā)病率。近年來臨床上應(yīng)用氟保護(hù)漆防齲逐漸增多，其主要成分仍然是含氟化鈉、氟化硅的氟化物，而配方中的其他成分可使藥物粘度增加，附著于牙面上在唾液中固化。固化后形成含有大量的氟化鈣微粒的薄膜，釋放出氟離子促進(jìn)再礦化，提高局部的氟濃度，延長(zhǎng)氟化物作用時(shí)間，從而預(yù)防及阻斷齲齒的發(fā)生及發(fā)展、治療牙釉質(zhì)脫礦［16－17］。在歐洲，氟保護(hù)漆用于兒童防齲已有20余年歷史，經(jīng)Meta分析［18］，有活動(dòng)齲的兒童每年涂氟漆2～4次，可使恒牙列患齲率下降38%，乳牙列患齲率減少25%，且無因涂氟產(chǎn)生毒副作用。

2．4 含氟凝膠和氟化泡沫 含氟凝膠有效組分是羧甲基纖維素和氟化物，操作的便利性和氟離子可以長(zhǎng)時(shí)間接觸牙面發(fā)揮作用是這類藥物的優(yōu)點(diǎn)。進(jìn)行防齲治療前，先常規(guī)去除牙面菌斑、色素、牙石等，繼而隔濕并吹干牙面;將適量含氟凝膠置入特制的塑料托盤，用類似取模的方式壓入患者上下頜牙列，讓患者輕咬，使含氟凝膠覆蓋于各牙面并進(jìn)入到相鄰牙鄰面;然后保持托盤在口內(nèi)停留4 min后取出，將附著于牙齦、鄰牙間隙和牙冠表面的多余凝膠清除，30 min內(nèi)不漱口、不進(jìn)食。氟化泡沫是含氟凝膠的改良產(chǎn)品，使用時(shí)用量?jī)H為含氟凝膠的20%，安全性更高。使用這類藥物時(shí)，為避免誤吞造成過量攝入，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作常規(guī):限制每次使用總量;操作時(shí)患者保持頭稍前傾的正確坐姿，操作后保持30 s，然后吐出唾液;要注意照顧患者，避免出現(xiàn)意外情況。有學(xué)者［19］將武漢兩所小學(xué)的612名6～7歲學(xué)生進(jìn)行分組，分別使用氟化泡沫和含氟凝膠進(jìn)行防齲處理，24個(gè)月后，2組小學(xué)生的平均新患齲牙面數(shù)分別降低了47．74%和37．04%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明氟化泡沫和含氟凝膠臨床效果相似，均可以有效地降低齲齒的發(fā)生率。

2．5 氟化物涂料、含氟充填材料和含氟牙線 2000年以來，含氟復(fù)合樹脂、含氟玻璃離子水門汀等含氟黏結(jié)劑及充填材料已成功應(yīng)用于預(yù)防牙齲。玻璃離子水門汀在充填后釋放氟離子的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，因此可以抑制繼發(fā)齲;含氟的復(fù)合樹脂及樹脂化玻璃離子水門汀同樣可在充填齲洞后長(zhǎng)時(shí)間低水平地釋放氟，可以形成大量的氟化物，沉積于牙釉質(zhì)表面。國外研究表明［20－21］，使用玻璃離子水門汀充填齲洞的受試者，唾液中氟離子水平明顯高于使用樹脂化玻璃離子水門汀者，而樹脂化玻璃離子水門汀的氟離子釋放量又大于復(fù)合樹脂的氟離子釋放量。劉橋等［22］的體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，使用含氟樹脂充填離體牙7 d后，牙釉質(zhì)表面的顯微硬度明顯高于使用不含氟樹脂充填離體牙者，說明材料中釋放的氟增強(qiáng)了材料邊緣釉質(zhì)的抗酸性;且標(biāo)本微滲漏實(shí)驗(yàn)觀測(cè)結(jié)果表明，含氟樹脂具有良好的邊緣封閉性能，因而對(duì)繼發(fā)齲具有潛在的預(yù)防作用［23］。

2．6 氟化物緩釋控釋裝置 氟化物口腔內(nèi)緩釋控釋裝置(IFRD)早在1976年以前就已開展過基礎(chǔ)及臨床試驗(yàn)。在口腔中因該裝置能夠長(zhǎng)期小劑量地釋放氟，可以明顯降低受試者的平均患齲率。國內(nèi)學(xué)者［24］將IFRD鑲嵌于義齒基托中，發(fā)現(xiàn)唾液中變形鏈球菌水平降低，牙齒表面菌斑基質(zhì)中變形鏈球菌及其他細(xì)菌的細(xì)菌酶受到抑制，因而造成菌斑內(nèi)pH值升高;并觀察到已局部酸蝕的釉質(zhì)脫礦程度減緩并停止，并出現(xiàn)再礦化，硬度增加。動(dòng)物試驗(yàn)證明在植入IFRD前后大鼠頜骨、肝、腦中氟離子水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，IFRD是一種安全有效的防齲裝置，可應(yīng)用于可摘局部義齒［24］。然而有國外學(xué)者通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)有23%的患者使用該裝置12周后，局部黏膜出現(xiàn)刺激癥狀，另有9%的患者裝置的控釋膜受到破壞而脫落。Billing等［25］報(bào)告臨床使用IFRD 6個(gè)月后，對(duì)患者唾液進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)氟離子濃度使用前平均 0．07 μg/ml升至 0．69 μg/ml。但 Marin 等［26］學(xué)者對(duì)49例頑固性牙本質(zhì)過敏癥患者使用釋氟量為0．04 mg/d的IFRD進(jìn)行治療，觀察到28 d后患牙的牙本質(zhì)過敏癥狀得到明顯改善。

2．7 材料中加氟活動(dòng)義齒基托 國內(nèi)研究［27］發(fā)現(xiàn)，將義齒基托表面與基牙牙頸部相鄰的小部分熱凝樹脂置換為自凝樹脂(其內(nèi)含有20%的CaF2成分)，會(huì)使基牙牙菌斑內(nèi)氟離子的濃度明顯增加，并可達(dá)到防齲效果，而且唾液氟濃度無顯著變化。郭菁等［28］將單氟磷酸鈉添加到熱凝及自凝塑料中，測(cè)試材料力學(xué)性能有無改變，結(jié)果表明氟化物添加量為20%以下時(shí)，材料的力學(xué)性能不受影響。傳統(tǒng)熱凝及自凝塑料的理化性能有一定的局限性，其強(qiáng)度較低、脆性較大、塑形后氣泡增多、在口腔環(huán)境中極易變色、成孔性易于沉積菌斑等，因此作為局部義齒的基托材料逐步被新型的彈性仿生義齒材料所代替。彈性仿生義齒材料是由聚碳酸酯尼龍類復(fù)合材料構(gòu)成的高分子活性塑料，其彈性、韌性、抗折性能好、耐腐蝕，有良好的壓力成形性，可耐260～290℃高溫體積穩(wěn)定不變形，無毒無味生物安全性良好，且成本低廉，是理想的活動(dòng)義齒基托材料［29－30］。唐震宇等［31］通過體外實(shí)驗(yàn)證明，將添加了0．8%氟化鈉的彈性義齒材料浸泡在37℃的人工唾液中1年，其力學(xué)指標(biāo)無明顯降低(P＞0．05)，直到2年后扯斷強(qiáng)度和彎曲強(qiáng)度測(cè)量值才開始下降，說明含氟彈性義齒材料耐老化性能良好，適合在口腔環(huán)境中長(zhǎng)期使用。在基托材料中添加氟化物可以通過增加局部氟離子濃度的作用來預(yù)防基牙的齲壞，同時(shí)通過氟化物對(duì)菌斑中細(xì)菌的抑制作用，對(duì)牙周病的預(yù)防也能產(chǎn)生積極的作用，因此有利于協(xié)助醫(yī)師完成國家口腔健康三級(jí)預(yù)防，為患者節(jié)省用于治療齲病和牙周病的費(fèi)用，具有極大的臨床意義和社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。

3 結(jié)論與展望

局部應(yīng)用氟化物防齲可以有效抑制牙釉質(zhì)的脫礦、促進(jìn)再礦化，增強(qiáng)牙齒的硬度及抗酸蝕性能，達(dá)到預(yù)防和減少齲齒發(fā)病率的目的。目前局部用氟防齲趨向于在口腔材料中加氟，并要求在牙齒表面附近長(zhǎng)期保持較低的氟離子濃度。主要需要解決的是加氟材料在使用后，人體的安全性問題及材料如何才能以長(zhǎng)期穩(wěn)定的速率緩釋氟。隨著牙體充填材料和活動(dòng)義齒基托材料應(yīng)用的日益廣泛，為達(dá)到預(yù)防基牙齲的目的，尋求更加安全簡(jiǎn)單的局部給氟的方法，研發(fā)出更為安全理想的含氟材料，確保在材料中添加入的氟化物既能夠持續(xù)有效的發(fā)揮防齲的作用，又不降低材料的理化性能，將是未來的研究方向。

［1］ Vogel GL．Oral fluoride reservoirs and the prevention of dental caries［J］．Monogr Oral Sci，2011，22:146 －157．

［2］ 卞金有，胡德渝．預(yù)防口腔醫(yī)學(xué)［M］．第5版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:129．

［3］ Rosin-Grget K，Lincir I，Andrijanic A．In vitro fluoride uptake by enamel from different amine fluoride concentrations［J］．Caries Res，2002，36(4):266 －269．

［4］ Ekstrand K，Martignon S，Bakhshandeh A，et al．The non-operative resin treatment of proximal caries lesions［J］．Dent Update，2012，39(9):614 －616，618 －620．

［5］ Endo T，Ishida R，Komatsuzaki A，et al．Effects of long-term repeated topical fluoride applications and adhesion promoter on shear bond strengths of orthodontic brackets［J］．Eur J Dent，2014，8(4):431 －436．

［6］ Agrawal N，Shashikiran ND，Singla S，et al．Effect of remineralizing agents on surface microhardness of primary and permanent teeth after erosion［J］．J Dent Child(Chic)，2015，81(3):117－121．

［7］ Milgrom PM，Tut OK，Mancl LA．Topical iodine and fluoride varnish effectiveness in the primary dentition:a quasi-experimental study［J］．J Dent Child(Chic)，2011，78(3):143－147．

［8］ Patil N，Jawale B，Redasani R，et al．In vitro caries-preventive effect of fluoridated orthodontic resins against cariogenic challenge stimulation［J］．J Contemp Dent Pract，2012，13(4):452－455．

［9］ Lijima M，Ito S，Nakagaki S，Muguruma T，et al．Effects of the addition of fluoride to a 4-META/MMA-TBB-based resin adhesive on fluoride release，acid resistance of enamel and shear bond strength in vitro［J］．Dent Mater J，2013，32(1):156－164．

［10］ Leódido Gda R，F(xiàn)ernandes HO，Tonetto MR，et al．Effect of fluoride solutions on the shear bond strength of orthodontic brackets［J］．Braz Dent J，2012，23(6):698 －702．

［11］ Choudhary P，Tandon S，Ganesh M，et al．Evaluation of the remineralization potential of amorphous calcium phosphate and fluoride containing pit and fissure sealants using scanning electron microscopy［J］．Indian J Dent Res，2012，23(2):157－163．

［12］沈彥民，冉 煒．氟防齲的公共衛(wèi)生及臨床應(yīng)用［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:145－148．

［13］ Volpe AR．Dentifrices，and mouth rinses［M］//Caldwell RC，Stallard RE．A textbook of preventive dentistry．Philadelpha:W．B．Saunders，1982:221 －229．

［14］ Bravo M，Montero J，Bravo JJ，et al．Sealant and fluoride varnish in caries:a randomized trial［J］．J Dent Res，2005，84(12):1 138－1 143．

［15］ Lawrence HP，Binguis D，Douglas J，et al．A 2－year community randomized controlled trial of fluoride varnish to prevent early childhood caries in Aboriginal children［J］．Community Dent Oral Epidemiol，2008，36(6):503 －516．

［16］ Fernandez CE，Tenuta LM，Teuta LM，et al．Insoluble NaF in Duraphat? may prolong fluoride reactivity of varnish retained on dental surfaces［J］．Braz Dent J，2014，25(2):160－164．

［17］ Bergstr?m EK，Birkhed D，Granlund C，et al．Approximal caries increment in adolescents in a low caries prevalence area in Sweden after a 3．5－year school－based fluoride varnish programme with Bifluorid 12 and Duraphat［J］．Community Dent Oral Epidemiol，2014，42(5):404 －411．

［18］黃少宏．群體氟防齲指導(dǎo)策略［J］．中國實(shí)用口腔科雜志，2014，7(7):389 －394．

［19］ Jiang H，Bian Z，Tai BJ，al．The effect of a bi－annual professional application of APF foam on dental caries increment in primary teeth:24 month clinical trial［J］．J Dent Res，2005，84(3):265－268．

［20］ Upadhyay S，Rao A，Shenoy R．Comparison of the amount of fluoride release from nanofilled resin modified glass ionomer，conventional and resin modified glass ionomer cements［J］．J Dent(Tehran)，2013，10(2):134 －140．

［21］ Bezerra AC，Novaes RC，F(xiàn)aber J，et al．Ion concentration adjacent to glass－ionomer restorations in primary molars［J］．Dent Mater，2012，28(11):259 －263．

［22］劉 橋，林居紅，王金華．含氟樹脂封閉劑與玻璃離子封閉劑抑制牙釉質(zhì)脫礦能力的體外研究［J］．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，31(7):601 －603．

［23］劉 橋，林居紅，陳 丹，等．含氟樹脂封閉劑與玻璃離子封閉劑邊緣微滲漏的體外研究［J］．重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，38(1):98 －101．

［24］程祥榮，李四群，錢法湯．氟化物控釋裝置對(duì)鼠頜骨、肝、腦氟含量影響及其防齲效果［J］．實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，1995，11(2):95－97．

［25］ Billings RJ，Adair SM，Shields CP，et al．Clinical evaluation of new designs for intraoral fluoride－releasing systems［J］．Pediatr Dent，1998，20(1):17 －24．

［26］ Marin I，Checchi F，Vecchiet F，et al．Intraoral fluoride releasing device:a new clinical therapy for dentine sensitivity［J］．J Periodontol，2000，71(1):90 －95．

［27］雷 昱，馮海蘭，高學(xué)軍．樹脂加氟預(yù)防可摘局部義齒基牙齲的初步研究［J］．現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2001，15(1):34－36．

［28］郭 菁，朱洪水．單氟磷酸鈉對(duì)口腔義齒基托樹脂材料力學(xué)性能的影響［J］．口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2009，10(2):73－75．

［29］趙獻(xiàn)銀．彈性義齒對(duì)基牙牙周牙體組織健康影響的研究［J］．口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2011，12(2):100．

［30］田曉文，國 佳，孫紅艷，等．隱形義齒即刻修復(fù)的初步研究［J］．口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2010，11(5):288 －290．

［31］唐震宇，張偉一，王 海，等．含氟彈性義齒材料耐老化性能的研究［J］．口腔醫(yī)學(xué)研究，2013，29(4):305 －307．