全腦血管造影術后患者血、尿NGAL及血肌酐、尿微量白蛋白變化的研究▲

王 姝 王大成 李雄新 莫英緒 米 紅

(廣西醫(yī)科大學第九附屬醫(yī)院暨北海市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北海市 536000，E-mail:56766471@qq．com)

造影劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)已成為醫(yī)院獲得性腎功能不全的第三位原因［1－2］，因此CIN的防治對臨床醫(yī)生是重要挑戰(zhàn)［3］。目前對于CIN尚無特效的治療方法，因而最有效的措施是預防。如何及時發(fā)現(xiàn)腎功能異常并進行相應干預成為CIN防治的研究重點。傳統(tǒng)的診斷指標(如血肌酐、尿素氮等)受眾多因素的影響，敏感性、特異性均較低，無法滿足CIN的早期診斷需要。研究表明中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)是目前診斷急性腎損傷的最有效生物學標志之一［4－6］。本研究選擇全腦血管造影術(digital subtraction angiography，DSA)后患者為研究對象，觀察NGAL在患者血液、尿液中的變化，以及與血肌酐、尿微量白蛋白變化的關系，探討NGAL在CIN早期診斷中的價值，明確NGAL與腎損傷的關系。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2012年6月至2013年10月在我科住院具有介入檢查指征的患者80例，男46例，女34例;年齡22～80(60．44±12．41)歲，其中腦梗死42例，椎基底動脈供血不足13例，短暫性腦缺血發(fā)作8例，腦出血8例，蛛網(wǎng)膜下腔出血4例，頸內(nèi)動脈狹窄2例，椎動脈狹窄1例，顱內(nèi)靜脈竇血栓形成1例，血管性頭痛1例。排除標準:年齡大于80歲;2周內(nèi)使用過造影劑;明顯的心力衰竭、嚴重肝腎功能不全、發(fā)熱及感染性疾病;碘制劑過敏者、凝血功能障礙、電解質(zhì)紊亂者。

1．2 方法

1．2．1 標本收集:在 DSA 術前24 h及術后6 h、24 h、48 h采集患者血液、尿液樣本。血液:室溫自然凝固10～20 min，2 000～3 000 r/min離心 20～30 min，仔細收集上清液，在 －20℃保存。尿液:用無菌管收集，2 000～3 000 r/min離心20～30 min，仔細收集上清液，在－20℃保存。保存過程中如有沉淀形成，應再次離心。

1．2．2 檢測方法:血、尿NGAL使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)進行檢測，試劑購買于美國R＆D公司，實驗步驟嚴格按試劑盒說明書操作。血肌酐使用羅氏P-800全自動生化分析儀，采用顆粒增強免疫比濁法測定。尿微量白蛋白使用SN-695型智能放免r測量儀進行測定。

1．3 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以(x±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用LSD法。兩變量間相關關系采用Pearson相關分析。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 患者術前、術后各項指標比較 患者術后6 h血、尿NGAL均明顯高于其他時間點(P＜0．05);術后48 h的血肌酐明顯高于其他時間點(P＜0．05);術后48 h的尿微量白蛋白明顯高于其他時間點(P＜0．05)。見表1。

表1 術前、術后血NGAL、尿NGAL、血肌酐、尿微量白蛋白的比較(n=80，x±s)

2．2 血、尿NGAL與血肌酐、尿微量白蛋白相關性分析

術后6 h血NGAL與尿NGAL有密切相關性(P＜0．01);術后48 h血肌酐、尿微量白蛋白與術后6 h血、尿NGAL均有相關性(P＜0．05)。見表2。

表2 血、尿NGAL與血肌酐、尿微量白蛋白Pearson相關性(n=80)

3 討論

自從1955年第一例CIN被報告以來，CIN已逐步被大家認知。CIN是指使用含碘的造影劑后2～3 d內(nèi)出現(xiàn)的無其他原因可解釋的急性腎功能減退。

目前血肌酐是應用最廣的腎功能評價指標，造影后48 h血肌酐水平上升25%或者較基礎水平升高0．5 mg/d1(44 μmol/L)是診斷CIN的依據(jù)。CIN患者血肌酐的升高隨著時間變化而變化，一般1～2 d內(nèi)由于腎小球濾過率(GFR)的下降肌酐升高，3～4 d達到高峰，7～10 d恢復正?；蚧A水平。然而肌酐并不是一個反映腎功能的最好指標，GFR≤50%時血肌酐可能在正常范圍，GFR下降50%以上血肌酐才會超過正常值，即血肌酐要等到腎功能降低到相對穩(wěn)定的程度才能正確反應患者腎功能的狀況;另外血肌酐受多種因素影響，如年齡、性別、個體肌肉量等，而且血肌酐在使用造影劑24 h后才有升高，因此血肌酐敏感性較差，不能作為早期診斷腎功能損傷的敏感、可靠指標［7］。

白蛋白是血液中的正常蛋白質(zhì)，但在生理條件下尿液中僅出現(xiàn)極少量白蛋白。尿微量白蛋白是反映腎小球疾病和損傷的一個指標。無論哪種疾病引起的尿微量白蛋白都是不同原因造成的腎臟固有細胞的損傷，使腎臟固有細胞的結構和功能發(fā)生改變而在尿液中的體現(xiàn)。測定尿微量白蛋白最理想的方法是留取24 h標本，但因留取困難，在實際應用上受到限制;而且由于受尿量影響較大，正常范圍較寬，這樣易使部分異常標本落入正常范圍而延誤診斷。因此，很難在腎臟功能異常早期發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白的變化。

NGAL是1994年人們首次從人中性粒細胞中分離得到與基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)共價結合的糖蛋白，序列分析發(fā)現(xiàn)，這是一種新的脂質(zhì)運載蛋白，因此將其命名為 NGAL。NGAL是由位于染色體9q34上全長5 869 bp的基因編碼而成，分子量為25 kD，含有178個氨基酸殘基的多肽鏈。NGAL的三級結構為與親脂性分子結合的疏水核所組成的桶狀結［8］，其以單體或同源二聚體的形式存在。最初發(fā)現(xiàn)，NGAL蛋白是在中幼粒細胞和晚幼粒細胞的分化階段合成的，可誘導白細胞內(nèi)顆粒的釋放，以消滅病原微生物。近年研究發(fā)現(xiàn)腎缺血性損傷后，NGAL蛋白在腎單位多處表達上調(diào)，以近端腎小管和細胞再生處最為明顯，Ling等［9］發(fā)現(xiàn)NGAL可能是CIN的早期生物標記。

血液中NGAL水平升高的機制包括3個方面:(1)急性腎損傷導致遠端器官NGAL mRNA的表達增加，尤其在肝臟和肺，過表達的NGAL蛋白最可能釋放到血液中;(2)血液中的NGAL作為急性時相反應蛋白也可能來源于中性粒細胞、巨噬細胞和其他免疫細胞;(3)隨著血液中NGAL的聚集及腎小球濾過率降低導致腎臟對NGAL的清除能力減弱．也是導致血循環(huán)中NGAL水平升高的原因。

尿液中NGAL水平升高的機制主要也包括3個方面:首先急性腎損傷時NGAL蛋白在遠端腎單位(腎池)的大量合成和分泌進入尿液，NGAL mRNA在髓襻的升支粗段和集合管迅速大量的表達，成為尿液NGAL的主要來源;其次腎臟損傷時腎小球濾過膜的通透性增加，NGAL從腎臟中漏出，導致尿液中NGAL增加，這也部分提示尿NGAL水平與尿蛋白程度相關［10］;再次當近端小管受損時，近端小管上皮細胞通過內(nèi)吞作用對NGAL的重吸收功能減弱，也是導致尿液中NAGL增加的原因。

正常成人血液中NGAL含量極低，當腎實質(zhì)廣泛受損或受腎毒性藥物、膿毒癥打擊時，NGAL呈高表達并大量分泌入血［11－12］。2003 年，Supavekin 等［13－14］在小鼠模型中發(fā)現(xiàn)NGAL是腎缺血早期上調(diào)最早、最明顯、幅度最大的蛋白質(zhì)。有研究表明［15］心臟術后的急性腎損傷患者術后2 h尿NGAL濃度從基線水平1．6 μg/L上升至147 μg/L，血 NGAL 濃度從基線水平 3．2 μg/L 上升至 61 μg/L。Hirsch 等［16］研究發(fā)現(xiàn)兒童心臟手術后，在術后2～6 h其血液和尿液中就能檢測到NGAL，其濃度是正常值的10倍以上，而血肌酐往往在術后1～3 d才增高。Wagener等［17］對成人心臟手術后并發(fā)急性腎損傷研究中發(fā)現(xiàn)，其尿 NGAL水平同樣明顯升高。Heise等［18］研究發(fā)現(xiàn)尿NGAL上升是心臟手術后急性腎損傷的早期跡象。楊清等［19］研究入選擬行冠狀動脈造影及支架植入術的患者311例，結果顯示單次檢測術后4 h血漿NGAL水平可以較特異地預測造影劑急性腎損傷，若術后4 h NGAL水平＜80 μg/L，預測急性腎損傷發(fā)生的特異性達90%以上。

本研究發(fā)現(xiàn)，腦血管介入治療后各項研究指標較術前均有變化(P＜0．05)。尤其是術后6 h，患者血液、尿液中的NGAL明顯升高，與術前、術后24 h、術后48 h比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。而血肌酐、尿微量白蛋白術后48 h時的變化與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。血肌酐、尿微量白蛋白的變化與血、尿NGAL的變化有相關性(P＜0．05)。因此測定血液及尿液中NGAL的變化可早期發(fā)現(xiàn)DSA后患者腎功能的異常。

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