卒中一級預(yù)防指南：美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會致醫(yī)療專業(yè)者的聲明（第11部分）

陳明盈，李 穎，王 力，許保磊，畢 齊

（接上期）

4.9 炎癥和感染

炎癥對動脈粥樣硬化損傷的產(chǎn)生、發(fā)展和穩(wěn)定性具有重要影響。與此同時，炎癥還具有血栓形成效應(yīng)，使心房顫動（atrial fibrillation，AF）這一主要卒中危險因素的發(fā)生率明顯增高。但是，通過預(yù)估炎癥狀態(tài)以此估計卒中風(fēng)險從而優(yōu)化卒中一級預(yù)防策略的效用仍存在爭議。很多炎性血清標志物，包括纖維蛋白原、血清淀粉樣蛋白A、重組人脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2以及白細胞介素6等都被認為是危險因素。相關(guān)研究證實了超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-creative protein，hs-CRP）以及重組人脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2與卒中風(fēng)險的關(guān)系。除了大量流行病學(xué)研究以及關(guān)于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的隨機臨床試驗外，包括醫(yī)師健康研究，世界健康調(diào)查（world health survey，WHS），弗雷明漢心臟研究在內(nèi)的很多流行病學(xué)研究已明確hs-CRP與卒中的關(guān)系。其相對危險度（ratio rates，RR）最高與最低三分位數(shù)/四分位數(shù)的范圍1.5～2.0。這種關(guān)聯(lián)在調(diào)整為多危險因素時仍存在。但是，hs-CRP在因某些腫瘤或肺部病變而身亡的患者中表現(xiàn)出相似的升高趨勢，說明它并非心血管疾病的特異風(fēng)險因素?；诟黜棌?fù)合前瞻性研究，hs-CRP僅被用于評估具有中度風(fēng)險的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者（應(yīng)用弗雷明漢風(fēng)險評分估測的10年患病人群的10%～20%），hs-CRP作為全球風(fēng)險評估系統(tǒng)的輔助檢測用于指導(dǎo)對風(fēng)險因素的干預(yù)。近來研究發(fā)現(xiàn)，充滿脂質(zhì)的巨噬細胞產(chǎn)物—血漿YKL-40（又名人類軟骨糖蛋白-39）的升高，是獨立于hs-CRP的一項引發(fā)缺血性卒中的因素。他汀用于一級預(yù)防研究：瑞舒伐他汀療效評估干預(yù)（Justification for the Use of statins in Prevention：an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin，JUPITER）研究是一項通過比較他汀與安慰劑療效的隨機試驗。該研究入選患者均未罹患心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD），且其低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）水平正常（≤130 mg/dl），但hs-CRP＞2 mg/dl。該研究發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用他汀治療的患者中，其發(fā)生心血管事件的風(fēng)險，包括卒中風(fēng)險［RR 0.52；95%可信區(qū)間（confidence interval，CI），0.34～0.79］降低。該研究設(shè)計并未納入應(yīng)用同樣治療措施治療低水平hs-CRP患者?，F(xiàn)今尚無數(shù)據(jù)證實其他治療手段諸如給予阿司匹林對此類患者的療效。目前關(guān)于hs-CRP用于指導(dǎo)調(diào)整他汀劑量療效以及對人群篩查評估的其成本獲益尚未在隨機試驗中得到預(yù)估。其他炎性標志物亦如是。

用來預(yù)計炎癥反應(yīng)是卒中危險因素的方法還有檢測諸如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）和系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）等系統(tǒng)性慢性炎癥疾病患者血管病變的發(fā)生率。大量前瞻性隊列研究表明RA患者發(fā)生CVD（包括卒中）的風(fēng)險增高，與未患RA的患者相比，其風(fēng)險比值比為1.4～2.0。至少50%RA患者因為CVD而早逝。在罹患RA的35～55歲的女性患者中其危險性尤為顯著。在調(diào)整為其他心血管風(fēng)險因素時，此種聯(lián)系仍舊存在。同時，丹麥的全國性隊列研究表明RA增加了AF（發(fā)生率為1.42）和卒中（發(fā)生率為1.32）的發(fā)病率，但它們之間的因果關(guān)系尚未明確。SLE患者發(fā)生腦血管病的相對風(fēng)險率極高，為2～52倍。盡管現(xiàn)今尚未評估卒中風(fēng)險率，但一些研究已證實與對照組相比，RA和SLE患者頸動脈粥樣硬化斑塊形成的風(fēng)險明顯為高。RA和SLE患者可作為發(fā)生腦血管病的高危亞組更深入研究及控制危險因素。

諸如牙周炎、慢性支氣管炎以及感染幽門螺旋桿菌、肺炎支原體或巨細胞病毒等慢性感染性疾病能促進動脈粥樣硬化形成并增加卒中風(fēng)險。有證據(jù)表明，復(fù)合感染的累積效應(yīng)或傳染病風(fēng)險，而非單一有機體與發(fā)生卒中和頸動脈粥樣硬化風(fēng)險相關(guān)。但遺憾的是，大量隨機試驗尚未發(fā)現(xiàn)給予抗生素治療對預(yù)防包括卒中在內(nèi)的心血管疾病有益。

急性傳染性疾?。ㄈ缌鞲校┮才c卒中密切相關(guān)?？赡艿臋C制包括此類疾病能誘發(fā)凝血急性期反應(yīng)物（如纖維蛋白原）的產(chǎn)生以及使動脈粥樣硬化斑塊失穩(wěn)定。住院治療傳染病被認為是卒中的一項短期危險因素，盡管目前尚未明確其對患者的影響。流感與心血管疾病死亡風(fēng)險增加關(guān)系密切。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)在流感發(fā)病的最初2天內(nèi)應(yīng)用抗病毒藥物能使之后6個月的卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）的風(fēng)險率降低28%［危險比（harzard ratio，HR）0.72；95%CI 0.62～0.82）］。一項病例對照研究以及一項關(guān)于流感疫苗的隊列研究證實接種疫苗與降低卒中風(fēng)險率相關(guān)。臺灣的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)年齡＞65歲的人群接種流感疫苗能降低各類病因所致的死亡，包括降低65%的卒中風(fēng)險（HR 0.35；95%CI 0.27～0.45）。但因為存在偏倚，仍需展開隨機試驗研究。盡管基于包括隨機試驗的各項證據(jù)均建議因流感導(dǎo)致并發(fā)癥的高危人群接種流感疫苗，流感疫苗被美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）/美國心臟病學(xué)會（American College of Cardiology，ACC）作為CVD的二級預(yù)防措施。目前尚無將流感疫苗作為卒中一級預(yù)防的推薦，也無研究證實接種流感疫苗會增加卒中風(fēng)險。

炎癥與感染：建議

（1）罹患諸如RA或SLE等慢性炎癥性疾病的患者其卒中風(fēng)險將顯著增高（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。

（2）具有高危卒中隱患的患者每年定期接種流感疫苗有助于降低卒中風(fēng)險（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）。

（3）對非CVD患者進行諸如hs-CRP或重組人脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2等炎性標志物的檢測，能明確其是否存在高危卒中風(fēng)險，盡管目前在臨床工作中尚未證實它們的作用（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）。

（4）對hs-CRP＞2.0 mg/dl的患者給予抑制素治療可能會降低卒中風(fēng)險（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。

（5）暫不推薦給予抗生素治療慢性感染以預(yù)防卒中發(fā)生（Ⅲ級推薦，A級證據(jù)）。

4.10 抗血小板藥物用于卒中一級預(yù)防

服用阿司匹林與胃出血的風(fēng)險增加息息相關(guān)。例如，一項觀察研究顯示：每1 000例阿司匹林使用者每年整體出血性事件發(fā)生率為5.58（95%CI 5.39～5.77），而不使用阿司匹林的發(fā)生率為3.60（95%CI 3.48～3.72）（相對發(fā)生率1.55；95%CI 1.48～1.63）。一篇納入50 868例患者、9項臨床試驗的Meta分析發(fā)現(xiàn)：阿司匹林對于卒中（OR 0.919；95%CI 0.828～1.021，P=0.116）的一級預(yù)防沒有整體效果，各試驗間沒有異質(zhì)性。相似的，第二篇納入10 0076例患者的9項臨床試驗的Meta分析發(fā)現(xiàn)阿司匹林能夠降低缺血性卒中（RR 0.86，95%CI 0.75～0.98）的風(fēng)險，但是達到該獲益的同時會增加出血性卒中（RR 1.36，95%CI 1.01～1.82）的風(fēng)險，各試驗間沒有異質(zhì)性。第3篇Meta分析得出了相似的結(jié)果（阿司匹林 vs 對照的缺血性卒中的風(fēng)險為0.20%/Y vs 0.21%/Y，P=0.4；出血性卒中的風(fēng)險為0.04%/Y vs 0.03%/Y，P=0.05；其他類型卒中的風(fēng)險為0.16%/Y vs 0.18%/Y，P=0.08）。總之，這些結(jié)果反映出阿司匹林在普通人群的首次卒中預(yù)防中有害無益。美國預(yù)防服務(wù)特別工作組建議每天服用75 mg的阿司匹林對于45～79歲的男性可以預(yù)防心肌梗死（而不是卒中），對于有血管危險和嚴重胃出血隱患的55～79歲的女性可以預(yù)防卒中。美國預(yù)防服務(wù)特別工作組進一步指出阿司匹林在10年期的心血管危險預(yù)防中的獲益超過出血風(fēng)險的系數(shù)且根據(jù)年齡和性別從3%～11%不等。最近的AHA關(guān)于心血管疾病和卒中一級預(yù)防的指南建議冠狀動脈心臟病風(fēng)險≥10%的患者可以使用阿司匹林作為心血管疾病一級預(yù)防。目前仍無證據(jù)表明一般人群可以使用抗血小板藥物在低風(fēng)險的情況下降低卒中的危險。盡管卒中沒有作為一個單獨的終點事件予以分析，但是減少阿司匹林使用與65歲以上健康男性內(nèi)科醫(yī)生中高達16%心血管疾病患病風(fēng)險獨立相關(guān)（HR 1.16，95%CI 1.03～1.31）。因此，阿司匹林在卒中一級預(yù)防中的獲益僅限于小部分患者。一些相關(guān)的試驗進一步表明使用阿司匹林和其他抗血小板藥物能夠用于卒中一級預(yù)防。

日本糖尿病患者動脈粥樣硬化一級預(yù)防研究（Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes，JPAD）試驗將2 539例患2型糖尿病但無動脈粥樣硬化病史（包括卒中）的患者隨機分成低阿司匹林攝入量（81 mg/d或者100 mg/d）和無阿司匹林攝入兩組。主要的結(jié)局是發(fā)生了動脈粥樣硬化事件（致命或非致命的局部缺血性心臟病，致命或非致命的卒中和外周動脈疾病）。阿司匹林在主要終點（HR 0.80；95%CI 0.58～1.10；P=0.16）和卒中事件（攝入阿司匹林組2.2% vs 無阿司匹林攝入2.5%，HR 0.84；95%CI 0.53～1.32；P=0.44）方面無影響。出血性卒中和嚴重的消化道出血的合并發(fā)生率差異無顯著性。小樣本的JPAD試驗表明與未降壓治療的糖尿病患者相比，阿司匹林治療（HR 1.64；95%CI 0.83～3.29）可以降低高血壓糖尿病患者［收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg］的腦出血事件發(fā)生率，盡管95%的CI包括阿司匹林無益處的可能性。

動脈疾病和糖尿病進展防治試驗（Prevention of Progression of Arterial Disease and Diabetes，POPADAD）是一項隨機，雙盲，安慰劑控制試驗，包括1 276例患有1或2型糖尿病和踝肱指數(shù)≤0.99的成人，但無癥狀性CVD人群隨機設(shè)計一個2×2析因分析，使用100 mg阿司匹林或安慰劑聯(lián)合抗氧化劑或每日安慰劑。該研究有2個主要終點：冠狀動脈心臟疾病或卒中，心肌梗死或卒中，截肢或踝關(guān)節(jié)的嚴重肢體缺血導(dǎo)致死亡；冠狀動脈心臟疾病或卒中導(dǎo)致死亡。阿司匹林和抗氧化劑之間無相互作用。阿司匹林對主要復(fù)合終點（HR 0.98，95%CI 0.76～1.26，P=0.86），或冠狀動脈心臟疾病或卒中導(dǎo)致死亡方面無影響。阿司匹林對致命性卒中（HR 0.89，95%CI 0.34～2.30，P=0.80），或非致命性卒中（HR 0.71，95%CI 0.44～1.14，P=0.15）無影響。胃腸道出血風(fēng)險差異無顯著性（HR 0.90，95%CI 0.53～1.52，P=0.69）。在上述觀察研究中發(fā)現(xiàn)，缺乏糖尿病患者使用阿司匹林的出血風(fēng)險增加的證據(jù)（阿司匹林使用者與非使用者發(fā)生率1.09，95%CI 0.97～1.22）。無論是否使用阿司匹林，糖尿病與重大出血風(fēng)險增加直接相關(guān)（RR 1.36，95%CI 1.28～1.44）。對糖尿病患者使用阿司匹林效果進行的7項試驗的Meta分析（11 618例研究對象）發(fā)現(xiàn)9%治療相關(guān)的減少主要為心血管事件（RR 0.91，95%CI 0.82～1.00），但是在卒中上沒有發(fā)現(xiàn)明顯減少（RR 0.84，95%CI 0.64～1.11）。四篇其他的薈萃分析還發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患者中使用阿司匹林沒有減少卒中發(fā)生。

一篇關(guān)于患糖尿病人群心血管疾病一級預(yù)防的集中多地區(qū)的區(qū)域性報告分析這些因素，和其他的研究和建議低劑量阿司匹林用于患糖尿病10年心血管發(fā)病風(fēng)險大于10%（50歲以上的男性和60歲以上的女性至少有1個額外的主要危險因素，如吸煙，高血壓，血脂異常，遺傳性心血管疾病史，或蛋白尿）者，無阿司匹林相關(guān)并發(fā)癥的高風(fēng)險者。建議阿司匹林不用于糖尿病低風(fēng)險患者的心血管疾病預(yù)防，可考慮用于中間風(fēng)險的人群（10年發(fā)病率5%～10%）。

阿司匹林有助于預(yù)防冠狀動脈心臟病但對不能減少卒中風(fēng)險的一級預(yù)防試驗中納入的女性患者相對很少。WHS最初隨機對39 876例有癥狀的45歲以上婦女，間隔幾天服用100 mg阿司匹林或安慰劑，并監(jiān)測其10年來主要血管情況（非致死性心肌梗死或非致死性卒中，或心血管病死亡）。不同于早期研究主要關(guān)于男性的數(shù)據(jù)，本研究發(fā)現(xiàn)在女性中主要復(fù)合終點事件中未能顯著地減少9%（RR 0.91；95%CI 0.80～1.03；P=0.13），但卒中的風(fēng)險降低了17%。這一情況是基于缺血性卒中的風(fēng)險降低了24%（RR 0.76；95%CI 0.63～0.93；P=0.009）并且出血性卒中的風(fēng)險無顯著增加（RR 1.24；95%CI 0.82～1.87；P=0.31）。使用阿司匹林治療的女性整體平均卒中率為0.11%／Y，使用安慰劑治療的女性則為0.13%/Y對（RR 0.02%/Y；需要治療的人數(shù)為5 000）。消化道出血需要輸血在用阿司匹林組更頻繁出現(xiàn)（RR 1.40；95%CI 1.07～1.83；P=0.02）。使用阿司匹林治療的平均消化道出血率為0.06%/Y，而安慰劑為0.05%/Y（絕對風(fēng)險增加為0.01%/Y；受傷害人數(shù)為10 000）。阿司匹林最一致的獲益是入組時年齡≥65歲的女性，其主要心血管情況的風(fēng)險概率降低了26%（RR 0.74；95%CI 0.59～0.92；P=0.008），還包括在缺血性卒中的風(fēng)險概率降低了30%（RR 0.70；95%CI 0.49～1；P=0.05）；但是，只有一種趨勢在所有類型的卒中風(fēng)險總體降低情況（RR 0.78；95%CI 0.57～1.08；P=0.13），可能與腦出血的風(fēng)險增加情況相關(guān)。亞組分析顯示對那些患有高血壓病史（RR 0.76；95%CI 0.59～0.98；P=0.04），高脂血癥（RR 0.62；95%CI 0.47～0.83；P=0.001），或糖尿?。≧R 0.46；95%CI 0.25～0.85；P=0.01）或10年心血管風(fēng)險≥10%（RR 0.54；95%CI 0.30～0.98；P=0.04）的女性可減少卒中風(fēng)險。WHS進一步的事后亞組分析發(fā)現(xiàn)，阿司匹林的整體上不能減緩女性偏頭痛患者的情況（有或無先兆），但使用阿司匹林與增加心肌梗死風(fēng)險有關(guān)，尤其是在那些有先兆的偏頭痛患者（RR 3.72；95%CI 1.39～9.95），這個意外發(fā)現(xiàn)可能是巧合。關(guān)于預(yù)防女性心血管疾病，AHA循證指南也支持高風(fēng)險的女性除非禁忌，≥65歲女性如在控制血壓和缺血性卒中及心肌梗死預(yù)防獲益方面超過胃腸道出血和出血性卒中的風(fēng)險，可以使用阿司匹林；在65歲以下女性中，預(yù)防缺血性卒中的獲益可能大于并發(fā)癥。

還有其他幾項服用阿司匹林的亞組提示可能對降低卒中風(fēng)險是有益。踝臂指數(shù)降低的患者患有血管問題的風(fēng)險更高。一項試驗評價了在篩選患有低踝臂指數(shù)的人群隊列中阿司匹林的獲益。在降低致命或非致命性冠狀動脈事件，或卒中，或血運重建術(shù)（HR 1.03；95%CI 0.84～1.27）事件中，阿司匹林的效果并不顯著。一篇Meta分析分別對3 782、1 187和705例患有外周動脈疾病，腦血管疾病，和冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)的患者服用西洛他唑與安慰劑的效果進行評估。治療組比安慰劑組血管事件發(fā)生率低（RR 0.86；95%CI 0.74～0.99；P=0.038），包括低發(fā)生率的腦血管事件（RR 0.58；95%CI 0.43～0.78；P＜0.001），沒有增加嚴重出血并發(fā)癥（RR 1；95%CI 0.66～1.51；P=0.996）。一級和二級預(yù)防的人群并不是不單獨地進行分析；但是，這些試驗間異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義。

在高血壓最佳治療亞組分析試驗（Hypertension Optimal Treatment，HOT）中，腎功能衰竭者［腎小球濾過率小于45 ml·min-1·（1.73 m2）-1］使用阿司匹林可減少卒中風(fēng)險（HR 0.21；95%CI 0.06～0.75）。此外，總死亡率減少了一半（H R 0.51；95%CI 0.27～0.94）而且心血管病死亡率減少為64%（HR 0.36；95%CI 0.14～0.90）。然而，這些結(jié)果基于一項析因分析。鑒于少數(shù)的參與者處在慢性腎臟疾病的4期或5期［腎小球濾過率小于30 ml·min-1·（1.73 m2）-1］。在高血壓最佳治療試驗中，這部分人群的相對風(fēng)險和服用阿司匹林獲益是不確定的。

抗血小板藥物和阿司匹林：總結(jié)和差距

以往的指南支持在預(yù)防心臟疾病中使用阿司匹林，而不用于臨床上沒有癥狀的男性卒中的預(yù)防，這些男性獲益風(fēng)險超過了與治療相關(guān)的風(fēng)險。這些建議的提出是基于減少男性冠脈疾病風(fēng)險和女性卒中概率的研究。

因為缺乏相關(guān)試驗，除了阿司匹林和西洛他唑用于卒中一級預(yù)防外，仍然缺少證據(jù)（除了西洛他唑用于外周動脈疾?。﹣碇С制渌寡“逅幬锏氖褂谩?/p>

抗血小板藥物和阿司匹林：推薦

（1）阿司匹林的使用對于心血管疾?。òǖ皇翘囟ㄓ糜谧渲校┑姆乐?，在那些風(fēng)險足夠高的人群是有效的（10年風(fēng)險＞10%）。一個計算10年心血管疾病風(fēng)險的計算器可以在這個網(wǎng)站下載http：//my.americanheart.org/cvriskcalculator（Ⅱa級推薦，A級證據(jù)）。

（2）阿司匹林（81 mg/d或100 mg/d）對于女性卒中一級預(yù)防是有意義的，包括那些患有糖尿病的女性，其患病風(fēng)險超過了與治療相關(guān)的風(fēng)險（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）。

（3）阿司匹林可能會被認為對患有慢性腎臟疾病的人群卒中一級預(yù)防有益［即，估計腎小球濾過率＜45 ml·min-1·（1.73 m2）-1］（Ⅱb級推薦；C級證據(jù)）。該建議并不適用于嚴重的腎臟疾病患者［腎功能不全4期或5期；估計腎小球濾過率＜30 ml·min-1·（1.73 m2）-1］。

（4）西洛他唑也是一種可以用于卒中一級預(yù)防的藥物。它對外周動脈疾病的預(yù)防也有一定效果。

（5）阿司匹林對于卒中低風(fēng)險人群的一級預(yù)防無效（Ⅲ級推薦，A級證據(jù)）。

（6）阿司匹林對于患有糖尿病但缺乏高風(fēng)險這個必然條件的人群的卒中一級預(yù)防無效（Ⅲ級推薦；A級證據(jù)）。

（7）阿司匹林對患有糖尿病和無癥狀外周動脈疾病的患者（定義為無癥狀的踝肱指數(shù)≤0.99的情況下）卒中一級預(yù)防無效（Ⅲ級推薦；B級證據(jù)）。

（8）對于其他具體情況（如AF，頸內(nèi)動脈狹窄），對于阿司匹林的使用會在相關(guān)章節(jié)中討論。

（9）由于缺乏相關(guān)的臨床試驗結(jié)果，除了阿司匹林和西洛他唑之外的抗血小板治療方案，不建議用于卒中一級預(yù)防（Ⅲ級推薦；C級證據(jù)）。

5 急診室的一級預(yù)防

對數(shù)百萬的美國人而言，急診室是他們默認的安全防護網(wǎng)。然而，當(dāng)越來越多的美國人選擇到急診室進行緊急治療和一級預(yù)防時，全美急診室的數(shù)量卻在持續(xù)減少。眾所周知，急診室有受過快速診療訓(xùn)練的醫(yī)護人員、先進的技術(shù)設(shè)備和優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)專家，可以為不同身體狀況的患者提供治療。急診室有能力診斷和治療那些嚴重的危及生命的疾病，但越來越多的人要求急診室提供與初級治療相關(guān)的服務(wù)。對眾多經(jīng)常到急診室尋求醫(yī)療服務(wù)的人來說，急診室似乎還具有養(yǎng)生保健和疾病預(yù)防的功能，包括治療卒中。

以上是急診室就醫(yī)的主要原因。除此之外，急診室就醫(yī)還可以加強醫(yī)療保健，診斷和治療原發(fā)病，提供即時的疾病監(jiān)測（二級預(yù)防），鼓勵和促進疾病管理，還可以使患者接觸初級治療的醫(yī)護人員，從而實現(xiàn)現(xiàn)有疾病的后續(xù)管理（三級預(yù)防）。越來越多的美國人，尤其是那些社會經(jīng)濟地位比較低的人，將急診室作為他們進行初級治療的場所，這對急診室來說或許是一個可以減少心腦血管疾病的機會。

人們熱衷于把急診室當(dāng)作提供一級和二級預(yù)防服務(wù)的場所，然而，這種熱情必須通過提高就醫(yī)價格來調(diào)節(jié)，因為就醫(yī)人數(shù)過多要求提高醫(yī)護人員的效率，以減少患者的等待時間，降低未得到治療就離開醫(yī)院的患者比例，整體的排號時間以及資源消耗。盡管在前言中提到，卒中的高危因素中有很多是可以改變的，但急診室的防范策略并不能評估和檢驗出所有的可變因素。暫且不論資源的可用性，要想有效地實施初級防范策略，急診室的醫(yī)護人員必須了解各種疾病的高危因素，例如卒中的高危因素；必須能夠提供合適的干預(yù)措施；必須能夠安排初級治療后的隨訪，從而對預(yù)防性干預(yù)措施的有效性進行評估。面對現(xiàn)在的情形，急診室采取了越來越多的強制性干預(yù)措施，要想讓急診室承擔(dān)起初級治療和一級預(yù)防的職責(zé)，就必須吸引和啟用那些已得到廣泛認可的急診專家。

急診室就醫(yī)可以篩選無癥狀性高血壓患者，并給他們提供潛在治療。急診室治療的患者患無癥狀性高血壓的比例是5%。盡管有些患者的高血壓是無癥狀的，但是大多數(shù)患者的癥狀能通過某些器官的損壞表現(xiàn)出來。急診室一組黑人患者都患有高血壓，其中90%的患者患有亞臨床高血壓性心臟病。急診室中有確診患有新型高血壓或慢性未治療高血壓的患者，對這些患者進行器官損壞篩查實驗或者對選定的部分患者進行高血壓病因確認都是可取的。大部分無癥狀高血壓患者不會要求急性降壓，或主動采取長期降壓治療。對大部分確診了無癥狀性高血壓患者來說（雖然不一定），急診室就醫(yī)能讓轉(zhuǎn)診患者享受到門診患者的初級治療，同時改變患者生活方式。急診室醫(yī)護人員可以檢測出患者的高血壓病史，但不能違背他們的藥物治療方案，患者需要繼續(xù)之前的藥物治療。急診室檢測高血壓具有可行性和有效性。一旦檢測出高血壓患者，急診室的醫(yī)護人員可以對其進行健康教育，鼓勵其養(yǎng)成健康的生活方式，從而治療高血壓，并依照聯(lián)合委員會關(guān)于門診患者的指導(dǎo)方針對患者進行隨訪。

糖尿病的發(fā)病率在過去的兩年間已超過之前的2倍，還有數(shù)以百萬的糖尿病癥狀患者仍未確診。在篩選糖化血紅蛋白和空腹血糖的基礎(chǔ)上，國家健康營養(yǎng)檢測機構(gòu)預(yù)測美國未確診糖尿病的患病率為總?cè)丝诘?.8%。同高血壓相似，急診室人群中未確診的糖尿病患者有更高的發(fā)病率。盡管對急診室患者進行即時的血糖和糖化血紅蛋白測試是可行的，但是此種篩選方法的成本效益仍需研究。目前，急診醫(yī)學(xué)學(xué)會或其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不建議使用沒有經(jīng)過認真選擇的毛細血管血糖篩查或糖化血紅蛋白測量方法，但是急診內(nèi)科醫(yī)師支持高血糖人群的進一步識別和確診。確診的糖尿病患者通常在急診室對糖尿病并發(fā)癥進行急性治療，很多患者會表現(xiàn)出很差的血糖控制能力。這些遭遇為鼓勵用藥依從性、飲食管理、生活方式的改善和門診隨訪提供了機會。

盡管公共健康干預(yù)措施實施多年，吸煙在美國仍是可預(yù)防死亡的一個主要原因，占每年死亡人數(shù)的1/5。意識到這是一個持續(xù)性的難題，美國急診醫(yī)師學(xué)會建議進行急診室干預(yù)措施旨在戒煙。大量研究表明急診室通過自助式便利站、適當(dāng)?shù)奈幕墨I、短暫的干預(yù)和推薦門診治療等形式為戒煙干預(yù)措施提供了一個大有前途的場所。隨著與吸煙有關(guān)疾病帶來的急診室就診的盛行，這些事件提供了杰出的“樂教時刻”來鼓勵戒煙。

使用口服抗凝藥物用于預(yù)防卒中患者的非瓣膜性AF仍然是卒中預(yù)防的基石。美國全國醫(yī)院門診醫(yī)療調(diào)查顯示，美國AF急診就醫(yī)同比增長88%，而AF就診很可能增加。盡管充足的證據(jù)表明，在選定的AF患者，前來急診的約有12%～34%可以接受華法林，但要么沒有完全處理或未經(jīng)處理。急診代表了確定患者新發(fā)AF的重要地點，并計劃開啟治療。類似已知高血壓和糖尿病患者，已知的AF患者，他們的急診遭遇為促進更好地遵守用藥，并確保獲得門診治療提供機會。

飲酒是急診就醫(yī)的主要原因之一。為了應(yīng)對酒精引起的流行性傷害和疾病，大量的急診干預(yù)措施正在被研究。美國急診醫(yī)師大學(xué)開發(fā)了一個簡短的飲酒干預(yù)手冊，不需要顯著資源就能生產(chǎn)或分發(fā)，但其本身被認為只能在勉強有效的情況下推薦的戒煙咨詢。更具交互性的急診干預(yù)需要更多的資源，但更可能產(chǎn)生持久的獲益。整合健康促進急診醫(yī)學(xué)培訓(xùn)項目課程將有助于克服很多執(zhí)業(yè)醫(yī)師對與酒精有關(guān)的干預(yù)措施的懷疑。

營養(yǎng)、身體活動和藥物濫用是預(yù)防卒中的行為干預(yù)范圍內(nèi)潛在的生活方式目標的首要措施。這些問題，只有替代物濫用掃描和干預(yù)的可行性和有效性在成人急診成套設(shè)備中已被研究過，最近有報道稱雖然在兒科急診的肥胖篩查研究中，有超過一半的兒童超重或肥胖。肥胖案例經(jīng)常出現(xiàn)在急診醫(yī)療狀況中，并且可能使醫(yī)療干預(yù)措施復(fù)雜化。許多醫(yī)生都不愿意討論與患者體重有關(guān)的問題，患者很少被邀請參與討論。沒有研究調(diào)查將急診作為營養(yǎng)和飲食咨詢的場所。總之，雖然急診醫(yī)師認識到需要促進健康，很少真正對患者進行例行檢查和問診，因此許多人對急診的健康促進效果持懷疑態(tài)度。

除了個人風(fēng)險因素教育和整體健康生活方式宣傳，急診可以作為教育患者關(guān)于卒中的癥狀和體征，以及需要及時就醫(yī)的有效場合。曾經(jīng)進行過一次使用卒中教育視頻的試點研究，用到印刷的卒中教育材料和一對一咨詢這些方式。與沒有任何參與的對照組相比，參與組在課程結(jié)束后表現(xiàn)出對卒中有更好的意識。但此后3個月，雖然數(shù)據(jù)上比對照組了解更多，但測試成績有所下降，表明有必要加以鞏固。參與并不影響吸煙率或在飲食和身體活動的積極變化。急診可以是一個教育和加強這些關(guān)鍵信息的更廣泛的系統(tǒng)的一部分。

醫(yī)療保健，特別是急救，正在發(fā)生巨大的變化。不斷增長的對于急救和初級保健的需求將鍛煉很多急診的能力，甚至提供對急性患者基本的緊急護理。為了有效地將預(yù)防服務(wù)納入日常急診實踐中，必須對每次干預(yù)認真審查可行性和成本效益，并再次假設(shè)有足夠的資源可用。一級、二級和三級有效預(yù)防卒中都可能發(fā)生在急診，但重要的醫(yī)療保健組織的變化是必需的。這些變化必須解決目前的健康促進訓(xùn)練限制，不管是為了醫(yī)療保健機構(gòu)、項目資金、資源的可用性，還是為了及時得到轉(zhuǎn)診縱向護理的機會。

急診室的初級預(yù)防：總結(jié)和差距

通過篩選、簡短的干預(yù)和轉(zhuǎn)診治療，尤其是在這些獨特的可教時刻，急診室可作為提供健康提升和疾病預(yù)防服務(wù)的一個重要部分。這個確定卒中危險因素和開始一級預(yù)防的機會需要進一步研究資源使用、療效、有效性和成本。

急診室的初級預(yù)防：推薦

（1）推薦急診室為基礎(chǔ)的戒煙計劃和干預(yù)措施（Ⅰ級推薦；B級證據(jù)）。

（2）建議在急診室中確認AF和進行抗凝評估（Ⅰ級推薦；B級證據(jù)）。

（3）篩選急診室中的高血壓人群是合理的（Ⅱa級推薦；C級證據(jù)）。

（4）當(dāng)一個患者被確定為有吸毒或酗酒時，急診室轉(zhuǎn)診給予合適的治療方案是合理的（Ⅱa級推薦；C級證據(jù)）。

（5）在急診室，對糖尿病以及生活方式中的卒中危險因素（肥胖、酗酒/藥物濫用、久坐不動的生活方式）的篩選、簡短干預(yù)和轉(zhuǎn)診治療尚未明確（Ⅱb級推薦；C級證據(jù)）。

6 改善預(yù)防性血管健康服務(wù)的策略

只有推薦轉(zhuǎn)化為臨床實踐時，循證指南才是有用的。血管一級預(yù)防在一般實踐中并未充分利用。以1927年為例，在美國，6%的成年人有未確診的高血壓，盡管有血壓問題的患者被治療到推薦目標的人數(shù)已從27%（1988-1994）增加到50%（2007-2008），質(zhì)量上的巨大差距仍然存在。改善預(yù)防性服務(wù)的機會在血管危險因素的整個范圍。在美國，血管健康在50個州存在很大差異，但總體而言，只有3%的成年人在定義的7個領(lǐng)域內(nèi)有理想的血管健康：高血壓，高血脂，吸煙，體重指數(shù)，糖尿病，身體活動，水果和蔬菜消費。

雖然預(yù)防性血管服務(wù)是初級保健醫(yī)生的一個核心活動，專家也有機會和責(zé)任去鑒別卒中危險因素，確?；颊呓邮芰送扑]的治療方法，并鼓勵堅持治療干預(yù)。幫助臨床醫(yī)生實施指南建議的策略往往旨在改變與風(fēng)險因素預(yù)防相關(guān)的醫(yī)師行為。通常需要把技術(shù)結(jié)合起來去改善卒中預(yù)防保健，包括醫(yī)生的教育，審計和高質(zhì)量信息的反饋，以及清單的使用。盡管一些改善卒中預(yù)防保健的策略比較昂貴，但是更有效率，包括電子病歷；基于計算機的臨床提醒系統(tǒng)；定制的、多方面的方案。其他策略著重于改變進行護理的組織或情景，包括把預(yù)防性服務(wù)轉(zhuǎn)交給非醫(yī)師人員（例如，護士或藥師），群體來訪的使用，或致力于篩選和預(yù)防性服務(wù)的診所的實施。質(zhì)量改進努力包括著重于系統(tǒng)、供應(yīng)商和患者的活動，以及這些領(lǐng)域內(nèi)的服務(wù)協(xié)調(diào)，這些努力往往是最有效的。檢查卒中教育項目有效性的研究通常認定在患者知識、風(fēng)險感知，或健康理念方面有適度的影響。然而，研究已經(jīng)表明了致力于改善血管危險因素控制的特定的患者自我管理項目的有效性。集中于改善血管預(yù)防質(zhì)量的綜合醫(yī)療系統(tǒng)已經(jīng)證明在設(shè)備或系統(tǒng)層面上的各種卒中危險因素上有改善。在系統(tǒng)層面上實現(xiàn)血管預(yù)防保健質(zhì)量的持續(xù)改進可能需要多維干預(yù)措施，包括實施電子病歷系統(tǒng)，正在進行的性能測試，在文化上的改變，以及經(jīng)濟刺激的并行。卒中預(yù)防服務(wù)對風(fēng)險增加的人數(shù)（例如，年齡＞50歲的患者）是最具成本效益的。

預(yù)防性健康服務(wù)：總結(jié)和差距

雖然卒中危險因素的護理質(zhì)量在提高，在卒中一級預(yù)防護理方面仍然有重大差距?，F(xiàn)有的文獻包括前瞻性試驗和觀察性研究，都旨在驗證提供血管預(yù)防服務(wù)的各種方法的有效性。已經(jīng)設(shè)計了這些研究來評估一級預(yù)防服務(wù)對危險因素控制，如高血壓，而不是卒中發(fā)生率的效果。多方面的、量身定制的質(zhì)量改進策略似乎是最有效的。未來的研究應(yīng)確定實施策略，這些策略與預(yù)防卒中方面最大的持續(xù)改善相關(guān)。

預(yù)防性健康服務(wù)：建議

（1）針對所有存在卒中危險患者的危險因素實施系統(tǒng)性的識別和治療方案是合理的（Ⅱa級推薦；A級證據(jù)）。

7 總結(jié)/結(jié)論

在本版最新的指南中重復(fù)，醫(yī)師和科學(xué)家應(yīng)該因預(yù)防卒中的持續(xù)工作取得的進展而感到自豪。控制血壓及血脂的藥物、AF高?；颊叩目鼓委煛⒃偻ㄖ委?、戒煙治療、飲食治療和運動是普遍廣泛適用于公眾的干預(yù)方法。在這么多方法中，最優(yōu)化的預(yù)防個體卒中，需要系統(tǒng)的照顧，確認危險因素的出現(xiàn)，然后安全、迅速、有效地加以控制。取得照顧是必要的但是對于確保最好的卒中預(yù)防是不夠的。也應(yīng)該考慮到結(jié)合院內(nèi)及門診服務(wù)項目，和物質(zhì)刺激鼓勵有效預(yù)防卒中。最新的建議和重要的復(fù)習(xí)總結(jié)見表5。

作為健康專業(yè)人士，我們確保這個預(yù)防卒中的過程并不能滿足我們的需要。我們必須聲明一些建議仍然是模糊的，因為臨床試驗證據(jù)并不理想，進一步考慮，可能會因為過時而變得不相關(guān)。藥物和器械如飲食和鍛煉一樣是眾所周知的挑戰(zhàn)。說服患者服藥比從根本上改變他或她的生活方式要容易。盡管如此，我們必須期待生活方式干預(yù)有同樣標準的證據(jù)。器械，如頸動脈狹窄支架和卵圓孔未閉封堵器應(yīng)該達到患者滿意的效果，如預(yù)防卒中的發(fā)生，而不僅僅是達到擴張管腔和封堵漏洞的作用。舊的對照組顯示頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療非癥狀性狹窄的獲益竟然和當(dāng)時標準非藥物治療一樣?，F(xiàn)代環(huán)境再通是否仍然有關(guān)是值得期待的重點。

表5 2014版指南新增和更新的推薦

表5 續(xù)1

表5 續(xù)2