57例腦小血管病患者步態(tài)及平衡障礙特征分析

宗黎霞，姜 坤，崔麗英，2，朱以誠(chéng)

腦小血管病以影像學(xué)上的腦白質(zhì)病變（white matter lesions，WMLs）、腔隙性梗死（lacunar infarct，LI）、微出血（microbleeds，MB）、擴(kuò)大的血管周圍間隙（dilated perivascular spaces，DPS）和腦萎縮為特征，臨床上可表現(xiàn)為卒中、認(rèn)知障礙、步態(tài)和平衡功能障礙、情緒障礙、排尿障礙等[1]。其中步態(tài)和平衡功能障礙增加患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，是患者日常生活能力下降、住院率增加、并發(fā)癥和死亡率增加的重要因素之一[2-3]。

正常的步態(tài)和平衡能力是錐體系和錐體外系共同協(xié)調(diào)的結(jié)果，由于WMLs、LI等破壞了脊髓運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和皮層、基底節(jié)纖維聯(lián)系的完整性，因此腦小血管病患者往往表現(xiàn)出一定的步態(tài)和平衡功能障礙[4]。但目前對(duì)于腦小血管病步態(tài)和平衡障礙的研究，主要側(cè)重于影像學(xué)特征如腦白質(zhì)高信號(hào)（white matter hyperintensty，WMH）、腔隙等與步態(tài)特征相關(guān)性的分析[3，5]，對(duì)于這一疾病整體表現(xiàn)出的運(yùn)動(dòng)特征缺乏全面描述。雖然有研究者將腦小血管病患者的運(yùn)動(dòng)障礙歸于“帕金森綜合征”[6-7]，但在臨床觀察中我們發(fā)現(xiàn)此類患者運(yùn)動(dòng)障礙具有不同于帕金森病的特點(diǎn)，因此本研究收集影像學(xué)診斷為腦小血管病的患者，旨在一定程度上描述這一疾病表現(xiàn)出的整體運(yùn)動(dòng)特征及其步態(tài)和平衡障礙特點(diǎn)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013年6月至2015年2月就診于北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診的腦小血管病患者57例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦小血管病患者：頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、T2加權(quán)成像及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）上腦白質(zhì)對(duì)稱性高信號(hào)，F(xiàn)azekas評(píng)分[8]≥2級(jí)和至少一個(gè)腔隙性梗死灶；②同意進(jìn)行系統(tǒng)的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有不能糾正的視力、聽力障礙，或其他原因，不能配合檢查者；②可能的心源性栓塞和大動(dòng)脈硬化性腦梗死；③其他原因的腦白質(zhì)高信號(hào)，如多發(fā)性硬化、代謝或中毒性腦病、感染等；④可疑存在其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑤有嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)疾病，影響活動(dòng)者。因卒中就診者，在急性癥狀發(fā)生6個(gè)月后進(jìn)行認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估。

1.2 研究方法 詳細(xì)記錄患者的性別、年齡、就診原因（現(xiàn)病史）、既往史（缺血性卒中、出血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、頸動(dòng)脈狹窄、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)史、心臟瓣膜病、下肢動(dòng)脈血管病等）、用藥情況、吸煙史、飲酒史、家族史、神經(jīng)系統(tǒng)查體、近期實(shí)驗(yàn)室檢查及影像資料等。其中具備如下癥狀中1項(xiàng)或多項(xiàng)考慮為步態(tài)和平衡功能障礙[9]：運(yùn)動(dòng)速度減慢，步長(zhǎng)減小，行走拖地，行走、轉(zhuǎn)身、起立過(guò)程中不穩(wěn)或不安全感，過(guò)去1年≥1次的摔倒史。

1.2.1 日常生活能力評(píng)價(jià)：采用Barthel指數(shù)評(píng)分（Barthel index，BI）。

1.2.2 總體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)：采用帕金森病統(tǒng)一評(píng)分量表（Unified Parkinson’s Disease Rating Scale，UPDRS）的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)（第3部分）和共濟(jì)失調(diào)等級(jí)量表（Scale for the Assessment and Rating of Ataxia，SARA）[10]。其中，根據(jù)研究需要對(duì)UPDRS量表進(jìn)行了改進(jìn)，對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行雙側(cè)評(píng)價(jià)分別評(píng)分；該量表共14項(xiàng)，最高分80分。SARA量表是基于小腦性共濟(jì)失調(diào)的一種半定量評(píng)價(jià)，共8項(xiàng)，其中第5～8項(xiàng)是肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)，雙側(cè)分別評(píng)價(jià)取平均分后計(jì)入總分，總分40分，表示最嚴(yán)重的共濟(jì)失調(diào)。

1.2.3 步態(tài)和平衡功能評(píng)價(jià) 采用Tinetti量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，一部分患者還進(jìn)行了簡(jiǎn)明運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（Short Physical Performance Battery，SPPB）評(píng)價(jià)。Tinetti量表[11]包括步態(tài)和平衡測(cè)試2部分，總分28分；步態(tài)測(cè)試側(cè)重于評(píng)價(jià)步行質(zhì)量，滿分12分；平衡測(cè)試側(cè)重評(píng)價(jià)受試者由坐→站→轉(zhuǎn)身→坐下過(guò)程中的動(dòng)態(tài)平衡能力，滿分16分。SPPB[12]包括站立平衡檢查、3米行走和5次重復(fù)坐位起立測(cè)評(píng)，每部分0～4分，總分為各部分計(jì)分之和，最大12分，表示運(yùn)動(dòng)功能正常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)各變量進(jìn)行描述性分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 57例患者中，男性41例（71.9%），年齡（64.5±12.4）歲；26例（45.6%）主訴有步態(tài)障礙，40例（70.2%）有明確高血壓病史；26例（45.6%）有明確缺血性卒中病史，7例（12.3%）有癥狀性腦出血病史；6.4%（3例/47例）有頸動(dòng)脈狹窄（50%以上），6.5%（3例/46例）有顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄；59.0%（23例/39例）有神經(jīng)系統(tǒng)查體異常；13%（6例/46例）在過(guò)去的1年內(nèi)至少不明原因跌倒1次（表1）。

2.2 日常生活能力和總體運(yùn)動(dòng)功能 73.7%（42例）的患者Barthel指數(shù)≥90分，≤65分者僅5.3%（3例）；最易受累項(xiàng)是第2（小便失禁）、第9項(xiàng)（上下樓梯困難），為61.4%和64.9%（表1）。

UPDRS總分（14.2±10.1）分；60%以上（61.4%～96.5%）的患者分項(xiàng)評(píng)分在0～1分之間；受累明顯（評(píng)分≥2分）的項(xiàng)目是手指捏合（拇指對(duì)掌）、雙手輪替、軀體少動(dòng)和姿勢(shì)反射；49.1%（28例）存在步態(tài)異常（≥1分），其中僅8例受累明顯（≥2分）。SARA總分（5.2±3.6）分，分項(xiàng)中，47例（82.5%）表現(xiàn)出步態(tài)異常，其中35例（61.4%）明顯異常（≥2分）；易受累（≥2分）分項(xiàng)有步態(tài)、雙手輪替、跟膝脛試驗(yàn)、構(gòu)音情況。坐姿、手指追蹤試驗(yàn)幾乎不受累（表2）。

2.3 步態(tài)和平衡功能特點(diǎn) Tinetti總分25（18，28）分，Tinetti步態(tài)評(píng)分10（5，12）分；70.2%的患者步態(tài)評(píng)分＜12分，54.4%≤10分。Tinetti平衡評(píng)分15（13，16）分；50.9%的患者平衡評(píng)分＜16分，40.4%≤14分。

表1 57例腦小血管病患者臨床資料

表2 總體運(yùn)動(dòng)功能分項(xiàng)評(píng)分

在各分項(xiàng)中，易累及的步態(tài)特征依次是步高（左、右分別為45.6%和43.9%）、步基（45.6%）、步態(tài)對(duì)稱性（42.1%）、行走中軀干的穩(wěn)定性（31.6%）、步長(zhǎng)（左右分別為21.1%和28.1%）、路徑偏移（26.3%）、轉(zhuǎn)身動(dòng)作（26.3%），僅1例（1.8%）表現(xiàn)出行走中步伐中斷；易受累的平衡特征依次是360°轉(zhuǎn)身（45.6%）、輕推試驗(yàn)（35.1%）、座位起立（26.3%）、坐下（22.8%）、起立后的即刻平衡（14.0%）、坐位平衡（10.5%）、閉目站立（10.5%）、起立5秒后的站立平衡（3.5%）（表3）。

33例進(jìn)行了SPPB測(cè)評(píng)，42.4%（14例）總分≤8分。6.1%不能完成并聯(lián)站立，36.4%不能完成半串聯(lián)站立，60.6%不能完成串聯(lián)站立；3米步行所需要的時(shí)間是（5.0±1.9）s，其中72.7%的患者3米步行時(shí)間≥3.62 s（評(píng)分≤3分）；完成5次座位起立的時(shí)間是（13.6±5.3）s，其中15.2%不能連續(xù)完成5次座位起立（表3）。

表3 步態(tài)和平衡能力評(píng)分（%）

3 討論

步態(tài)和平衡障礙是老年人群中常見的健康問(wèn)題，研究發(fā)現(xiàn)年齡并不足以解釋其原因，而年齡相關(guān)的腦白質(zhì)改變與其相關(guān)[5，13]，進(jìn)一步的研究表明除WMLs外，LI的嚴(yán)重程度、分布均與步態(tài)的時(shí)間、空間特征如雙腳著地時(shí)間、邁步節(jié)律、步寬、步長(zhǎng)及其變異性等具有獨(dú)立相關(guān)性[3]。在本研究中，步高、步寬、步長(zhǎng)對(duì)稱性和行走速度均為最易受累的步態(tài)特征，與上述研究一致。值得注意的是，上述受累的步態(tài)特征中，步寬受累可能有別于帕金森病，這有待于進(jìn)一步研究。在3米步行速度測(cè)定中，70%以上的患者行走速度小于每秒1 m，多于文獻(xiàn)報(bào)道中的11.6%，這可能與本研究采用的腦小血管病定義標(biāo)準(zhǔn)中，腦白質(zhì)病變程度重（Fazekas評(píng)分≥2），且同時(shí)合并腔隙性梗死有關(guān)，研究認(rèn)為WMLs的嚴(yán)重程度、LI的數(shù)量與行走速度呈現(xiàn)“劑量效應(yīng)”相關(guān)[3，5]。

在整體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)中，本組患者的UPDRS評(píng)分和SARA評(píng)分均比較低，且分項(xiàng)評(píng)分中多數(shù)得分為1分（輕度異常）?？梢姴綉B(tài)與平衡特征的改變對(duì)整體運(yùn)動(dòng)功能的影響并不大，這可以解釋本組患者的日常生活能力保留良好的原因（70%以上的患者Barthel指數(shù)≥90分）。另一方面，本研究中45.6%的患者以“步態(tài)障礙”為主訴，但在Tinetti步態(tài)評(píng)分和SPPB評(píng)分中約70%的患者有步態(tài)和平衡障礙的表現(xiàn)?？梢姴綉B(tài)和平衡障礙的一些表現(xiàn)特征如步速減慢、步長(zhǎng)不對(duì)稱、步基增寬等并不足以引起患者及家屬重視。因此早期篩查步態(tài)和平衡障礙的患者，對(duì)于預(yù)防跌倒和生活能力下降有重要意義。

目前腦小血管病患者運(yùn)動(dòng)障礙的機(jī)制并不清楚，多數(shù)的研究者認(rèn)為WMLs、LI等造成與運(yùn)動(dòng)控制有關(guān)的皮層-皮層下神經(jīng)環(huán)路的完整性破壞，從而造成運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)的障礙[14-15]。在整體運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)價(jià)中（UPDRS和SARA），上肢輪替動(dòng)作受累比例及嚴(yán)重程度均比較一致。輪替動(dòng)作的完成依賴于相關(guān)肌群運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)，可見運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能障礙參與了腦小血管病運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)病機(jī)制，但是運(yùn)動(dòng)障礙的具體特點(diǎn)（包括受累部位、嚴(yán)重程度等）可能與受損神經(jīng)纖維的分布、功能有關(guān)[13]。

綜上，本研究對(duì)57例腦小血管病患者的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者合并步態(tài)和平衡功能障礙，其中步寬、步高、步長(zhǎng)對(duì)稱性和步速是最易受累的步態(tài)特征，但這些特征的改變對(duì)整體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力的影響較小，早期篩查步態(tài)特征的改變，對(duì)于預(yù)防跌倒和生活能力下降有重要意義。

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【點(diǎn)睛】本文通過(guò)對(duì)57例腦小血管病患者的運(yùn)動(dòng)功能的半定量評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上患者表現(xiàn)出步態(tài)障礙，主要表現(xiàn)為速度減慢、拖地、步基寬和雙側(cè)步長(zhǎng)不等。