兩種尺神經(jīng)前置方法治療肘管綜合征的療效比較

白晨平

鄭州市骨科醫(yī)院 鄭州 450000

在尺骨鷹嘴和肱骨內(nèi)上髁之間有一骨性纖維鞘管，即尺神經(jīng)溝，尺神經(jīng)尺側(cè)上副動脈以及尺側(cè)上副靜脈走行其中。當(dāng)肘管受壓或管內(nèi)占位性病變時，可對尺神經(jīng)造成壓迫，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，從而引起相應(yīng)的臨床癥狀，稱為肘管綜合征。目前，對于肘管綜合征的治療尚存在一定爭議［1］，常用的治療方式主要有尺神經(jīng)松解術(shù)、尺神經(jīng)前置術(shù)以及肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)等［2］，且治療效果不盡相同。為探討肘管綜合征的有效治療方案，筆者對我院部分患者進(jìn)行對照研究，以期為臨床治療方式的選擇提供相關(guān)參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012-05-2014-10我院收住的76例肘管綜合征患者的臨床資料，男52例，女24例；年齡25～56歲，平均（36.3±5.8）歲；部位：左側(cè)23例，右側(cè)53例；病程2個月～3a，平均（9.6±3.7）個月；發(fā)病原因：患側(cè)肘部陳舊性骨折42例，骨性關(guān)節(jié)炎11例，肘外翻畸形9例，肘管內(nèi)囊腫7例，尺神經(jīng)滑脫4例，無明顯原因3例。依據(jù)治療方案的不同將其分為對照組與研究組各38例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 臨床表現(xiàn)及分級 患者均表現(xiàn)為患側(cè)無名指、小指以及手掌尺側(cè)感覺異常，可自覺麻木、疼痛甚至感覺消失，小指指腹癥狀較為明顯；拇指不能對掌，小指和無名指伸直困難，呈不同程度的“爪形手”畸形。檢查可見：尺神經(jīng)支配的手部肌肉，如拇收肌、小魚際肌、骨間肌以及蚓狀肌萎縮，尺神經(jīng)溝處Tinel征陽性，夾紙試驗陽性，F(xiàn)roment征陽性。肌電圖檢查：神經(jīng)動作電位潛伏期延長，運(yùn)動傳導(dǎo)速度減慢。依據(jù)Dellon分級標(biāo)準(zhǔn)：中度損傷58例，重度損傷18例。

1.3 治療方法

1.3.1 研究組：取仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)消毒、鋪單，氣囊止血帶止血。以肱骨內(nèi)上髁后緣為中心，沿髁后溝尺神經(jīng)走向作弧形切口，長8～12cm。依次切開皮膚、皮下以及深筋膜，充分顯露肘管內(nèi)的尺神經(jīng)及其伴隨的尺側(cè)上副動、靜脈。仔細(xì)向神經(jīng)遠(yuǎn)近端探查，對可能造成的壓迫因素如增厚的內(nèi)側(cè)肌間隔、弓形組織、肘管內(nèi)腫物以及尺側(cè)腕屈肌腱弓等予以解除。如卡壓較為嚴(yán)重，可給予神經(jīng)束間松解。術(shù)中應(yīng)向神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)切開肌間的一些腱性組織，向近側(cè)游離切開內(nèi)側(cè)肌間隔，充分游離神經(jīng)，防止出現(xiàn)前置后尺神經(jīng)牽拉卡壓。游離伴隨血管及其吻合支，注意保留血管和神經(jīng)周圍的深筋膜，切斷尺神經(jīng)的關(guān)節(jié)分支，結(jié)扎尺側(cè)上副動脈到肱三頭肌的分支，并避免神經(jīng)與血管分離，并保護(hù)神經(jīng)外膜血運(yùn)。游離切口內(nèi)側(cè)皮瓣，顯露旋前屈肌并將其腱膜“Z”形切開，形成一瓣狀，將尺神經(jīng)及伴行血管前置于該組織瓣中，向前反轉(zhuǎn)縫合或與其起點(diǎn)延長縫合。松止血帶，術(shù)野止血，沖洗、縫合，切口放置引流。術(shù)后石膏托屈肘90°固定3周，逐步開始患肢功能鍛煉。

1.3.2 對照組：給予單純尺神經(jīng)前置術(shù)治療，術(shù)后處理同研究組。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪15～24個月，比較2組患者患肢感覺、肌萎縮恢復(fù)情況以及臨床治療效果。

1.5 療效評定 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會制定的上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于尺神經(jīng)修復(fù)后功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后療效評估［3］，其中評分10～12分為優(yōu)，7～9分為良，4～6分為可，≤3分為差。

1.6 統(tǒng)計分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對所采集數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組患者患肢感覺異常，如麻木、疼痛以及減退癥狀完全恢復(fù)29例，基本恢復(fù)8例，未見明顯改善1例，完全恢復(fù)率76.3%（29／38）；肌萎縮完全恢復(fù)30例，較前恢復(fù)1個等級6例，未見明顯改善2例，完全恢復(fù)率78.9%（30／38）；臨床療效為優(yōu)者19例，良11例，可7例，差1例，優(yōu)良率78.9%（30／38）。研究組患者感覺完全恢復(fù)36例，基本恢復(fù)2例，完全恢復(fù)率94.7%（36／38）；肌萎縮完全恢復(fù)36例，較前改善1個等級2例，完全恢復(fù)率94.7%（36／38）；臨床療效優(yōu)者23例，良14例，可1例，差0例，優(yōu)良率97.4%（37／38）。2組上述指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

肘管為尺神經(jīng)溝與深筋膜共同組成的骨性纖維鞘管，尺神經(jīng)、尺側(cè)上副動、靜脈以及部分結(jié)締組織走行其中。肘管的形態(tài)結(jié)構(gòu)決定了其在遭受局部壓迫時，不能表現(xiàn)出一定的伸展性，從而易引發(fā)相應(yīng)的臨床癥狀。臨床引起肘管綜合征的常見病因有肘部骨折、肘外翻、腱鞘囊腫以及骨性關(guān)節(jié)炎等，上述因素可對肘管局部空間造成擠壓，導(dǎo)致尺神經(jīng)在肘管狹窄的空間內(nèi)摩擦以及牽拉，引起肘管綜合征［4］。此外，全身性疾病，如糖尿病、麻風(fēng)病以及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等均可引起肘管綜合征并發(fā)的可能。

賈志榮等［5］針對肘管綜合征的常見發(fā)病原因總結(jié)如下：（1）在屈肘活動時，尺側(cè)腕屈肌收縮，其起止點(diǎn)之間的腱內(nèi)膜隨之收縮、變厚，導(dǎo)致肘管容積變小，尺神經(jīng)活動受限而受壓；（2）肘管內(nèi)占位性病變，如屈肌腱內(nèi)囊腫、擴(kuò)張的靜脈叢、血管瘤以及神經(jīng)外膜囊腫等；（3）弓狀韌帶增厚：屈肘活動時，增厚的弓狀韌帶可對尺神經(jīng)進(jìn)行擠壓或牽拉，神經(jīng)摩擦增多；（4）肘管內(nèi)骨性結(jié)構(gòu)異常：如游離體、骨贅以及異位骨化等導(dǎo)致肘管管腔相對狹窄；（5）神經(jīng)粘連：尺神經(jīng)與覆蓋神經(jīng)溝的深筋膜等纖維結(jié)締組織粘連。因此，任何引起肘管局部理化環(huán)境變化、內(nèi)容物增多以及容積減小的因素，均可導(dǎo)致肘管綜合征的產(chǎn)生。

鑒于神經(jīng)卡壓疾患本身的特殊性以及尺神經(jīng)支配功能的重要性，一旦確診肘管綜合征應(yīng)積極考慮手術(shù)治療［6］。手術(shù)治療的主要目的為徹底解除肘管內(nèi)尺神經(jīng)的卡壓，同時積極避免損傷神經(jīng)血運(yùn)，并有效防止手術(shù)后新的卡壓因素形成。目前，對于肘管綜合征的治療主要有尺神經(jīng)松解術(shù)、尺神經(jīng)前置術(shù)以及肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)等方式。雖然各學(xué)者報道不同術(shù)式產(chǎn)生的療效不一，但Henry［7］研究顯示，對中、重度肘管綜合征患者，肱骨內(nèi)上髁切除效果較差；而帶血管蒂的尺神經(jīng)前置術(shù)效果較好［4］。周君琳等［8］研究發(fā)現(xiàn)，單純尺神經(jīng)前置術(shù)后，其遠(yuǎn)端SpO2僅為（40±2.2）%，而帶血管蒂前置后，SpO2可達(dá)（90±2.5）%。本文結(jié)果顯示，采取以尺側(cè)上副動脈為蒂的神經(jīng)前置術(shù)治療的患者感覺異常、肌萎縮等臨床癥狀恢復(fù)情況明顯優(yōu)于單純前置術(shù)患者，且其臨床治療優(yōu)良率亦優(yōu)于后者。筆者認(rèn)為，帶血管蒂的神經(jīng)前置術(shù)保證了尺神經(jīng)的血液供應(yīng)，有效解除了卡壓導(dǎo)致的缺血缺氧狀態(tài)，有利于神經(jīng)功能的快速恢復(fù)，臨床療效較好。

［1］王帥，杜寶在.尺神經(jīng)溝填埋神經(jīng)外膜松解治療肘管綜合征［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（11）：1 035-1 036.

［2］謝學(xué)升，劉連忠，劉發(fā)生，等.尺神經(jīng)骨膜外前置術(shù)治療肘管綜合癥的臨床應(yīng)用研究［J］.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32（6）：448-450.

［3］潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

［4］張毅，向劍平，程鋼，等.37例肘管綜合征尺神經(jīng)前置術(shù)式及療效分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（11）：49-50.

［5］賈志榮，石昕，孫相如.肘管綜合征的臨床病因?qū)W探討及神經(jīng)電生理檢查［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2003，36（2）：110-111.

［6］羅一軍.尺神經(jīng)皮下前移術(shù)治療肘管綜合征56例效果觀察［J］.黑龍江醫(yī)藥，2010，23（1）：110.

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［8］周君琳，杜心如，王慶一，等.帶血管蒂尺神經(jīng)前移治療肘管綜合征的基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用研究［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2005，23（5）：484-486.