重癥神經(jīng)疾病機械通氣患者的撤機方案隨機對照研究

魏海燕 朱 磊

江蘇徐州市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 徐州 221006

臨床上，重癥神經(jīng)疾病患者出現(xiàn)呼吸衰竭后，進而導(dǎo)致呼吸泵直接受累，呼吸驅(qū)動力長時間嚴重不足，給患者健康和生命安全帶來嚴重威脅。因此，及時適當(dāng)?shù)亟⑷斯獾溃瑧?yīng)用機械通氣，對于提高治療效果具有重要意義。但在患者接受長時間機械通氣后，呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率、病死率和醫(yī)療費用也隨之增加，因此需要控制好患者機械通氣的時間，選擇科學(xué)的方式進行撤機處理［1］。其中，經(jīng)驗性撤機主要依靠醫(yī)師臨床經(jīng)驗進行，但可能因低估患者的呼吸能力而造成撤機延遲，程序化撤機根據(jù)客觀的撤機流程、監(jiān)測指標(biāo)等進行撤機處理，但如果對患者自主呼吸能力判斷不當(dāng)，也有導(dǎo)致撤機失敗的可能。本次研究中，選取2013-02—2014-02我院接受機械通氣的重癥神經(jīng)疾病患者48例，對程序化撤機方案和經(jīng)驗性撤機方案在臨床上的應(yīng)用效果進行觀察分析，相關(guān)研究結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取2013-02—2014-02我院接受機械通氣的重癥神經(jīng)疾病患者48例，腦血管疾病24例，病毒性腦炎10例，急性播散性腦脊髓膜炎14例，按照隨機的原則將其分為對照組和觀察組各24例，其中對照組男14例，女10例，年齡19～82歲，平均（58．3±3．5）歲；觀察組男12例，女12例，年齡18～87歲，平均（59．7±3．8）歲。2組性別、年齡及機械通氣情況上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）我院神經(jīng)內(nèi)科ICU 收治的機械通氣患者，機械通氣時間＞120h；（2）排除運動神經(jīng)元病等神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病導(dǎo)致不可逆的呼吸衰竭患者；（3）氣管插管＞2周但拒絕氣管切開及各種原因放棄繼續(xù)機械通氣患者；（4）所有患者及其家屬對本次研究知悉，并簽署知情同意書。

1．3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 包括篩查試驗合格標(biāo)準(zhǔn)、SBT 成功標(biāo)準(zhǔn)和撤機成功標(biāo)準(zhǔn)，均采用中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會《機械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）》［2］。

1．4 方法 對照組：采用經(jīng)驗性撤機方案進行撤機處理，由具備撤機經(jīng)驗的主治醫(yī)師決定撤機過程。觀察組：給予程序化撤機方案進行撤機處理，具體撤機流程為：進行撤機試驗，實施撤機前每天對患者進行1次篩查試驗，篩選出具有自主呼吸能力的患者，不合格患者繼續(xù)機械通氣治療，并繼續(xù)篩查試驗。然后對自主呼吸試驗合格患者撤離機械通氣，自主呼吸試驗失敗患者采用同步間歇指令通氣＋壓力支持通氣模式，積極糾正影響撤機原因，然后逐步下調(diào)呼吸機參數(shù)，每4h進行1次，壓力支持不變，每次降低頻率2次／min，至頻率為4次／min時保持頻率不變［3］。每次降低壓力支持2 cmH2O，至壓力支持7cmH2O，出現(xiàn)任異常經(jīng)處理后持續(xù)5 min無緩解則返回上一級。撤離機械通氣標(biāo)準(zhǔn)為SBT 頻率為4次／min且壓力支持為7cmH2O［4-6］。觀察記錄2 組患者撤機時間和機械通氣時間，同時對撤機成功率、VAP發(fā)病率、住院病死率、入住ICU 總時間等進行觀察對比。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13．0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組患者撤機情況 48例患者中35例患者完成撤機，其中對照組18例（75%），平均撤機時間（59．6±2．7）h，平均機械通氣時間（412．5±15．6）h；觀察組中撤機17例（70．8%），平均撤機時間（52．4±2．3）h，平均機械通氣時間（286．5±10．7）h。

2．2 2組患者撤機效果比較 對照組中入住重癥監(jiān)護病房（ICU）的平均時間為742．6h，VAP 發(fā)病率為54．2%（13／24），住院病死率為20．8%（5／24）；觀察組入住重癥監(jiān)護病房（ICU）的平均時間 為608．5h，VAP發(fā)病率為45．8%（11／24），住院病死率為12．5%（3／24）。組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，重癥神經(jīng)疾病患者因中樞神經(jīng)系統(tǒng)長期受累，導(dǎo)致意識障礙或呼吸衰竭而引起呼吸驅(qū)動力長時間不足，這些特征直接導(dǎo)致患者機械通氣時間延長，撤機過程中主動配合度不足，加大了撤機的難度，長時間機械通氣易導(dǎo)致VAP發(fā)病率增加，嚴重影響到患者的臨床治療和預(yù)后。對此，縮短機械通氣撤機時間對患者具有重要意義。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，程序化撤機方案在外傷手術(shù)、心臟疾病和肺部疾病中實現(xiàn)了廣泛應(yīng)用并取得較好效果，相對于傳統(tǒng)的撤機方案，它可顯著減少患者機械通氣的時間。

程序化的撤機方案首先對患者進行自主護理試驗，通過試驗來了解患者是否達到機械通氣撤機的條件，減少了人為判斷的主觀性，對患者自主呼吸能力的判斷更加客觀，同時彌補了意識障礙患者客觀上不能主動配合的缺陷。對于試驗合格的患者及時撤離機械通氣，真正縮短了撤機時間，而對于試驗不合格的患者可重新進入機械通氣的調(diào)試流程，從而加強了撤機的安全性，使呼吸驅(qū)動力不足患者的撤機進程不斷向前推動。本研究中，程序化撤機組在機械通氣時間、入住ICU 時間上均少于經(jīng)驗性撤機組，表明程序化撤機方案可安全有效地縮短重癥神經(jīng)疾病患者的撤機時間，減少機械通氣時間、入住ICU 時間，有效改善預(yù)后。

總之，程序化撤機具有客觀的判斷標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范化的操作步驟，臨床醫(yī)師可根據(jù)相應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)進行撤機處理，使目標(biāo)明確，操作簡便，對于臨床經(jīng)驗不足或相關(guān)專業(yè)知識薄弱的臨床醫(yī)師也易學(xué)習(xí)和掌握，適合在神經(jīng)內(nèi)科ICU 中推廣應(yīng)用。

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