長期服用阿司匹林致腦出血患者手術(shù)療效

楊少偉王安幫夏 雷高長慶謝 煜馬曉虎陜西咸陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外驗科 咸陽 712000 北京三博腦科醫(yī)院（首都醫(yī)科大學(xué)第十一臨床醫(yī)學(xué)院） 北京100093

長期服用阿司匹林致腦出血患者手術(shù)療效

楊少偉1）王安幫1）夏 雷2）高長慶1）謝 煜1）馬曉虎1）
1）陜西咸陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外驗科 咸陽 712000 2）北京三博腦科醫(yī)院（首都醫(yī)科大學(xué)第十一臨床醫(yī)學(xué)院） 北京100093

目的 探討長期服用阿司匹林致腦出血患者手術(shù)治療效果。方法 回顧性分析2004-10—2011-09收治的27例服用阿司匹林的腦出血患者資料，探討服用阿司匹林的腦出血的臨床特點及手術(shù)體會。結(jié)果 27例服用阿司匹林的腦出血患者中存活23例，10例基本生活自理，死亡4例。結(jié)論 長期服用阿司匹林并發(fā)腦出血患者，應(yīng)停服阿司匹林，給予促凝藥物、新鮮血漿或血小板治療，手術(shù)盡量選擇微創(chuàng)治療。

阿司匹林；腦出血；手術(shù)

阿司匹林是應(yīng)用最廣泛的抑制血小板聚集功能藥物，防治心腦血管病的療效已得到公認(rèn)，很多中老年人都長期口服阿司匹林以預(yù)防和治療心腦血管缺血性疾病。我院自2004-10—2011-09，口服阿司匹林日劑量100mg或以上，持續(xù)時間在半年以上的中老年人，發(fā)生腦出血20mL以上的27例患者治療體會報告如下，分析此類腦出血的特點及手術(shù)體會，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例患者，男17例，女10例，年齡51～76歲?；颊呒臃⑺酒チ炙幬飼r間為6個月～3a。全部患者均有腔隙性腦梗死、腦梗死和（或）冠心病史，其中21例既往有高血壓史，應(yīng)用口服降壓藥物控制，血壓控制平穩(wěn)，9例控制不理想，另6例高血壓史不明確。

1.2 輔助檢查 頭顱CT檢查均證實顱內(nèi)出血，出血量依據(jù)CT片多田計算法＞20 mL，殼核及基底節(jié)區(qū)出血18例，丘腦出血3例，皮層下出血4例，小腦出血2例；出血量＜30mL者5例，30～40mL者2例，40～80mL者17例，80mL以上3例；中線偏移情況：移位＜0.5cm者7例，0.5～1.0cm者13例，＞1.0cm者5例，破入腦室11例。入院后急查凝血四項，9例凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、部分活化凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白（FIB）均正常，5例APTT延長，3例PT延長，4例TT延長，3例FIB＞2.0g/L。血小板（PLT）小于正常值2例。

1.3 臨床表現(xiàn) 術(shù)前患者均出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，入院后監(jiān)測血壓均明顯增高，收縮壓＞140mm Hg，舒張壓＞90mm Hg。血腫累及運動區(qū)者出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱、活動障礙、失語等神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀，大腦出血量多于50mL或中線偏移超過0.5cm者多伴有不同程度的昏迷。術(shù)前格拉斯哥計分：3～5分4例，6～8分10例，9～12分11例，13～15分2例。入院時，一側(cè)瞳孔散大3例，雙側(cè)瞳孔散大1例。起病至手術(shù)時間＜6 h者5例，6～24h者19例，＞24h者3例。

1.4 治療方法 本組患者20～30mL 3例，30～40mL 2例均保守治療，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)11例，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)+腦室引流3例，血腫清除+去骨瓣減壓+腦室引流6例，小腦出血行血腫清除+去骨瓣減壓2例。術(shù)前根據(jù)凝血情況，預(yù)防性應(yīng)用維生素K1、輸注適量冰凍血漿，對凝血功能明顯下降者需靜脈補給濃縮血小板。血腫清除術(shù)術(shù)式與一般類型高血壓腦出血相類似［1］，手術(shù)采取兩種方法：（1）微創(chuàng)手術(shù)治療：當(dāng)出血量達40～80mL或血腫已破入腦室時，采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除方法［2］，應(yīng)用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，依據(jù)頭顱CT確定血腫中心的體表定位，選擇合適長度的穿刺針，在局部麻醉下進行手術(shù)，抽吸清除血腫量的1/3或不超過2/3，達到減壓目的即可，反復(fù)沖洗血腫腔直到引流液顏色較淡為止。術(shù)后穩(wěn)定8h后再予以沖洗引流，在確定無出血后注入含尿激酶2萬U的生理鹽水2mL等常規(guī)的微創(chuàng)治療。血腫單純破入一側(cè)腦室者只穿刺血腫，血性腦脊液可從穿刺針流出。血腫破入雙側(cè)腦室且第三四腦室鑄型者同時行對側(cè)腦室穿刺引流。3例因血腫破入腦室，進行了單側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流術(shù)。（2）去骨瓣減壓血腫清除術(shù)：當(dāng)出血量達80mL以上或血腫破入腦室時顱內(nèi)壓進行性增高，立即采用去骨瓣減壓血腫清除術(shù)。手術(shù)在全麻下進行，在顯微鏡直視下吸除絕大部分血腫，去骨瓣減壓術(shù)后常規(guī)血腫腔放置硬膜外皮下引流管，根據(jù)引流液量及顏色等判斷是否存在再出血，術(shù)后腦室內(nèi)引流管1周可拔除，若顱內(nèi)壓仍較高，則適當(dāng)延長放置時間。術(shù)后處理包括維持血壓平穩(wěn)、檢測凝血功能、脫水降顱壓、防止應(yīng)激性潰瘍、防止肺部感染及早期功能鍛煉等。

1.5 術(shù)后評價 評價項目：（1）24h內(nèi)顱內(nèi)血腫殘余量；（2）凝血功能恢復(fù)情況；（3）15d意識恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

27例患者發(fā)病后或術(shù)后24h復(fù)查頭顱CT觀察顱內(nèi)血腫：完全清除者8例，均為開顱手術(shù)患者，發(fā)生再出血2例，清除1/2以上者6例，其中2例再出血，清除血量＜1/2者8例，保守治療的1例血腫量增加行微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)后所有患者中線均恢復(fù)正常或偏移＜0.5cm。微創(chuàng)術(shù)分次引流管注入含尿激酶2萬U的生理鹽水2mL清除出血。術(shù)后3d內(nèi)復(fù)查凝血三項提示凝血功能短期內(nèi)并不能恢復(fù)正常。術(shù)后短期內(nèi)神志清醒18例，死亡4例，均為再出血后量較大死亡。術(shù)后3月隨訪部分病例，總體隨訪結(jié)果提示手術(shù)效果尚可。

3 討論

阿司匹林作為一種有效的抑制血小板釋放、聚集的藥物，具有抗血栓作用，已被大量的循證醫(yī)學(xué)資料所證明。因此多個國家的心腦血管疾病防治指南均將阿司匹林列為心腦血管疾病防治的基礎(chǔ)用藥。阿司匹林是一種環(huán)氧化酶-1（COX-1）抑制劑，抑制血栓2（TXA2）的合成［3］。TXA2是血小板激活的一個重要通路，TXA2合成的受抑，阻止了血小板的聚集和釋放反應(yīng)。此外，阿司匹林還通過其他途徑抑制血栓形成，包括影響纖維蛋白形成、促纖溶活性等。對血小板功能的研究［4］表明無論在體內(nèi)或體外，阿司匹林都能阻止血小板內(nèi)源性ADP的釋放而抑制血小板凝聚。但只要加入十分之一量的正常血小板，即可對抗阿司匹林的這種抑制效應(yīng)，而恢復(fù)血小板的正常釋放反應(yīng)。這就為臨床醫(yī)生術(shù)前應(yīng)用輸血或新鮮血漿制品來提升凝血能力提供了理論根據(jù)。由于血小板為無核細(xì)胞，所以阿司匹林抗血小板作用幾乎貫穿其生存期，直至骨髓生成新的血小板進入血液循環(huán)［5］。血小板在血液循環(huán)中的生存期約為7d，且血小板成熟后自身沒有合成蛋白的能力，環(huán)氧化酶失活后在其生存期內(nèi)不能得到補償，故口服一次阿司匹林即可使抗血小板作用的時間持續(xù)5～7d。換言之，血小板的促凝功能受到抑制后，直到有新的血小板進入血液循環(huán)才能恢復(fù)功能。這就告誡我們，實施外科手術(shù)只有在停藥5～7d后、血小板的促凝功能得到恢復(fù)，才能減少甚至杜絕術(shù)中、術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面的出血問題，但在腦出血患者中往往是病情不允許的。而凝血四項檢查大致正常并不能真實反映患者的血小板凝血功能。在腦血管疾病中，血小板的凝集是動脈血栓形成的最主要因素。一旦血小板凝聚不能完成，勢必造成腦內(nèi)血腫，周圍腦組織中微細(xì)動脈的出血不能停止，這就造成患者CT上表現(xiàn)為稍低密度、未形成血凝塊的部分，引流管中鮮紅色血性液增多，同時也是術(shù)中手術(shù)創(chuàng)面滲血不止、術(shù)后頭皮切口滲血明顯的原因。而未口服阿司匹林的腦出血患者，CT表現(xiàn)血腫塊CT值多為均勻一致；術(shù)中清除血腫、將出血血管電凝止血明確后，血腫塊周圍腦組織無明顯滲血［6］。

我科收治的口服阿司匹林的腦出血患者，不同于普通的高血壓腦出血患者的處理，此類患者常出血量大，術(shù)前意識障礙明顯，術(shù)中止血不易，術(shù)后再出血風(fēng)險高。我們體會在于：（1）術(shù)前嚴(yán)格控制手術(shù)指征，發(fā)生腦出血需手術(shù)治療時，應(yīng)立即停止服用阿司匹林，同時盡快給予維生素K、凝血酶原、纖維蛋白原等治療，有條件的醫(yī)院盡快靜脈輸入新鮮血液或冰凍血漿。盡可能的應(yīng)用新鮮血小板或冰凍血小板，可減少術(shù)后再出血、降低致殘率及病死率，兩者療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義［7］。應(yīng)向患者家屬充分交代手術(shù)的風(fēng)險及再出血的可能性，術(shù)后及時復(fù)查凝血功能，異常者及時糾正。若患者凝血功能明顯異常，腦疝形成，應(yīng)列為手術(shù)禁忌證。（2）對于血腫量在80mL以下，無腦疝形成的患者，應(yīng)盡量首選顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，該方法療效確切、快速、創(chuàng)傷小、顱內(nèi)壓緩慢降低，同時應(yīng)注意術(shù)中的血腫清除量不宜超過1/2。開顱手術(shù)的，術(shù)中要嚴(yán)密止血，開顱時間應(yīng)盡量縮短，盡早開放硬腦膜行減壓以延緩腦疝形成，手術(shù)中大量消耗凝血酶與血小板，易加重凝血功能異常，為防止術(shù)后再出血，術(shù)中應(yīng)做到絕對嚴(yán)密止血。（3）術(shù)中、術(shù)后常規(guī)輸注血漿及血小板，手術(shù)結(jié)束后常規(guī)復(fù)查頭顱CT，若出現(xiàn)意識或瞳孔變化，應(yīng)再次復(fù)查頭顱CT，隨時警惕再出血發(fā)生，本組再出血患者4例均死亡，再出血量一般等于甚至大于首次出血，預(yù)后極差。（4）術(shù)后加強管理，嚴(yán)格控制血壓。意識障礙明顯者及時行氣管切開，病情平穩(wěn)者早期行功能鍛煉，重要的是必須有效檢測凝血功能，防止術(shù)后再出血是治療能否成功的關(guān)鍵。

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（收稿2014-01-23）

Operative curative effect of cerebral hemorrhage patients with long-term aspirin use

Yang Shaowei，Xia Lei，Gao Changqing，Xie Yu，Wang Anbang，Ma Xiaohu
Department of Neurosurgery，the First People's Hospital of Xianyang，Xianyang 712000，China

Objective To investigate the operative curative effect of cerebral hemorrhage patients with long-term aspirin use.Methods The data of 27 cerebral hemorrhage patients with long-term aspirin use in our hospital from October 2004 to September 2011 were retrospectively analyzed，and investigate the clinical characteristic and operation experience of cerebral hemorrhage patients with long-term aspirin use.Results There were 23 cases of survived，10 cases of looking after themselves and 4 cases of death in cerebral hemorrhage patients with long-term aspirin use.Conclusion Cerebral hemorrhage patients with long-term aspirin use should stop taking aspirin，accept the coagulating drug，fresh plasma and platelet treatment and select the micro-invasive surgery.

Aspirin；Cerebral hemorrhage；Operation

R743.34

A

1673-5110（2015）01-0049-02