預見性護理在腹腔鏡下膽道鏡保膽取石術(shù)中的應用

杜萍 俞芳琴 郁美芳 魯家賢 胡德?lián)P

預見性護理在腹腔鏡下膽道鏡保膽取石術(shù)中的應用

杜萍 俞芳琴 郁美芳 魯家賢 胡德?lián)P

膽囊結(jié)石是普外科常見疾病，大部分患者無明顯臨床表現(xiàn)；而當本病急性發(fā)作時，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，甚至會給患者帶來難以忍受的痛苦[1]。開腹膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的傳統(tǒng)手段，療效確切，但手術(shù)并發(fā)癥多，患者術(shù)后恢復慢。隨著腹腔鏡的推廣應用，具有微創(chuàng)、患者痛苦小、可保留膽囊等優(yōu)勢的腹腔鏡下膽道鏡保膽取石術(shù)受到了越來越多外科醫(yī)生的肯定。我院近年來在實施這一手術(shù)時對患者采取了圍術(shù)期預見性護理，取得了較好的效果，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年11月至2014年4月在我院行腹腔鏡下膽道鏡保膽取石術(shù)的膽囊結(jié)石患者110例，其中男69例，女41例；年齡26～69歲，平均（48.1±8.6）歲；病程2個月～9年，平均4.8年；其中膽固醇結(jié)石38例，膽色素結(jié)石39例，混合性結(jié)石33例。

1.2 手術(shù)及術(shù)后治療方法 患者全身麻醉后消毒皮膚；建立氣腹，在臍部插入腹腔鏡，探查膽囊位置，判斷是否出現(xiàn)內(nèi)漏、粘連等；用注射器于膽囊底部預切口處進行穿刺，抽出膽汁；在底部切口處置入膽道鏡，觀察膽囊內(nèi)結(jié)石情況，將結(jié)石逐個取出；取凈結(jié)石后，雙重鎖邊縫合切口。術(shù)后口服熊去氧膽酸膠囊（德國Dr. Falk Pharma GmaH公司產(chǎn)品，0.25g×25粒），1粒/次，1次/d，以預防結(jié)石復發(fā)；每隔3個月復查彩色超聲1次。

1.3 結(jié)果 本組患者均術(shù)程順利，臨床療效有效率為90.9%（術(shù)后癥狀及體征完全或基本消失，未發(fā)生或發(fā)生輕度感染及并發(fā)癥），其中術(shù)后出現(xiàn)膽道出血1例，膽漏1例，肺部感染3例，經(jīng)積極治療及護理，患者均治愈。

2 護理

2.2.1 心理護理 患者由于長期遭受病痛折磨，再加上對腹腔鏡下膽道鏡保膽取石術(shù)這些新技術(shù)缺乏了解，容易出現(xiàn)擔憂、緊張、恐懼等心理，護理人員在術(shù)前進行預見性心理護理?；颊呷朐汉螅榻B病室環(huán)境，責任醫(yī)生信息；向患者講解膽囊的功能，膽囊結(jié)石的成因；重點介紹腹腔鏡下膽道鏡保膽取石術(shù)的優(yōu)勢，介紹我院肝膽外科保膽取石術(shù)的技術(shù)團隊，技術(shù)力量；向患者展示我科既往保膽取石術(shù)成功病友的各類結(jié)石標本，消除患者的顧慮，使其以積極、樂觀的心態(tài)面對治療[2]。本組患者經(jīng)過積極的心理護理，患者緊張、恐懼心理緩解，情緒穩(wěn)定。

2.2.2 術(shù)前準備 術(shù)前囑患者少吃脂肪及固醇類食物；進行常規(guī)各項術(shù)前檢查，特別是上腹部增強CT檢查，以排除膽囊管及膽總管結(jié)石，如膽囊管、膽總管有結(jié)石，向患者做好解釋工作，不能行保膽治療；告知患者術(shù)前8～10h禁食，6～8h禁水，以免術(shù)中出現(xiàn)嘔吐癥狀引起窒息或吸入性肺炎；囑患者注意臍部衛(wèi)生，用肥皂水定期清洗，完善皮膚試敏、麻醉等工作；備好手術(shù)的器械設(shè)備、顯示系統(tǒng)及攝像系統(tǒng)、電子腹腔鏡及纖維膽道鏡，以及取石鉗、取石網(wǎng)籃等。

2.2.3 術(shù)中護理 進入手術(shù)室后，護理人員再次核對患者信息，確保無誤，掌握術(shù)前用藥及手術(shù)用品；快速建立靜脈通路并固定，安排患者處于手術(shù)體位，用約束帶固定四肢，以患者感到舒適且利于手術(shù)為宜；術(shù)中調(diào)整好氣腹壓力，成人的氣腹壓力一般控制在15mmHg左右，年齡較大者控制在12mmHg，腹壓太高會影響腹部內(nèi)臟血流供應，引起缺血缺氧；術(shù)中暫時收回不用的器械，擦拭腹腔鏡鏡頭，確保手術(shù)視野清晰[3]，保護好膽道鏡；手術(shù)完成后，再次清點物品，盡量排凈腹部二氧化碳氣體，避免高碳酸血癥。本組患者術(shù)中腹壓控制良好，腹腔鏡下視野清晰，術(shù)程順利，無一例高碳酸血癥發(fā)生。

2.2.4 術(shù)后病情觀察 由于手術(shù)麻醉，因此在術(shù)后使患者保持去枕平臥位至完全清醒；清醒后采取半臥位，注意觀察切口情況，是否有滲液、滲血現(xiàn)象；保持切口干燥、清潔，避免發(fā)生感染，術(shù)后24h去除切口敷貼[4]；觀察患者意識、脈搏、呼吸、體溫，并做好詳細記錄，若出現(xiàn)異常情況，立刻通知醫(yī)生處理。本組患者術(shù)后有5例出現(xiàn)切口滲血情況，及時通知醫(yī)生，處理后均病情平穩(wěn)，無意外情況發(fā)生。

2.2.5 飲食護理 術(shù)后約12h患者腸胃蠕動恢復，可少量飲水；若患者未出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，則可在肛門恢復排氣后給予患者流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，并逐步過渡到普通飲食。保膽術(shù)后與膽囊切除患者飲食結(jié)構(gòu)不一樣，早期鼓勵患者進食高脂肪飲食，促進膽囊收縮，利于排凈術(shù)中殘留的絮狀物及泥沙樣細小結(jié)石，促進膽囊功能恢復。

2.2.6 并發(fā)癥預防 （1）出血：觀察患者生命體征變化、腹痛情況，一旦有病情變化，立即通知醫(yī)生；（2）膽漏：因患者膽囊底部切開取石，可吸收縫線縫合，有可能出現(xiàn)膽漏；若患者在術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，且伴有局部腹膜刺激征，體溫、血白細胞計數(shù)增高等現(xiàn)象，則考慮為膽漏可能[3]；（3）肺部感染：術(shù)后患者可能害怕疼痛而不敢用力咳嗽，易引發(fā)肺部感染，應鼓勵患者咳嗽，保持呼吸道通暢，痰液黏稠時給予霧化吸入等護理。本組患者術(shù)后出現(xiàn)膽道出血1例，膽漏1例，肺部感染3例。出現(xiàn)膽道出血或膽漏的患者被及時發(fā)現(xiàn)，通知醫(yī)生，經(jīng)保守治療后治愈；對于3例肺部感染患者，護理人員鼓勵患者咳嗽，予拍背、霧化吸入，鼓勵早期下床活動等，配合抗生素使用均治愈。

2.2.7 出院指導 膽囊結(jié)石多因患者生活、飲食不規(guī)律等因素引起，因此指導患者出院后繼續(xù)保持良好的作息習慣，自覺調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多吃高維生素食物。術(shù)后長期服用熊去氧膽酸膠囊以預防結(jié)石復發(fā)，叮囑患者每隔3個月回醫(yī)院復查彩色超聲1次。

3 討論

膽囊是重要的人體器官，具有濃縮、貯藏、排泄膽汁的功能，膽囊黏膜還可分泌IgA抗體，對膽道與大腸、小腸免疫系統(tǒng)具有重要的作用[5]。膽囊結(jié)石在臨床上并不少見，若無手術(shù)適應證則可進行對癥支持治療，但若本病處于急性期則進展迅速，并伴有腹痛、發(fā)熱、寒顫、黃疸等表現(xiàn)，患者痛苦不堪。隨著社會的發(fā)展，人們的生活質(zhì)量明顯提高，喪失器官引起的精神傷害遠大于喪失器官本身的生理損傷。因此越來越多的患者傾向于損傷少、痛苦小的微創(chuàng)保膽手術(shù)。

預見性護理是指護理人員根據(jù)患者的具體病情及需要進行綜合分析，從患者入院到出院全過程進行人性化關(guān)懷。腹腔鏡下膽道鏡保膽取石術(shù)雖優(yōu)點明顯，但畢竟也是一項有創(chuàng)操作，加上患者對術(shù)式的不理解，容易產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮等心理；再加上患者機體本就存在的病患，極可能引起呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂，增加手術(shù)風險。隨著護理理念的進步，預見性護理在護理工作中的應用不再局限于“技術(shù)操作”，而是強調(diào)對患者的人文關(guān)懷，對可能出現(xiàn)的問題的預見性分析。術(shù)前進行預見性心理護理，使患者消除對保膽手術(shù)的認識誤區(qū)，了解保留膽囊的益處；介紹我科腹腔鏡下膽道鏡保膽取石術(shù)的技術(shù)力量，使患者放松心情。預見性術(shù)前、術(shù)中護理，術(shù)前備好各項手術(shù)器械，術(shù)中配合密切，術(shù)后預見性飲食護理、出院指導，使患者保持良好的飲食習慣，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，定期復查。本組患者的護理滿意度為92.7%。

本組老年患者較多，除心理上的不良情緒外，還伴有多種慢性疾病，臨床表現(xiàn)不典型，病程較長，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風險較高，因而存在一定的護理難度。因此我們還重點加強了對幾種疾病的預見性護理：（1）糖尿病護理：術(shù)前做好血糖監(jiān)測，并使用胰島素泵來控制血糖，也可給予降糖藥物口服，術(shù)后給予胰島素皮下注射，并合理搭配飲食，將血糖控制在7.8mmol/L以下；（2）心血管疾病護理：心血管疾病患者本身血管壁條件就不好，再加上一些抗凝藥物的使用，可能造成患者術(shù)后出血；因此在術(shù)后48h內(nèi)，密切觀察患者心電圖、血壓、呼吸等，固定好腹腔引流管，防止引流管出現(xiàn)脫落、打折、扭曲等問題，若引流液異常則立即通知醫(yī)師；此外控制好輸液速度，避免發(fā)生肺水腫[6]；（3）呼吸系統(tǒng)護理：老年患者咽喉部多脂肪堆積，麻醉后肌肉松弛易引起深睡后舌后墜，導致呼吸道梗阻，因此在患者麻醉作用消失后改為半臥位，以利于呼吸，減少腹部切口張力；鼓勵患者咳嗽，必要時拍背排痰，防止發(fā)生墜積性肺炎。

4 小結(jié)

腹腔下膽道鏡保膽取石術(shù)是我院開展的一項新技術(shù)、新項目；應用預見性護理，包括心理護理、術(shù)前準備、術(shù)中護理、術(shù)后病情觀察、飲食護理、并發(fā)癥預防、出院指導等，為患者順利完成手術(shù)提供保障，加快患者術(shù)后恢復，患者對護理滿意度高；預見性護理值得在臨床中推廣應用。

[1]王堅,王昊陸,李可為．膽囊結(jié)石治療策略的爭論與選擇:膽囊切除還是保膽取石[J]．中國實用外科雜志,2011,31(1):44-46．

[2]詹海濤,李炎銘．保膽取石中輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療膽囊管結(jié)石臨床研究[J]．中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè)),2010,12(35):108-109．

[3]Mad acsy L,Fejes R,KurucsaiG,et al．Characterization of functiona l biliary pain and dyspep tic symp toms in patients with sphincter of Odd idysfunction:effect of pap illotom y[J]．World J Gastroenterol,2006,12(42):6850-6856．

[4]劉益民,閆耀生,王程遠,等．腹腔鏡輔助膽道鏡下微創(chuàng)保膽取石(息肉)術(shù)128例報告[J]．中國實用醫(yī)藥,2010,5(26):82-84．

[5]陳安平,山長星,郭鑫,等．全腹腔鏡下保膽取石即時縫合術(shù)367例報道[J]．中華腔鏡外科雜志(電子版),2011,4(1):46-49．

[6]楊華．臨床護理路徑在腔鏡下膽總管切開取石T管引流術(shù)中的應用[J]．齊魯護理雜志,2011,17(23):67-68．

（本文編輯：李媚）

《浙江醫(yī)學》“病例討論”欄目征稿

根據(jù)廣大讀者的建議，本刊自2010年第7期起開辟“病例討論”欄目，論文結(jié)構(gòu)分為“病例摘要”和“討論”兩部分，以期通過對疑難、復雜或罕見病例的介紹和討論，交流臨床工作經(jīng)驗，幫助廣大臨床醫(yī)師掌握科學的臨床思維方式，提高各專科和多學科的綜合分析判斷能力，進而提高醫(yī)療水平?，F(xiàn)特向廣大臨床醫(yī)師征集相關(guān)病例，具體要求如下。

1病例選擇 （1）疑難病例，特別是涉及多學科、多領(lǐng)域的疑難病例；（2）診斷明確，但病情危重和（或）治療棘手的病例；（3）臨床較罕見的病例。以上病例均需最終獲得明確診斷或成功治療，且臨床資料齊全，并能提供實驗室、影像學和（或）病理確診依據(jù)。

2寫作格式和要求（1）病歷摘要：分段敘述患者的簡要病史（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史等）、入院后體檢情況、輔助檢查結(jié)果、入院后治療方案及病情變化等內(nèi)容；（2）討論：分段記錄各級或各科或各院醫(yī)師對該病例的特點、診斷、鑒別診斷、進一步輔助檢查和治療方案等方面的分析，若為罕見病，則需介紹目前國內(nèi)外關(guān)于該病診治方面的最新進展；（3）列出相關(guān)的國內(nèi)外主要參考文獻；（4）全文字數(shù)在3 000字左右。

3投稿注意事項 投稿時請務必在稿件末頁留下第一作者手機號碼和電子郵箱地址，同時附上單位證明（證明該病例所有資料屬實，無一稿兩投，無涉及保密等情況）。

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2014-12-31）

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