顯微鏡下鎖孔微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的臨床研究

汪艷龍 雒仁璽 徐將榮 慶曉東 林松 凌暉 蔣佩龍 李加昆

顯微鏡下鎖孔微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的臨床研究

汪艷龍 雒仁璽 徐將榮 慶曉東 林松 凌暉 蔣佩龍 李加昆

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）又稱面肌抽搐，臨床表現(xiàn)為單側(cè)面肌陣發(fā)性、不自主抽搐，可由一側(cè)眼瞼跳動(dòng)開(kāi)始，逐漸波及面部甚至頸部肌群。HFS會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并給患者帶來(lái)明顯的社會(huì)心理壓力。微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）是目前國(guó)際上公認(rèn)的根治HFS的手術(shù)方法。2012年1月以來(lái)本院采用顯微鏡下鎖孔MVD治療原發(fā)性HFS患者51例，收到較好療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2012年1月至2014年10月本院共收治HFS患者51例，其中男21例，女30例，男女比例約1∶1.5。年齡42～73歲，平均（56.0±8.2）歲；HFS病史1～12年，平均（6.0±1.5）年；HFS左側(cè)35例，右側(cè)16例，左：右約2∶1。所有患者均曾口服卡馬西平治療，34例經(jīng)過(guò)針灸治療，13例曾行注射封閉治療但無(wú)長(zhǎng)期效果。按照Shorr分級(jí)[1]，其中0～1級(jí)：0例，2級(jí)：2例，3級(jí)：45例，4級(jí)：4例。均具有HFS的典型臨床表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)面肌陣發(fā)性、不自主反復(fù)抽搐，特點(diǎn)為單側(cè)面神經(jīng)支配的肌肉呈陣發(fā)性、漸進(jìn)性、不自主地強(qiáng)直陣攣性收縮，常始于眼輪匝肌部，逐漸向下擴(kuò)大至面部表情肌及口輪匝肌，甚至頸部肌群，且能排除其他全身性基礎(chǔ)疾病。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 術(shù)前常規(guī)行內(nèi)聽(tīng)道MRI薄層掃描，層厚1mm，其中3例患者加作增強(qiáng)和磁共振血管造影（MRA）。

1.2.2 治療方法 本組患者全部采用顯微鏡下鎖孔MVD，經(jīng)乙狀竇后入路，手術(shù)方法參照并改良Jannetta等[2]的方法。作耳后發(fā)際內(nèi)直行切口，長(zhǎng)約5.0cm，骨窗大小1.5～2.0cm，上緣靠近橫竇即可，前緣暴露乙狀竇后緣，銑刀銑開(kāi)骨窗并以咬骨鉗修正?！癟”字形剪開(kāi)硬腦膜，打開(kāi)蛛網(wǎng)膜，充分釋放腦脊液，無(wú)牽拉操作，向內(nèi)上方輕抬小腦及絨球，充分顯示橋小腦角，顯露后組顱神經(jīng)、面神經(jīng)及聽(tīng)神經(jīng)，并盡可能游離上述神經(jīng)。游離面神經(jīng)的同時(shí)辨認(rèn)與面神經(jīng)根出腦干區(qū)（root exit zone，REZ）及面神經(jīng)顱內(nèi)段關(guān)系緊密的責(zé)任血管。神經(jīng)血管隔離物采用Teflon片，將其中的纖維抽出數(shù)根，抽出后再拉伸幾次，使之自動(dòng)松散成柔軟棉絮狀，再揉成團(tuán)即成隔離物。以數(shù)個(gè)該棉絮團(tuán)充分隔離REZ血管，面神經(jīng)及聽(tīng)神經(jīng)經(jīng)常有動(dòng)脈分支穿過(guò)，安全條件下盡可能游離并隔離。術(shù)畢將硬腦膜嚴(yán)密縫合，缺損硬腦膜采用人工硬腦膜修補(bǔ)，小骨瓣回納并用雪花狀鈦修補(bǔ)片固定，不放引流管，最后嚴(yán)密縫合肌肉及頭皮。

1.2.3 療效評(píng)價(jià) 療效評(píng)價(jià)采用患者主訴評(píng)價(jià)及醫(yī)生體檢結(jié)合的方式，術(shù)后主訴及體檢無(wú)可察覺(jué)性面肌抽搐為痊愈，抽搐殘留但Shorr分級(jí)減少2級(jí)以上為好轉(zhuǎn)。有效=痊愈+好轉(zhuǎn)，有效率=（痊愈患者數(shù)+好轉(zhuǎn)患者數(shù)）/患者總數(shù)×100%。所有患者均在術(shù)后長(zhǎng)期門(mén)診復(fù)診或電話跟蹤隨訪。術(shù)后極少數(shù)患者即刻可能無(wú)效，但在隨訪過(guò)程中HFS可以痊愈。

2 結(jié)果

2.1 責(zé)任血管 所有患者經(jīng)檢查均發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管或疑似責(zé)任血管，其中小腦前下動(dòng)脈及其分支43例、基底動(dòng)脈1例、小腦前下動(dòng)脈及基底動(dòng)脈混合6例、單純巖靜脈1例。本組單純小腦前下動(dòng)脈相關(guān)占84.31%，混合動(dòng)脈相關(guān)11.76%。

2.2 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后痊愈患者46例，占90.19%，好轉(zhuǎn)5例，占9.81%，近期有效率100.00%。好轉(zhuǎn)的5例患者中手術(shù)3d后復(fù)發(fā)2例，手術(shù)后即刻出現(xiàn)復(fù)發(fā)1例，口服巴氯芬片和（或）卡馬西平片，3個(gè)月內(nèi)均癥狀消失。1例患者半個(gè)月后復(fù)發(fā)但程度明顯減輕，1例1年后復(fù)發(fā)，與術(shù)前分級(jí)相似。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后有5例（9.80%）患者頭痛、頭暈超過(guò)7d，3例（5.88%）發(fā)熱超過(guò)3d，3例（5.88%）患側(cè)發(fā)生House-Brackman 1～3級(jí)面癱，均為遲發(fā)型，2例（3.92%）耳鳴及聽(tīng)力下降，1例（1.96%）小腦出血，1例（1.96%）單純皰疹。以上患者經(jīng)腰椎穿刺釋放腦脊液，糖皮質(zhì)激素等處理后均恢復(fù)滿意，無(wú)重度殘疾及死亡病例。

3 討論

HFS究其原因可分為原發(fā)性及繼發(fā)性，本組患者均為原發(fā)性HFS。原發(fā)性HFS的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前有多種學(xué)說(shuō)，較為公認(rèn)的學(xué)說(shuō)為Gardner短路學(xué)說(shuō)[3]，即面神經(jīng)REZ受血管壓迫產(chǎn)生機(jī)械搏動(dòng)刺激所致，局部面神經(jīng)脫髓鞘病變而發(fā)生短路，稍有刺激即產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)而引起所支配的面部肌肉抽搐。MVD手術(shù)的機(jī)制基本源于此學(xué)說(shuō)，通過(guò)手術(shù)找到責(zé)任血管并采用適當(dāng)材料隔離責(zé)任血管，使機(jī)械搏動(dòng)刺激消除而達(dá)到治療的目的。

隨著對(duì)HFS的認(rèn)識(shí)，國(guó)內(nèi)外均把MVD作為治療HFS的首選。左煥琮等[4]總結(jié)了4 260例MVD治療的HFS患者，認(rèn)為MVD是目前治愈HFS最有效的方法。趙衛(wèi)國(guó)等[5]總結(jié)了1 002例MVD手術(shù)患者，其中HFS的術(shù)后有效率為92.20%，認(rèn)為MVD治療顱神經(jīng)疾病療效確切。本研究中患者因?yàn)楦鞣N原因，就診時(shí)間偏晚，Shorr分級(jí)3級(jí)以上達(dá)96.08%，行MVD前都嘗試過(guò)其他治療方式。MVD術(shù)后痊愈率達(dá)到90.19%，出院前癥狀殘留5例，但程度明顯降低，經(jīng)過(guò)藥物對(duì)癥治療均可以治愈，近期有效率達(dá)到100.00%，目前為止僅1例在1年后復(fù)發(fā)，證實(shí)MVD手術(shù)的良好效果。筆者認(rèn)為MVD療效良好的原因與下列因素有關(guān)：（1）術(shù)前明確責(zé)任血管：所有患者均確診為原發(fā)性HFS，且經(jīng)術(shù)前內(nèi)聽(tīng)道MRI掃描，大部分患者均證實(shí)責(zé)任血管的存在，僅少數(shù)為高度疑似責(zé)任血管。筆者認(rèn)為責(zé)任血管的存在的最主要原因可能是源于椎-基底動(dòng)脈的硬化扭曲，導(dǎo)致其本身或其分支緊緊壓迫面神經(jīng)。（2）術(shù)中隔離徹底：不但將REZ及以遠(yuǎn)的面神經(jīng)游離，而且充分游離后組顱神經(jīng)。左煥琮等[4]認(rèn)為這樣可充分暴露面神經(jīng)REZ，有利于判定責(zé)任血管，而且便于將責(zé)任血管移位，使面神經(jīng)REZ得到充分減壓。（3）隔離片的改進(jìn)：本組除1例復(fù)發(fā)外目前尚無(wú)復(fù)發(fā)患者，而該患者是唯一將整片Teflon片墊入神經(jīng)和血管之間的患者，其余50例均采用Teflon片的纖維抽出后制成的棉絮團(tuán)進(jìn)行隔離，筆者認(rèn)為墊入棉絮團(tuán)后既可以良好隔離，也不會(huì)產(chǎn)生新的壓迫刺激，且隔離片不易移位。關(guān)于隔離片的改進(jìn)，筆者認(rèn)為可以進(jìn)一步深入研究。（4）與藥物治療相結(jié)合：術(shù)后發(fā)現(xiàn)HFS殘留早期予以口服巴氯芬片和（或）卡馬西平片，有利于緩解痙攣。

MVD治療主要的并發(fā)癥是顱神經(jīng)功能障礙，主要包括聽(tīng)力障礙和面癱，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，其余包括發(fā)熱、頭痛、頭暈、小腦性共濟(jì)失調(diào)、無(wú)菌性炎癥、皰疹、腦脊液漏等。左煥琮等[4]將4 260例患者中早期手術(shù)的作為A組，主要并發(fā)癥包括聽(tīng)力喪失或嚴(yán)重下降87例（5.68%）、共濟(jì)失調(diào)5例（0.33%）、面癱4例（0.26%）；近20年手術(shù)的患者為B組，其中聽(tīng)力喪失或嚴(yán)重下降76例（2.79%）、共濟(jì)失調(diào)2例（0.07%）、面癱2例（0.07%）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析原因考慮與近年來(lái)手術(shù)中責(zé)任血管的顯露技術(shù)改善及增加了術(shù)中電生理檢測(cè)有關(guān)。本研究中顱神經(jīng)功能異常有聽(tīng)力障礙2例（3.92%）、面癱3例（5.88%）但均為遲發(fā)型、小腦出血1例（1.96%），所有患者均經(jīng)治療后痊愈，療效滿意，并發(fā)癥可控。筆者認(rèn)為注意以下幾方面可能有助于減少并發(fā)癥：（1）精心設(shè)計(jì)手術(shù)入路，采用無(wú)牽拉技術(shù)。良好的手術(shù)入路設(shè)計(jì)，使鎖孔技術(shù)可以在顯微鏡下實(shí)行，患者易于接受。術(shù)中盡量釋放腦脊液，不使用腦壓板牽拉。由于強(qiáng)調(diào)“零牽拉”技術(shù)[6]和正確的手術(shù)入路，本組患者術(shù)后并發(fā)癥短期內(nèi)均可以恢復(fù)。（2）全程采用銳性分離，盡量杜絕使用電凝止血。顯微鏡下銳性分離可以避免撕裂神經(jīng)及血管，出血盡可能采用壓迫的方法，盡可能避免神經(jīng)周?chē)娔僮?。?）正確識(shí)別責(zé)任血管并予以充分游離、減壓是提高療效的關(guān)鍵[7]。（4）術(shù)中應(yīng)用電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)，本研究中近期治療的2例患者即在電生理監(jiān)測(cè)下手術(shù)，有利于防止術(shù)中神經(jīng)損傷，目前還需加大樣本量，進(jìn)一步深入研究。另外，手術(shù)野出血必須沖洗干凈，嚴(yán)密縫合硬腦膜及皮膚，充分回納小骨瓣均有助于減少并發(fā)癥。值得一提的是，患者術(shù)后1周左右出現(xiàn)不明原因發(fā)熱時(shí)應(yīng)考慮皰疹的可能性，本組1例患者持續(xù)發(fā)熱，直到出現(xiàn)軀干部皰疹才明確發(fā)熱原因。

綜上所述，顯微鏡下鎖孔經(jīng)乙狀竇后入路MVD治療HFS療效可靠，并發(fā)癥少且短期內(nèi)基本可以治愈，有利于改善患者的生活質(zhì)量，值得在縣區(qū)級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1]Shorr N,Seiff SR,Kopelman J．The use ofbotulinum toxin in b lepharospasm[J]．Am JOphthalmo l,1985,99(5):542-546．

[2]Jannetta PJ,McLaughlin M R,Casey K F．Technique o fm icrovascular decom p ression．Technicalnote[J]．Neurosurg Focus,2005, 18(5):E5．

[3]Hatem J,Sindou M,Via lC．Intraoperativem onitoring of facia lEMG responses during m icrovascular decom p ression for hem ifac ia l spasm．Prognostic value for long-term outcom e:a study in a 33-patientseries[J]．Br JNeurosurg,2001,15(6):496-499．

[4]左煥琮,陳國(guó)強(qiáng),袁越,等．顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣20年回顧(附4260例報(bào)告)[J]．中華神經(jīng)外科雜志,2006,22(11):684-687．

[5]趙衛(wèi)國(guó),濮春華,蔡瑜,等．1002例顱神經(jīng)疾病微血管減壓手術(shù)療效和并發(fā)癥分析[J]．上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2006,26(7):778-780．

[6]Zhao W G,Shen JK,Cheng K,et al．M icrovascu lar decomp ression for hem ifacialspasm-technicalnotes and comp lication p revention:experience of 338 cases[J]．J Shanghai Sec Med Univ (Foreign Language Ed ition),2003,15(1):50-53．

[7]胡未偉,劉偉國(guó),楊小鋒,等．顯微血管減壓手術(shù)治療面肌痙攣[J]．浙江醫(yī)學(xué),2005,27(8):599-600．

2015-02-09）

（本文編輯：胥昀）

315100 寧波市鄞州第二醫(yī)院神經(jīng)外科