腰蛛網(wǎng)膜下腔引流治療外傷性硬膜下積液療效分析

郭子泉 王文斌 周敏

腰蛛網(wǎng)膜下腔引流治療外傷性硬膜下積液療效分析

郭子泉 王文斌 周敏

外傷性硬膜下積液（TSH）是顱腦損傷的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為5%[1]。目前臨床上對(duì)于TSH尚無公認(rèn)的最佳治療策略，顱骨鉆孔外引流術(shù)被認(rèn)為是首選的方法。我科近年來對(duì)診斷為TSH的患者行腰蛛網(wǎng)膜下腔引流術(shù)治療，并取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2008年1月至2014年1月診斷為TSH并行腰蛛網(wǎng)膜下腔引流術(shù)治療的患者30例為實(shí)驗(yàn)組，并在同期行顱骨鉆孔外引流術(shù)治療的患者中篩選出30例作為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組男21例，女9例，年齡12～76歲，平均（54.7±12.4）歲；對(duì)照組男23例，女7例，年齡14～78歲，平均（59.1±15.8）歲。實(shí)驗(yàn)組車禍傷17例、高處墜落傷及跌傷11例、打擊傷2例；對(duì)照組車禍傷19例、高處墜落傷及跌傷8例、打擊傷3例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱腦損傷后CT檢查顯示顱骨內(nèi)板下新月形均勻低密度區(qū)，密度與腦脊液相似，無增強(qiáng)表現(xiàn)。（2）采用顱骨鉆孔外引流術(shù)或腰蛛網(wǎng)膜下腔引流術(shù)治療。（3）排除由于開顱手術(shù)、感染或其他原因引起硬膜下積液的患者。所有患者均為輕型或中型閉合性顱腦損傷，且均屬于進(jìn)展型，即CT動(dòng)態(tài)觀察積液逐漸增多，且腦受壓或相應(yīng)的臨床癥狀逐漸加重者。兩組患者平均年齡、積液量、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、術(shù)前顱內(nèi)壓水平、受傷至手術(shù)時(shí)間間隔均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 實(shí)驗(yàn)組患者按常規(guī)腰椎穿刺術(shù)準(zhǔn)備，于L3～4或L2～3椎間隙進(jìn)針，進(jìn)針深度約3～6cm，見腦脊液流出后將直徑1mm的引流管通過套管針向患者足端腰蛛網(wǎng)膜下腔置入，置入深度約6～12cm，引流管另一端接一次性顱腦外引流裝置。術(shù)畢將引流管縫合固定于背部皮膚上，包扎穿刺點(diǎn)。對(duì)照組在基礎(chǔ)麻醉加局部麻醉下行患側(cè)頭皮小切口，顱骨鉆孔，電凝止血并切開硬腦膜，置入引流管，接顱腦外引流器，逐層縫合頭皮，包扎后結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 引流控制 借助于外引流裝置的防逆流功能，運(yùn)用刻度標(biāo)識(shí)，設(shè)定高于引流平面7～15cm即開始引流。引流速度通過引流管道控制裝置調(diào)節(jié)，約2～3滴/min，8ml/h，總引流量約200m l/d。本組引流量80～350ml/d。

1.2.3 術(shù)后治療 兩組患者術(shù)后治療基本相同，即臥床休息，控制顱內(nèi)壓，少用或不用強(qiáng)力脫水劑，增加補(bǔ)液量，適當(dāng)提高血壓，促進(jìn)腦組織復(fù)位。常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.2.4 觀察指標(biāo)及拔管指征 每日觀察引流管通暢情況，引流液性狀及引流量，預(yù)防感染并注意觀察患者生命體征。所有患者術(shù)后3d及拔管前均復(fù)查頭顱CT，拔管后繼續(xù)動(dòng)態(tài)觀察以上指標(biāo)。拔管指征為患者臨床癥狀改善，頭顱CT提示積液消失或減少。所有患者均于置管術(shù)后2周內(nèi)拔管，大多于術(shù)后7～10d拔管。對(duì)積液未完全吸收的出院患者，告知本人及家屬仍有形成慢性硬膜下血腫的可能，應(yīng)每3～4周復(fù)查一次頭顱CT。

1.2.5 療效評(píng)價(jià) 所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月～4年。隨訪方式主要是定期門診隨診及上門隨訪。療效評(píng)價(jià)分級(jí)如下：治愈：臨床癥狀消失，頭顱CT提示積液消失，無復(fù)發(fā)；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，頭顱CT提示積液減少保持穩(wěn)定；無效：臨床癥狀無改善或加重，頭顱CT提示積液量不變或增加，及演變?yōu)槁杂材は卵[?？傆行?（治愈患者數(shù)+有效患者數(shù)）/患者總數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，配對(duì)樣本組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者治愈15例、有效13例、無效2例，總有效率93.3%；對(duì)照組治愈7例、有效15例、無效8例，總有效率73.3%，兩組總有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2= 7.968，P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組主要并發(fā)癥為低顱內(nèi)壓1例、情感淡漠2例，并發(fā)癥發(fā)生率10.0%；對(duì)照組并發(fā)癥為顱內(nèi)積氣2例、顱內(nèi)感染1例、情感淡漠2例、低顱內(nèi)壓1例，并發(fā)癥發(fā)生率20.0%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=7.780，P＜0.05）。

3 討論

TSH診斷并不困難，而且手術(shù)方式多樣，但要選擇一種既能引流積液，又能避免腦組織繼發(fā)性損害的手術(shù)方式在臨床上有一定的困難[2]。既往對(duì)TSH手術(shù)治療療效的報(bào)道大多缺乏對(duì)照比較，說明隨機(jī)分組研究比較困難。本研究中，篩選出平均年齡、GCS、積液量及部位、受傷至手術(shù)時(shí)間間隔、術(shù)前顱內(nèi)壓水平等方面與實(shí)驗(yàn)組相匹配的患者為對(duì)照組，對(duì)兩組患者進(jìn)行回顧性研究，以彌補(bǔ)既往研究的不足，使研究趨于合理。

雖然硬膜下腔-腹腔分流術(shù)對(duì)TSH的治療效果比較確切，但因?yàn)橛材は路e液蛋白含量高，易致分流管阻塞，故硬膜下腔-腹腔分流術(shù)并非硬膜下積液治療的首選[3]。目前臨床上對(duì)于癥狀性硬膜下積液比較公認(rèn)的首選術(shù)式是顱骨鉆孔外引流術(shù)，該術(shù)式可在緊急情況下采用，可有效解除腦組織受壓。其缺點(diǎn)是拔管時(shí)間不易控制，且可能發(fā)生顱內(nèi)感染、氣顱、腦組織損傷和出血等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。而腰大池持續(xù)引流技術(shù)已在很多的神經(jīng)外科領(lǐng)域發(fā)揮重要作用，而且創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，安全性也已經(jīng)得到很多方面的論證[4]。本研究顯示與顱骨鉆孔外引流術(shù)相比，腰蛛網(wǎng)膜下腔引流術(shù)治療TSH療效好，并發(fā)癥少。腰蛛網(wǎng)膜下腔引流手術(shù)治療TSH的可能機(jī)制包括持續(xù)引流腦脊液，保持腦脊液循環(huán)通暢，使顱內(nèi)壓控制在較低水平，促進(jìn)硬膜下積液吸收等[5]?？紤]到GCS很大程度上取決于原發(fā)性顱腦損傷的程度，故GCS不能作為評(píng)定患者是否需要手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)[6]。而已有研究證實(shí)，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在顱腦損傷救治中有極大的應(yīng)用價(jià)值[7]。在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行硬膜下腔引流及腰大池持續(xù)引流，可有效避免顱內(nèi)壓過低導(dǎo)致顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓過高導(dǎo)致腦疝，大大提高手術(shù)的安全性[8]。

筆者對(duì)腰蛛網(wǎng)膜下腔引流術(shù)治療TSH的體會(huì)如下：積液量＜30m l，但臨床癥狀明顯，或短期內(nèi)積液量明顯增加的患者，應(yīng)積極手術(shù)治療，因?yàn)槠淙匀豢赡苻D(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫。積液量≥30ml，中線結(jié)構(gòu)移位＞5mm者也應(yīng)手術(shù)治療?，F(xiàn)有資料尚未明確顱內(nèi)壓高于何值為腰椎穿刺的禁忌證，本研究中筆者觀察到積液量＜60m l，中線結(jié)構(gòu)無移位，顱內(nèi)壓＜270mmH2O的患者采用腰蛛網(wǎng)膜下腔引流治療相對(duì)安全，引流時(shí)間7～10d，最多可達(dá)2周。其中顱內(nèi)壓較高，受傷至手術(shù)時(shí)間間隔較短的患者療效較好，顱內(nèi)壓較高患者容易發(fā)生腦膨出，引流治療后能夠明顯改善患者癥狀體征，而盡早手術(shù)，局部假膜尚未形成，有利于順暢引流。

綜上所述，腰蛛網(wǎng)膜下腔引流術(shù)治療TSH療效可靠，操作簡(jiǎn)單，安全性好，適合在基層醫(yī)院推廣。

[1]HoneybulS,Ho KM．Long-term com p lications of decomp ressive craniec tom y for head injury[J]．JNeurotrauma,2011,28(6):929-935．

[2]葉忠興,黃紹寬,袁邦清,等．局部穿刺引流術(shù)與腰椎引流術(shù)治療去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的療效分析[J]．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2014,19 (5):303-304．

[3]Su TM,Lee TH,Huang YH,etal．Contralateralsubduraleffusion after decomp ressive craniectom y in patients w ith severe traumatic b rain injury:c linicalfeatures and outcom e[J]．JTraum a,2011, 71(4):833-837．

[4]劉偉．腰大池持續(xù)引流在神經(jīng)外科中的臨床應(yīng)用研究[J]．中外醫(yī)療,2013, 34(18):115,轉(zhuǎn)117．

[5]惠魯生,席煒濱,黃偉,等．去骨瓣減壓術(shù)后張力性硬膜下積液的治療和預(yù)防[J]．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2014,19(11):691-693．

[6]徐峰,徐善水．外傷性硬膜下積液研究進(jìn)展[J]．國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2011,38(2):182-185．

[7]梁玉敏,馬繼強(qiáng),曹鋮,等．顱腦損傷中顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè):現(xiàn)狀、爭(zhēng)議和規(guī)范化應(yīng)用[J]．中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2013,18(8):337-340．

[8]庫(kù)洪彬．顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下持續(xù)腰大池引流在進(jìn)展型外傷性硬膜下積液中的價(jià)值[J]．中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2014,19(5):221-222．

2015-01-12）

（本文編輯：胥昀）

571400 瓊海市人民醫(yī)院神經(jīng)外科