血壓節(jié)律改變與靶器官損害

孫玉青，駱雷鳴

? 綜述 ?

血壓節(jié)律改變與靶器官損害

孫玉青，駱雷鳴

正常人血壓一般呈現(xiàn)明顯的晝夜活動(dòng)，白天血壓水平較高，在晨起8:00～9:00和14:00～18:00可見(jiàn)明顯的雙峰，傍晚18:00起血壓緩慢下降，凌晨2:00～3:00處于低谷。白晝血壓水平高，夜間血壓水平低，呈明顯的“雙峰一谷”勺型血壓。血壓這種節(jié)律的變化能順應(yīng)機(jī)體活動(dòng)的變化，很好地維持心腦腎等靶器官的結(jié)構(gòu)和功能。近年來(lái)有學(xué)者結(jié)合臨床觀察，根據(jù)血壓形態(tài)變化，將血壓分為四類：勺型血壓（夜間血壓下降幅度超過(guò)白天血壓10%，但不足20%）；超勺型血壓（夜間血壓下降幅度超過(guò)白天血壓20%）；非勺型（夜間血壓下降幅度不足白天血壓10%）；反勺型（夜間血壓高于白天血壓）。血壓節(jié)律發(fā)生變化，無(wú)論大小，都會(huì)對(duì)人體的調(diào)節(jié)機(jī)制產(chǎn)生影響，從而對(duì)各器官造成影響。

在臨床治療中我們觀察到大量患者血壓形態(tài)發(fā)生了改變，在老年人中尤其嚴(yán)重，甚至許多患者呈反勺型高血壓。NARKIEWICZ K等[1]對(duì)男性肌肉交感神經(jīng)活性與動(dòng)態(tài)血壓變異性、血壓晝夜變化幅度間的關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果提示交感神經(jīng)活性對(duì)24 h血壓調(diào)節(jié)具有重要作用。交感神經(jīng)活動(dòng)持續(xù)激活，夜間迷走神經(jīng)抑制可對(duì)夜間血壓的升高產(chǎn)生重要影響。其次，代表炎性損傷的C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞釋放的一氧化氮（NO） 及前列腺素等擴(kuò)血管物質(zhì)減少，導(dǎo)致血管長(zhǎng)期處于收縮狀態(tài)，長(zhǎng)時(shí)間對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，可見(jiàn)炎癥反應(yīng)對(duì)血壓的晝夜節(jié)律改變也有影響[2]。此外，血壓晝夜節(jié)律的改變還與血管內(nèi)皮系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)褪黑素的釋放、兒茶酚胺及老年患者認(rèn)知功能障礙、睡眠倒錯(cuò)等有關(guān)[3,4]。最后，HERMIDA等[5]發(fā)現(xiàn)阿司匹林對(duì)于非勺型高血壓患者其效應(yīng)呈時(shí)間依賴及小劑量依賴性，不除外血壓形態(tài)的改變與氧化應(yīng)激有關(guān)。

血壓晝夜節(jié)律的改變受到多因素的調(diào)節(jié)，導(dǎo)致各個(gè)靶器官正常的調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)生代償或適應(yīng)性的改變，進(jìn)而造成損害，下面就靶器官的損害進(jìn)行簡(jiǎn)單探討：

1 與胰島素抵抗的關(guān)系

AyalaDE[6]針對(duì)12 765例高血壓患者的研究結(jié)果顯示，在非勺型高血壓患者中合并糖尿病患者較無(wú)糖尿病患者夜間血壓升高更為明顯在所有高血壓患者中，合并糖尿病患者較無(wú)糖尿病患者，夜間血壓及晨起最初幾小時(shí)血壓升高明顯。同時(shí)Cuspidi c及Takeno的研究[7,8]結(jié)果也顯示，糖尿病及高血壓患者存在晝夜節(jié)律消失，夜間血壓降低減少，甚至超過(guò)白天血液的現(xiàn)象。劉曉松等[9]研究發(fā)現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律的異常改變與胰島素抵抗（IR）正相關(guān)。提示血壓節(jié)律的改變可加重IR。血壓節(jié)律改變可持續(xù)激活交感神經(jīng)的活性，尤其是夜間，同時(shí)全天腎上腺素及兒茶酚胺水平較高，加重IR；而IR又刺激血管緊張素Ⅱ生成繼續(xù)加重IR，形成惡性循環(huán)。另外，Tofe的研究[10]認(rèn)為合并糖尿病后，高血壓患者收縮壓變化更為明顯，收縮壓及舒張壓的晝夜差明顯減少。這也與IR易出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙，交感及迷走神經(jīng)失調(diào)，夜間交感神經(jīng)性的興奮性相對(duì)增高有關(guān)[11]。

2 與腎臟損害的關(guān)系

腎臟病的發(fā)病率逐年提高，而蛋白尿及腎小球率過(guò)濾（eGFR）可作為反映腎損害的獨(dú)立相關(guān)因素。Rajiv Agarwal的研究[12]顯示非勺型高血壓與蛋白尿及更低水平的eGFR相關(guān)。Limuro[13]對(duì)2977例患者的研究顯示，處于CKD 4期及5期的患者較CKD 3期患者，非勺型高血壓發(fā)病率明顯增高。Artemio Mojon[14]在對(duì)10 271例高血壓患者的研究顯示，CKD組較非CKD組收縮壓明顯升高，夜間尤其明顯，同時(shí)非勺型高血壓發(fā)生率也明顯增加。提示血壓晝夜節(jié)律的消失，24 h保持在高負(fù)荷水平下，使血流對(duì)血管壁長(zhǎng)時(shí)間處于高流量、高沖擊力狀態(tài)，血流發(fā)生動(dòng)力學(xué)變化，使腎臟動(dòng)脈硬化、管腔狹窄，腎入球小動(dòng)脈收縮，腎臟灌注量減低，eGFR降低，激活腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)進(jìn)而造成腎臟損害。此外長(zhǎng)期高負(fù)荷的血壓造成血管內(nèi)皮損傷，釋放細(xì)胞因子及血管活性因子可致腎臟血管收縮，進(jìn)而造成腎臟損傷[15]。然而，HOSHIDE 等[16]的研究顯示正常人非勺型血壓者，兩組微量白蛋白尿排泄率（UAER）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血壓節(jié)律消失并不能反映腎臟的損害。不除外HOSHIDE的實(shí)驗(yàn)只測(cè)量12 h的UAER、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)為24 h受到研究對(duì)象活動(dòng)等影響及樣本量選擇有偏差等影響。

3 與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系

動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性疾病，可導(dǎo)致心腦腎等重要靶器官的損害。而高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的重要原因。邢云利等[17]研究發(fā)現(xiàn)夜間血壓升高，即反勺型高血壓與頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)。而Haijjar 等[18]對(duì)80歲以上老年患者研究發(fā)現(xiàn)，夜間血壓升高是腦血管病的重要因素。Castelpoqqi 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于頑固性高血壓患者血壓變異性與主動(dòng)脈硬化獨(dú)立相關(guān)。血壓持續(xù)處于負(fù)荷狀態(tài)，血管平滑肌痙攣，順應(yīng)性下降，阻力增加，血管內(nèi)膜受損，脂質(zhì)沉積。另外血壓節(jié)律的紊亂也伴隨著內(nèi)分泌功能紊亂，促進(jìn)血管平滑肌增殖，而細(xì)胞外基質(zhì)、膠原增加，引起血管的退行性病變，造成血流動(dòng)力學(xué)改變，血流峰值流速下降，促進(jìn)動(dòng)脈斑塊及粥樣硬化的形成。此外，國(guó)內(nèi)有些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，非勺型高血壓組較勺型高血壓組超氧化物歧化酶/脂質(zhì)過(guò)氧化物比值明顯下降，推測(cè)血壓晝夜節(jié)律的波動(dòng)與患者體內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化損傷增強(qiáng)有關(guān)。

4 心臟損害

長(zhǎng)期血壓升高可致左心室負(fù)擔(dān)加重，同時(shí)，血壓晝夜節(jié)律的改變與左心室的肥厚密不可分。早期Verdecchia P的研究[20]發(fā)現(xiàn)非勺型高血壓較勺型高血壓，LVH有顯著性差異。2010年張清等[21]對(duì)早期腎病患者的臨床觀察中同樣發(fā)現(xiàn)，非勺型高血壓組患者左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）顯著高于勺型高血壓組患者。首先，夜間血壓的持續(xù)增高，心臟的容量負(fù)荷加重可導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大，間質(zhì)膠原增加，使循環(huán)中的醛固酮、兒茶酚胺、血管緊張素增加，導(dǎo)致左室肥厚；此外血壓持續(xù)升高，心肌耗氧量增加，心肌細(xì)胞代償，也可致心肌肥厚[21]。

5 其他損害

國(guó)內(nèi)外有研究發(fā)現(xiàn)，非勺型高血壓較勺型高血壓患者更易出現(xiàn)高尿酸血癥[22,23]。Perlstein TS等[24]研究發(fā)現(xiàn)血尿酸水平能獨(dú)立預(yù)測(cè)腎血管對(duì) AngⅡ的反應(yīng)遲鈍，提示高尿酸血癥與高血壓及其節(jié)律改變相關(guān)。Wolf J等[25]的研究證實(shí)了血壓節(jié)律的改變也與呼吸睡眠低通氣障礙綜合征有關(guān)。甚至，Erden I[26]對(duì)132例男性高血壓患者的研究發(fā)現(xiàn)，在高血壓患者中非勺型高血壓是早期男性勃起功能障礙的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

因此在臨床治療上，我們除單純降低血壓數(shù)值外，還應(yīng)格外關(guān)注血壓晝夜節(jié)律變化，合理用藥，防止由于用藥的原因造成血壓波動(dòng)，進(jìn)而對(duì)患者造成損傷。

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1674-4055(2015)03-0429-02

2015-03-05）

（責(zé)任編輯：孫竹）

100029 北京,首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院心臟外科監(jiān)護(hù)室(孫玉青),解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科(駱雷鳴)

10.3969/j.1674-4055.2015.03.50