我國(guó)急性冠狀動(dòng)脈綜合征診療的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)

童珊珊，陳 宇，李田昌，曹 豐

我國(guó)急性冠狀動(dòng)脈綜合征診療的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)

童珊珊，陳 宇，李田昌，曹 豐

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全性血栓形成為病理基礎(chǔ)的臨床綜合征，包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛。近年來(lái)隨著診治水平的提高，ACS患者的病死率明顯降低，但我國(guó)依然存在診斷水平低、指南實(shí)施不理想、患者依從性不高等問(wèn)題。作者就目前國(guó)內(nèi)ACS診治的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)進(jìn)行綜述。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征；診療現(xiàn)狀

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口老齡化的加重，心血管疾病的發(fā)病率和病死率逐漸上升，已成為影響人類健康的主要因素。一項(xiàng)國(guó)際研究表明，2002—2030年缺血性心臟病居全球疾病致死率之首，而急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是缺血性心臟病的主要死因[1]。在中國(guó)，2004—2010年全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，心血管病總病死率從2004年的240.03/10萬(wàn)升至2010年的268.92/10萬(wàn)，其中缺血性心臟病是病死率上升的主要原因。

1 ACS的診療現(xiàn)狀

1.1 ACS的診斷 ACS的診斷需根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、心電圖特征、心肌酶學(xué)特征及冠心病危險(xiǎn)因素等綜合考慮。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)與澳大利亞悉尼大學(xué)喬治中心合作進(jìn)行的中國(guó)急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床路徑(clinical pmhways for acute comnary syndromes in China，CPACS)研究，組織了全國(guó)18個(gè)省(市)、51家醫(yī)院(80%為三甲醫(yī)院、20%為二甲醫(yī)院)，前瞻性地調(diào)查了2 973例ACS患者的診斷、危險(xiǎn)分層及處理現(xiàn)狀。結(jié)果顯示，在2 973例ACS患者中，初始診斷為急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)的患者1 278例(43%)、急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI)的患者327例(1l%)、不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)的患者1 368例(46%)。全球ACS事件注冊(cè)(global registry of acute coronary events，GRACE)研究結(jié)果顯示，STEMI占30%、NSTEMI占25%、UA占38%，其他心臟或非心臟性疾病診斷占7%?？赡苡捎卺t(yī)生對(duì)心電圖和(或)生物標(biāo)志物的檢測(cè)和解釋的不確定性，與國(guó)外報(bào)道相比，我國(guó)NSTEMI診斷的比例偏低。CPACS研究中，最后診斷與心電圖和(或)生物標(biāo)志物不一致的在STEMI患者占19%、NSTEMI患者占16%，對(duì)初始診斷UA的患者未檢測(cè)生物標(biāo)志物。所以，我國(guó)ACS的診斷仍需規(guī)范[1]。

1.2 ACS的治療 目前，ACS的治療主要包括血運(yùn)重建治療和非血運(yùn)重建治療。血運(yùn)重建治療包括溶栓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，治療主要用于STEMI且無(wú)再灌注治療禁忌證的患者以及高危的NSTEMI患者。非血運(yùn)重建治療包括應(yīng)用硝酸甘油、β受體阻滯劑、阿司匹林、氯吡格雷及他汀類藥物，主要應(yīng)用于低危、冠狀動(dòng)脈造影狹窄較輕、有再灌注禁忌或拒絕再灌注治療的患者。

1.2.1 我國(guó)ACS患者接受血運(yùn)重建治療情況 再灌注是STEMI患者最重要的治療手段，發(fā)病3 h以內(nèi)的急性STEMI患者溶栓治療的即刻療效等同于直接PCI，除此之外均應(yīng)考慮行直接PCI或轉(zhuǎn)運(yùn)PCI。與溶栓相比，PCI再通率高，出血等并發(fā)癥發(fā)生率低，因此對(duì)于有能力開(kāi)展PCI的醫(yī)院，指南推薦首選PCI[2]。然而我國(guó)ACS患者接受血運(yùn)重建比例較低，確診ACS的患者中接受PCI的只有38%，CPACS研究顯示，12 h內(nèi)在三甲醫(yī)院和二甲醫(yī)院就診的STEMI患者中分別只有16.3%和6.6%進(jìn)行了直接PCI；三甲醫(yī)院中，住院期間接受PCI的ACS患者中，高危者35.5%、中危者49.0%、低危者47.5%[3]。雖然高?；颊吒赡軓腜CI中獲益，但高?；颊叩呐R床特征復(fù)雜且大多存在介入治療禁忌證，同時(shí)受到醫(yī)院資源限制等，我國(guó)高?；颊呓邮苎\(yùn)重建的比例偏低[4]。ACS患者急性期接受直接PCI的比例雖較之前有所提高，但與國(guó)外相比依然偏低。龐鑫等[5]研究表明，在三甲醫(yī)院和二甲醫(yī)院中，分別只有51%、10%的STEMI患者和16%、8%的NSTEMI患者接受急性期再灌注治療。

1.2.2 非血運(yùn)重建ACS患者接受藥物治療情況

ACS是冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂導(dǎo)致的血栓性阻塞，因此抗血小板和抗凝治療顯得非常重要。目前，常用的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷，前者通過(guò)抑制環(huán)氧化酶而達(dá)到抗血小板凝集的作用，后者通過(guò)干擾二磷酸腺苷受體抑制血小板的活化[6]。指南推薦所有STEMI患者在無(wú)禁忌證的情況下均應(yīng)口服負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg，以后70～100 mg長(zhǎng)期維持；進(jìn)行直接PCI的STEMI患者，應(yīng)給予氯吡格雷600 mg負(fù)荷劑量，75 mg維持治療12個(gè)月；未接受再灌注治療的STEMI患者，給予氯吡格雷每日75 mg維持治療12個(gè)月以上[2]。ACS患者需終身服用阿司匹林，并根據(jù)情況選擇性應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類、硝酸酯類、他汀類及β受體阻滯劑，緩解臨床癥狀、減少再發(fā)心肌梗死及改善預(yù)后。PCI患者接受指南推薦的抗血小板治療比例較高，而非血運(yùn)重建治療的患者接受指南推薦的藥物治療比例較低。減少動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成保持健康研究中，只有25%的非血運(yùn)重建的患者接受指南推薦的藥物治療[7]。此外，高危患者的用藥情況也不容樂(lè)觀，CPACS研究中只有35%的高?；颊叱鲈汉笫褂弥改贤扑]的藥物治療[4]。

2 ACS治療面臨的挑戰(zhàn)

2.1 非血運(yùn)重建患者的風(fēng)險(xiǎn) 依諾肝素、血運(yùn)重建和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑治療新策略研究[8]評(píng)估了8 225例中至少存在 1處血管狹窄＞50%的高危NSTE-ACS患者，通過(guò)Cox模型，對(duì)比血運(yùn)重建治療患者和非血運(yùn)重建治療患者1年內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)非血運(yùn)重建治療患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是血運(yùn)重建治療患者的1.7倍。2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南指出，對(duì)于存在極高危因素、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心源性休克、致命性心律失常、頑固型心絞痛、心臟驟停的NSTEMI患者，應(yīng)立即(＜2 h)施行有創(chuàng)性處理措施，進(jìn)行血運(yùn)重建治療；對(duì)于存在高危因素、心肌梗死伴隨肌鈣蛋白升高或者降低、ST段或T波改變的患者，應(yīng)早期(＜24 h)采取有創(chuàng)性處理；對(duì)于糖尿病、腎功能不全、左室射血分?jǐn)?shù)＜40%、早期心肌梗死后心絞痛的患者，應(yīng)在72 h內(nèi)采取有創(chuàng)性處理[9]。

2.2 合并高危因素的ACS患者的治療 年齡、糖尿病、心力衰竭、多血管病變高危因素影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[10]，臨床中合并這些高危因素的ACS患者比例較高，由于指南依據(jù)的大規(guī)模臨床研究排除了合并多種疾病的患者，其中很多是高?；颊?，所以有關(guān)ACS診治的指南不斷推陳出新，但合并高危因素的患者接受非血運(yùn)重建治療的比例較低、早期抗血小板治療不充分，患者遠(yuǎn)期預(yù)后較差、病死率較高。

3 遵循指南，規(guī)范ACS治療

3.1 對(duì)ACS患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，選擇治療策略

3.1.1 缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)非ST段抬高型ACS指南指出，對(duì)于NSTE-ACS的患者，通過(guò)評(píng)分定量評(píng)估缺血性風(fēng)險(xiǎn)，要優(yōu)于單獨(dú)的臨床評(píng)估。GRACE評(píng)分、心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)危險(xiǎn)評(píng)分是評(píng)估缺血性風(fēng)險(xiǎn)的常用手段。心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)危險(xiǎn)評(píng)分是根據(jù)年齡≥65歲、至少具有3項(xiàng)冠心病危險(xiǎn)因素、既往冠狀動(dòng)脈狹窄＞50%、就診時(shí)心電圖有ST段改變、既往24 h內(nèi)至少2次心肌缺血癥狀發(fā)作、血清心肌標(biāo)志物升高、7 d內(nèi)服用過(guò)阿司匹林7項(xiàng)危險(xiǎn)因子分值相加計(jì)算的總分，評(píng)分越高，達(dá)到復(fù)合終點(diǎn)(全因死亡、心肌梗死、嚴(yán)重心肌缺血需急診血運(yùn)重建治療)的風(fēng)險(xiǎn)越高，患者預(yù)后越差[11]。GRACE評(píng)分是根據(jù)患者年齡、心率、收縮壓、肌酐水平、心功能Killip分級(jí)、心肌標(biāo)志物、ST段變化、入院時(shí)是否心臟驟停8項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因子的分值相加計(jì)算的總分，對(duì)院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)及出院后6個(gè)月及1年的死亡和再發(fā)心肌梗死具有良好的預(yù)測(cè)性能。評(píng)分：≤108分，院內(nèi)死亡＜1%；109～140分，院內(nèi)死亡為1%～3%；＞140分，院內(nèi)死亡＞3%。

3.1.2 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 近10年內(nèi)，由于抗血小板和抗凝藥物的出現(xiàn)，ACS患者缺血事件的發(fā)生率大大降低，但是PCI患者出血的風(fēng)險(xiǎn)卻在逐漸增加。對(duì)于NSTEMI患者，無(wú)論接受血運(yùn)重建或藥物治療，與單用阿司匹林相比，使用雙聯(lián)抗血小板治療能使心肌梗死、卒中及心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)由11.4%降至9.3%，但大出血風(fēng)險(xiǎn)由2.7%增至3.7%；對(duì)于接受溶栓治療的STEMI患者，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，使30 d主要心血管事件由10.9%降至9.1%，但大出血風(fēng)險(xiǎn)由1.7%增至1.9%[12]。嚴(yán)重出血可引起低血壓、循環(huán)衰竭，進(jìn)一步加重心肌缺血，增加ACS患者的病死率，因此完善患者出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估對(duì)指導(dǎo)患者的治療和預(yù)后具有非常重要的意義[13]。對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行快速危險(xiǎn)分層能否減少早期實(shí)施美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南的不良結(jié)果評(píng)分，以綜合患者的基線水平、入院時(shí)的臨床參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估患者住院期間發(fā)生嚴(yán)重出血事件的可能性。根據(jù)評(píng)分將患者分為極高危、高危、中危、低危、極低危5個(gè)等級(jí)，評(píng)分越高，患者的出血風(fēng)險(xiǎn)越高。

3.2 抗血小板治療 抗血小板治療是ACS患者藥物治療的基石。目前多項(xiàng)指南均建議，所有ACS患者，均應(yīng)接受雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月以上[9，14-15]，過(guò)早停用抗血小板治療會(huì)增加心肌梗死、支架內(nèi)血栓及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)的NSTEACS指南推薦[9]，除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，P2Y12受體抑制劑應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用12個(gè)月(Ⅰ/A)，可選用氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷(Ⅰ/B)。對(duì)于支架植入術(shù)后有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，P2Y12受體抑制劑應(yīng)短期治療3～6個(gè)月(Ⅱb/A)。2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的STEMI指南推薦[16]，直接PCI前應(yīng)服用阿司匹林163～325 mg(Ⅰ/B)，PCI后繼續(xù)服用阿司匹林，時(shí)間不限(Ⅰ/A)。直接PCI過(guò)程中或術(shù)后，盡早給予P2Y12受體抑制劑，可選藥物包括氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷(Ⅰ/B)。直接PCI過(guò)程中支架植入的患者，應(yīng)接受1年的P2Y12受體抑制劑，包括氯吡格雷75 mg/d、普拉格雷10 mg/d、替卡格雷90 mg×2/d(Ⅰ/B)。

面臨日益增長(zhǎng)的心血管疾病負(fù)擔(dān)，我國(guó)ACS患者的治療決策受到患者經(jīng)濟(jì)狀況、就診醫(yī)院條件及接診醫(yī)生的醫(yī)療水平等多種因素的影響，目前ACS患者血運(yùn)重建比例偏低，指南推薦藥物的使用率不高，對(duì)合并高危因素的ACS患者重視不夠，ACS的規(guī)范化診治還有很長(zhǎng)的路要走。未來(lái)應(yīng)該重視對(duì)ACS患者的危險(xiǎn)分層，遵循指南給予患者最佳的藥物治療，同時(shí)在臨床實(shí)踐中平衡缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)，最大限度減少心血管事件的發(fā)生。

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Current situation and challenge of diagnosis and therapy of acute coronary syndrome in China

TONG Shanshan1，2，CHEN Yu2，LI Tianchang2，CAO Feng3
(1.Medical University of Anhui，Hefei Anhui 230032，China；2.Heart Center，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；3.Department of Cardiology，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China)

Acute coronary syndrome(ACS)is a clinical syndrome due to thrombosis after the rupture or invasion of coronary atherosclerotic plaque.It includes ST elevation myocardial infarction(STEMI)，non-ST elevation myocardial infarction(NSTEMI)and unstable angina(UA). Nowadays，the mortality of ACS decreased significantly with the improvement of its diagnosis and therapy.However，it still exists some questions such as：low level of diagnosis，undesirable situation of following guidelines and poor patient’s compliance.This article is a review about the current situation and challenge of diagnosis and therapy of ACS in China.

Acute coronary syndrome(ACS)；Current situation of diagnosis and therapy

R541.4

A

2095-3097(2015)06-0338-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.06.006

2015-11-08 本文編輯：徐海琴)

230032安徽合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)(童珊珊)；100048北京，海軍總醫(yī)院心臟中心(童珊珊，陳 宇，李田昌)；100853北京，解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科(曹 豐)

曹 豐，E-mail：18992898022＠163.com