支架內(nèi)血栓形成的原因及防治

冷利華，黃文勝，裴宜斌，何小伍

·心血管疾病·

支架內(nèi)血栓形成的原因及防治

冷利華，黃文勝，裴宜斌，何小伍

目的 探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)后支架內(nèi)血栓發(fā)生的原因及防治策略。方法 對(duì)支架內(nèi)血栓形成的病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 近5年497例 PCI術(shù)后4例出現(xiàn)支架內(nèi)血栓；其中，1例PCI術(shù)后30 min即出現(xiàn)支架內(nèi)血栓，經(jīng)再次PCI和調(diào)整抗凝、抗血小板藥物治療方案，患者癥狀緩解，安全出院。結(jié)論 支架內(nèi)血栓形成是嚴(yán)重影響冠心病患者預(yù)后的PCI術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)合患者具體病情，選擇更具個(gè)性化的治療，可避免支架內(nèi)血栓形成。

支架內(nèi)血栓；抗血小板藥物抵抗

目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是冠心病常見(jiàn)的治療方法之一。隨著PCI技術(shù)及器械的不斷發(fā)展，接受PCI的患者越來(lái)越多。PCI創(chuàng)傷小、痛苦小、解決問(wèn)題快、效果肯定，是恢復(fù)冠狀動(dòng)脈前向血流的有效手段。但冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成是嚴(yán)重影響冠心病患者預(yù)后的PCI術(shù)后并發(fā)癥[1]。PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率不高[2]，裸金屬支架血栓形成發(fā)生率為0.5%～1%，藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)血栓形成發(fā)生率為1%～3.1%。支架內(nèi)血栓分期：①早期支架內(nèi)血栓，支架置入后0～30 d，包括急性支架內(nèi)血栓(支架置入后24 h內(nèi))和亞急性支架內(nèi)血栓(支架置入后1～30 d)；②晚期支架內(nèi)血栓，支架置入后31～356 d；③極晚期支架內(nèi)血栓，支架置入后超過(guò)1年[3]。一旦發(fā)生支架內(nèi)血栓預(yù)后較差，在臨床上可表現(xiàn)為心源性猝死、急性心肌梗死或惡性心律失常等。支架內(nèi)血栓與手術(shù)操作、不適當(dāng)?shù)目寡“逯委?、雙抗血小板治療的依從性、晚期貼壁不良、內(nèi)皮不良、支架斷裂、過(guò)敏反應(yīng)多種因素有關(guān)[4]，能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)及正確處理直接關(guān)系患者的預(yù)后。我院近5年497例PCI術(shù)后4例出現(xiàn)急性支架內(nèi)血栓。作者對(duì)其中1例反復(fù)左主干支架內(nèi)急性血栓形成的典型病例處理過(guò)程進(jìn)行分析，以探討冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓的防治。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 醫(yī)院自2010年1月—2015年10月497例PCI術(shù)后4例出現(xiàn)急性支架內(nèi)血栓。其中，男性3例，年齡分別為58、67、72歲；女性1例，68歲。支架內(nèi)血栓發(fā)生時(shí)間分別在PCI術(shù)后30 min、4 h、7 h和12 h。2例為左主干分叉病變、2例為前降支單支病變，均表現(xiàn)為術(shù)后突發(fā)胸痛、胸悶及心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段上抬。

1.2 支架內(nèi)血栓治療 4例支架內(nèi)血栓均在發(fā)現(xiàn)后進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)，確診后向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入替羅非班10～15 mL，并行球囊高壓擴(kuò)張。其中，3例經(jīng)球囊擴(kuò)張?zhí)幚砗笱ㄏВY狀緩解；1例經(jīng)球囊擴(kuò)張后4 h再次形成血栓，經(jīng)調(diào)整抗凝、抗血小板藥物治療方案后支架內(nèi)血栓自溶，預(yù)后良好。

1.3 典型病例 患者，男性，72歲，因反復(fù)活動(dòng)后胸悶6個(gè)月余，加重1個(gè)月，于2013年4月29日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0余年，診斷冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓病(2級(jí)、極高危)。入院后給予阿司匹林100 mg、1/d，氯吡格雷75 mg、1/d，阿托伐他汀20 mg、每晚1次，貝那普利10 mg、1/d，美托洛爾12.5 mg、2/d；手術(shù)當(dāng)日予以氯吡格雷300 mg頓服。冠狀動(dòng)脈造影(2013-05-03，圖1A)：左主干末端狹窄90%以上，前降支自近段至中遠(yuǎn)段彌漫性病變、最重處狹窄約85%，心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級(jí)3級(jí)；左回旋支近中段85%狹窄，TIMI 3級(jí)；右冠狀動(dòng)脈全程彌漫性病變，最重處狹窄50%，TIMI 3級(jí)。實(shí)施PCI過(guò)程：采用T支架術(shù)式，用Maverick 2.5 mm×20 mm球囊以810.6 kPa×5 s對(duì)左主干末端、前降支、回旋支進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，先于左主干-前降支預(yù)置Maverick 2.5 mm×20 mm球囊保護(hù)，于回旋支開(kāi)口處植入Partner 3.5 mm×36 mm支架，1 418.55 kPa×5 s釋放；左前降支中遠(yuǎn)段植入Partner 2.75 mm× 36 mm、3.0 mm×28 mm 2枚支架，均以1 418.55 kPa× 5 s釋放；左主干-前降支植入Partner 3.5 mm×36 mm支架，以1 621.2 kPa×5 s釋放；交換導(dǎo)絲后分別擴(kuò)張前降支及回旋支支架，然后完成對(duì)吻擴(kuò)張(圖1B)。術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg、1/d，予低分子肝素鈉5 000 U、皮下注射、1/12 h。術(shù)后30 min患者出現(xiàn)劇烈胸痛，心電圖示avR、V1導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高及Ⅰ、Ⅱ、avL、avF、V3-6 ST段明顯壓低，考慮左主干支架內(nèi)血栓形成；急診予以復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影提示左主干末端有可疑支架內(nèi)血栓形成(圖1C)，考慮支架貼壁不良；經(jīng)指引導(dǎo)管注入替羅非班10 mL，再次用NC sprinter 4.0球囊以2 026.5 kPa×5 s對(duì)左主干末端進(jìn)行擴(kuò)張，并再次行對(duì)吻擴(kuò)張，患者胸痛緩解(圖1D)。約4 h后患者再發(fā)胸痛，心電圖再次提示左主干病變，考慮患者支架內(nèi)血栓形成不是單純的支架貼壁不良，可能與抗血小板藥物抵抗有關(guān)；予靜脈推注肝素2 000 U，后以1 000 U/h維持48 h，約30 min患者胸痛緩解；氯吡格雷增量至150 mg、1/d、持續(xù)1個(gè)月，1個(gè)月后減少至75 mg、1/d；隨訪29個(gè)月患者未再發(fā)生血栓事件。

圖1 患者不同時(shí)期冠狀動(dòng)脈造影

2 討論

支架血栓形成的危險(xiǎn)因素可從患者臨床特點(diǎn)、病變特點(diǎn)、介入操作因素、支架本身及聚合物涂層的影響多方面進(jìn)行分析[5]。①患者及病變因素：患者因素包括合并糖尿病、合并腎衰竭、合并心功能不全、過(guò)早停用“雙重”抗血小板治療、基因多態(tài)性導(dǎo)致的阿司匹林和氯吡格雷無(wú)反應(yīng)者、患有惡性腫瘤。②操作因素：支架貼壁不良、支架長(zhǎng)度、殘余狹窄、植入多個(gè)支架、正性重構(gòu)、夾層都是增加支架血栓形成的危險(xiǎn)因素[6]。研究顯示，裸金屬支架植入后遲發(fā)性支架貼壁不良的發(fā)生率為4%～5%，DES遲發(fā)性支架貼壁不良的發(fā)生率可達(dá)12%[7]。③支架因素：植入DES后，支架上的藥物可以誘導(dǎo)冠狀動(dòng)脈血管的延期愈合，阻止平滑肌細(xì)胞的生長(zhǎng)，同時(shí)阻止了內(nèi)皮化。延遲愈合不僅延緩了血管反應(yīng)過(guò)程導(dǎo)致的再狹窄，也有助于血栓的形成；內(nèi)皮化延遲使DES對(duì)抗血小板藥物的依賴性更強(qiáng)。

典型病例為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)及PCI雙適應(yīng)證，患者家屬考慮患者年齡大選擇接受PCI。PCI術(shù)后住院期間共發(fā)生2次支架內(nèi)急性血栓形成；PCI術(shù)后30 min血栓形成，考慮支架貼壁不良，再次行球囊擴(kuò)張及對(duì)吻擴(kuò)張；4 h后又出現(xiàn)支架內(nèi)血栓，因再發(fā)血栓恰好與肝素作用時(shí)間接近，考慮反復(fù)血栓形成為阿司匹林和氯吡格雷雙抵抗導(dǎo)致，而非單純支架貼壁不良，最終經(jīng)調(diào)整抗凝、抗血小板藥物治療方案(采用增加氯吡格雷劑量)，患者癥狀緩解，安全出院；隨訪29個(gè)月患者未再發(fā)生血栓事件。

結(jié)合典型病例，明確診斷為PCI術(shù)后左主干支架內(nèi)急性血栓形成，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：①左主干并多支病變者，計(jì)劃支架數(shù)目多，血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大者盡可能選擇外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。此外，為縮短外科手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷，可考慮冠狀動(dòng)脈搭橋和PCI雜交手術(shù)。②如有條件應(yīng)進(jìn)行CYP2C19基因、血小板功能檢測(cè)，以便指導(dǎo)更加個(gè)體化的抗栓治療方案，可采用更加強(qiáng)化的抗栓方案，如采用新型P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛(與氯吡格雷相比，起效更快，且可作為氯吡格雷失效或低效時(shí)首選替換藥物)[8]，或在氯吡格雷和阿司匹林基礎(chǔ)上加用西洛他唑的三聯(lián)抗血小板藥物治療。③支架置入技術(shù)同樣非常重要，支架貼壁要盡可能好(高壓力釋放支架)，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行后擴(kuò)張保證支架充分貼壁，并且要盡量減少支架兩端的損傷。對(duì)于支架血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如冠狀動(dòng)脈分叉病變與左主干病變、合并糖尿病與腎功能不全、左室射血分?jǐn)?shù)降低的患者，可使用血管內(nèi)超聲指導(dǎo)確保支架完全貼壁。

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Cause and prevention of stent thrombosis

LENG Lihua，HUANG Wensheng，PEI Yibin，HE Xiaowu
(Department of Cardiology，Navy Anqing Hospital，Anqing Anhui 246003，China)

Objective Investigate the causes and prevention of stent thrombosis after percutaneous coronary intervention(PCI).Methods Retrospective analysis was made on the cases of stent thrombosis.Results In the last 5 years，there were 4 cases of stent thrombosis in 497 PCI cases.Among them，one case of stent thrombosis happened within 30 min after PCI.After second PCI and anticoagulant and antiplatelet therapy，the patient safely discharged.Conclusion Stent thrombosis is a serious postoperative complication of PCI in patients with coronary heart disease.Considering patient’s specific conditions，personalized treatment can prevent stent thrombosis.

Stent thrombosis；Antiplatelet drug resistance

R543.3+1

B

2095-3097(2015)06-0335-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.06.005

2015-11-08 本文編輯：徐海琴)

246003安徽安慶，海軍安慶醫(yī)院心內(nèi)科(冷利華，黃文勝，裴宜斌，何小伍)